Rev Méd Chile 2007; 135: 829-838

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Angiografía coronaria: indicación, resultados y complicaciones en 5.000 pacientes consecutivos

Coronary angiography: indications, results and complications in 5.000 consecutive patients

Héctor Ugalde, Alfredo Ramírez, Gastón Dussaillant, Francisco Ayala, Sebastián García, Ana María Silva^a, Eric Farias^a.

Servicio de Hemodinamia, Centro Cardiovascular, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
^aTecnólogo médico

Dirección para correspondencia

Background: There are guidelines about equipment, premises, personnel, indications and complications rates for coronary angiography, that every center performing this procedure should adhere. Aim: To report the experience with 5.000 coronary angiographies and to assess the compliance of the center with the current guidelines. Material and methods: Prospective registry of 5.000 patients aged 60±11 years (3.475 males) subjected to coronary angiography since 1992, assessing all aspects of the procedure with special emphasis on complications. Results: The indications for 80% of procedures was suspected coronary atherosclerosis. The main risk factors were hypertension and smoking. Coronary atherosclerosis was demonstrated in 62%, mainly one vessel disease. These were two deaths due to the procedure (0.04%), three patients (0.06%) had an acute myocardial infarction or a stroke. These figures are lower than referential values. Conclusions: In this center, coronary angiography is a safe procedure, with complications rates that are even lower than referential values.

(Key words: Coronary angiography; Coronary arterosclerosis; Practice guidelines)

La angiografía coronaria (AC) la introdujo Mason Sones en 1959, en Estados Unidos de Norteamérica¹. Desde entonces se ha mostrado como el método de elección para el estudio anatómico de las arterias coronarias, siendo actualmente el único procedimiento disponible para definir con detalle toda la anatomía vascular coronaria endo-luminal y método de referencia contra el cual otros tests se deben comparar. En Chile, la primera AC se efectúo en 1969², en el Hospital de la Universidad Católica, nosotros disponemos de ella desde 1986, efectuándose desde entonces más de 10.000.

En 1987 se publicaron las primeras guías para AC³, actualizadas en 1991⁴ y 1999 , cumpliendo el objetivo de normar los usos de la AC, tanto en la necesidad de equipamiento, estructura de la planta física, personal, indicaciones, resultados y márgenes aceptados de complicaciones.

En nuestro país existen publicaciones relacionadas al tema, usualmente referidas a patología asociada y sus resultados, no analizándose el procedimiento, en sí mismo, por lo cual no está claro si estas normas se cumplen. Esto motivó este estudio, cuyo objetivo es describir la experiencia del Centro Cardiovascular del Hospital de la Universidad de Chile en AC, en relación a indicaciones, resultados y, especialmente, complicaciones y comparar estos resultados con las normas sugeridas, así como con publicaciones de otras series.

MATERIAL Y MÉTODO

Prospectivamente, ingresó al estudio todo paciente en que se intenta efectuar AC en el Laboratorio de Hemodinamia del Centro desde enero de 1992, hasta completar 5.000 casos. Se utilizó para el procedimiento un equipo para angiografía coronaria, Siemens Angioscop D. El equipo profesional lo constituye un cardiólogo entrenado en hemodi-nania, un ayudante y personal de apoyo (enfermero, auxiliar de enfermería y tecnólogo médico). El desarrollo del procedimiento fue a criterio del operador, registrándose el resultado en película de 35 mm, de la cual se obtiene el informe definitivo. El paciente fue seguido en su hospitalización hasta el alta. Para el registro de los datos, se revisaron fichas clínicas e informes de AC, detallándose los datos generales, indicación del estudio, factores de riesgo, patología asociada, características del procedimiento, resultados y complicaciones hospitalarias. La información obtenida se comparó con series extranjeras y las normas.

Para entender la terminología empleada son importantes algunas definiciones:

Figura 1. Arteria coronaria izquierda. Anatomía normal. ADA: Arteria descendente anterior; RD: Rama diagonal; RS: Ramas septales; ACX: Arteria circunfleja; RM: Ramas marginales o laterales.

Figura 2. Arteria coronaria derecha. Anatomía normal. ACD: Arteria coronaria derecha; RM: Ramas marginales; DP: Descendente posterior; RV: Retro o posteroventricular.

RESULTADOS

El registro terminó el 23-01-2001. Los pacientes provinieron de ingresos directos por sospecha de patología coronaria o por circunstancias en su hospitalización que determinaron necesidad de realizar AC, otros por referencias de distintos centros, tanto públicos como privados, de Santiago y otras ciudades del país, por lo cual creemos reflejan la globalidad del país.

Sus características se muestran en Tabla 1. Edad media 60 años, predominó el sexo masculino y los principales factores de riesgo coronario fueron hipertensión arterial y tabaquismo. Motivo de estudio principal fue angina estable, seguido por infarto agudo al miocardio (IAM). Diez por ciento había sido sometido a revascularización coronaria y 8% tenía un infarto antiguo al miocardio. En relación a comorbilidad, la mayor parte no presentaba otras patologías.

Las características del procedimiento están en Tabla 2, la AC en la mayoría de los casos fue complementada de ventriculografía izquierda. Otros procedimientos (estudio de puentes extraanatómicos, sondeo derecho, otros) tuvieron incidencia menor. En 13 pacientes no se logró efectuar el procedimiento al primer intento (0,26%), principalmente por acceso vascular. De éstos, en 11 se realizó posteriormente y en 2 se decidió no insistir, ambos por enfermedad vascular arterial severa difusa. En otros 19 (0,38%), el estudio inicial fue incompleto, especialmente por dificultad de cateterización de algún puente extraanatómico (bypass), en todos el procedimiento se completó en segunda ocasión, lo que dejó 4.968 AC con estudio completo, las cuales constituyen nuestro grupo para análisis de los resultados angiográficos y los 5.000 que ingresaron al pabellón, el universo en el cual analizamos las complicaciones.

Los resultados se encuentran en la Tabla 3. La distribución y características anatómicas de las arterias coronarias fue normal en 95%. Las anomalías más frecuentes fueron presencia de puente muscular significativo (trayecto coronario intramuscular con constricción sistólica del lumen superior a 50%) y origen anómalo de alguna coronaria. La ACD fue dominante en 90%.

En relación a enfermedad ateroesclerótica, 62% tenía lesión significativa en al menos un vaso, siendo la ADA la arteria más afectada y 3,6% lesión severa en TCI (Figura 3). Veinticinco por ciento tenía coronarias sin lesiones. En pacientes con cirugía coronaria previa, dos tercios tenían enfermedad significativa de al menos uno de los by-pass (Figura 4).

Figura 3. Lesión crítica tronco coronaría izquierda. TCI: Tronco coronaría izquierda; ADA: Artería descendente anterior; ACX: Artería circunfleja.

Figura 4. Lesión severa de puente aorto-coronario a arteria circunfleja. PAC: Puente o bypass aortocoronario; CX: Arteria circunfleja.

En Tabla 4, se muestran las complicaciones, comparándose con lo publicado en otros estudios y las normas '''. El nivel de complicaciones severas (muerte, infarto al miocardio, accidente vascular) fue similar o menor al reportado. Dos pacientes fallecieron en relación a AC (0,04%), uno con enfermedad severa difusa de tres vasos, en pabellón, por fibrilación ventricular refractaria, y otro con enfermedad crítica de TCI y severa de tres vasos, quien presentó oclusión del TCI, se recanalizó con angioplastia y fue trasladado a pabellón de cirugía, donde falleció. Destaca la muy baja incidencia de IAM y accidente vascular encefálico (AVE). Quienes desarrollaron estas complicaciones tenían enfermedad severa de tres vasos, mayores de 60 años, la mitad con IAM reciente. La incidencia de arritmias graves o reacciones adversas serias inducidas por el contraste fueron muy bajas. En la última línea se presentan complicaciones consideradas como menores, las cuales ocurren hasta 5%, destacando la ocurrencia de angor prolongado que requirió el uso de nitroglicerina endovenosa (1,7%), hematoma en sitio de punción, que no requirió intervención (1,2%), e hipertensión arterial severa (0,5%). Existe una miscelánea de complicaciones menores en 1,7% restante, reacciones alérgicas leves, reacción a pirógenos, arritmias supraventriculares, náuseas, vómitos, reacciones vagales, hipotensión arterial leve, espasmos coronarios o bronquiales, disnea, desorientación transitoria, bradicardias leves, etc. Es importante considerar que estas complicaciones no son habitualmente reportadas, deben conocerse y requieren un equipo apto para solucionarlas.

DISCUSIÓN

La AC es el estándar en el diagnóstico anatómico de las arterias coronarias, en relación a la presencia de complicaciones y costo relacionado, es que se han intentado desarrollar métodos alternativos, como resonancia nuclear magnética del corazón y sus vasos^14,1 , y tomografía axial computarizada gavillada de múltiples cortes^16,17 procedimientos con algunas ventajas, básicamente por tratarse de métodos no cruentos, pero que aún no han logrado una adecuada definición de los detalles anatómicos en ciertos segmentos de la anatomía coronaria, particularmente en territorio de ACX o segmentos distales de ACD y ADA, por lo cual debemos aceptar que la AC continúa siendo el único método validado disponible para estructurar planteamientos diagnósticos y terapéuticos completos. No podemos desconocer que la tendencia orienta a que en un futuro dispongamos de metodologías alternativas a la AC convencional^18,19.

En este estudio queremos destacar dos aspectos, el primero es mostrar una casuística de AC de mundo real, sin exclusiones, con el propósito de reflejar lo que ocurre en el universo de pacientes sometidos a esta intervención, desde su indicación hasta todas sus complicaciones, y de esta forma reflejar lo que podemos esperar de este procedimiento en nuestra realidad. En este estudio con un número amplio de pacientes el punto esencial es el procedimiento en sí mismo con todas sus consecuencias, a diferencia de otros trabajos que están orientados más en la patología^20,22 sin explicitar detalles del procedimiento o bien son casuísticas pequeñas con experiencias iniciales². El segundo aspecto, es comparar nuestros resultados con lo que las normas internacionales han sugerido para el procedimiento y con las experiencias de otros.

En cuanto a resultados, primero es la indicación de AC, la principal fue el estudio de enfermedad coronaria, sea angor estable, inestable o IAM, patologías que son origen de la mayor parte de los estudios en la experiencia internacional^5-7. Las restantes fueron solicitadas para evaluar enfermedad coronaria en otras patologías, como enfermedad valvular, miocardiopatías, arritmias, enfermedad vascular periférica y otras en que la presencia de enfermedad coronaria puede incidir en el tratamiento definitivo.

De los 5.000 pacientes que ingresaron al pabellón, 30 debieron repetirse, 19 para completar un estudio insuficiente, 11 para ejecutarlo en su totalidad por imposibilidad inicial y en 2 se decidió no intentarlo nuevamente. Estos 32 procedimientos parcial o totalmente frustros representan 0,64%, menor a otro estudio reciente²³ y dentro de límites aceptados por las normas donde este parámetro puede alcanzar hasta 1% .

La angiografía fue efectuada principalmente por acceso inguinal derecho a través de arteria femoral, en ocasiones, principalmente por enfermedad vascular periférica grave, se realizó por vía braquial. No se efectuaron estudios por vía radial, técnica de amplio uso actual, vía que presenta un número mayor de complicaciones locales, requiere mayor tiempo de procedimiento, eventualmente mayor uso de medio de contraste y una mayor irradiación. Tiene la ventaja de lograr deambulación y alta precoz, con los consiguientes beneficios en costo del procedimiento^24,25. Nuestro registro considera pacientes hasta principios de 2001, época en la cual aún no se expandía su uso.

En relación con el médico operador, cada uno de ellos realiza anualmente un número de procedimientos que aseguran, según las normas, la mantención de un dominio técnico suficiente para mantener destreza. Se conoce que mantener un nivel de trabajo con mínimos establecidos (150 procedimientos anuales) es de importancia primordial para asegurar un nivel óptimo de resultados⁵-²⁶.

En nuestro laboratorio existe la norma de utilizar medios de contraste de baja osmolaridad, principalmente no iónicos, puesto que está claramente demostrado que estos medios de contraste presentan menor número de complicaciones y son mejor tolerados por el paciente en comparación a los medios de contraste con alta osmolaridad^5,7,27.

Al analizar los resultados de la AC, lo primero que observamos fue que la distribución anatómica de las arterias coronarias en nuestra población es normal en la mayoría de los pacientes, y sólo en 5% se encontraron variantes anatómicas, principalmente la presencia de puentes musculares y anomalías en el nacimiento de las arterias, en una distribución semejante a lo descrito^28,29, destaca 90% de dominancia derecha, algo mayor a lo descrito en el exterior. En relación a la extensión de la enfermedad, encontramos que 62,1% tiene enfermedad significativa en al menos una arteria, principalmente la ADA y 3,6% obstrucción severa del TCI, algo menor a otras casuísticas donde fluctúa entre 5%-6%²³. Entre los pacientes con lesiones es más frecuente el compromiso de una arteria, a diferencia de otros estudios, en que predomina la lesión de tres vasos^23,30. El 24,8% no tenía lesiones obstructivas, cifra algo superior a 20% recomendado por las normas⁴. Para entender estas cifras, debemos considerar que del total, 7,5% son portadores de patología valvular con probabilidad baja de enfermedad coronaria^31,32. Se agregan pacientes con miocardiopatías y problemas arrítmicos primarios, lo cual aumenta el porcentaje de pacientes sin enfermedad. En series de otro grupo nacional² y otro centro latinoamericano¹³ se encuentran cifras semejantes.

El último punto es el relacionado con las complicaciones, central para nuestros propósitos. Se conoce que los factores relacionados con complicaciones mayores son la edad (mayores de 60 años), enfermedad coronaria grave (estenosis de TCI o tres vasos principales), disfunción ventricular izquierda, enfermedad valvular crítica y patología sistémica no cardiovascular severa asociada como factores del enfermo, así como estado hemodinámico al momento del estudio^5-7 y por parte del operador, la experiencia en el procedimiento^5,26,30. En nuestra casuística, encontramos que la incidencia de complicaciones severas (muerte o daño persistente, IAM-AVE), están por debajo o similar a los márgenes aceptados por las normas y otros estudios^{5,6,9,11,12,26,30}. Al revisar, dirigidamente, los pacientes con complicaciones mayores, éstas ocurren en mayores de 60 años y enfermedad coronaria severa, ambos factores asociados a mayor riesgo. En las demás complicaciones, nuestros resultados muestran igualmente un bajo índice, comparables o mejores que lo publicado. Nos parece de interés enfatizar las llamadas complicaciones menores, que no inciden en el aspecto vital del paciente, pero que significan un detrimento en su sensación de bienestar, por lo cual, un esfuerzo en mejorarlas puede implicar un incremento en el umbral de tolerancia en este tipo de procedimientos.

Creemos que estos resultados reflejan la experiencia y el estándar de trabajo alcanzado en el grupo y nos da la tranquilidad para afirmar que en nuestro centro, la AC es un procedimiento de bajo riesgo y que, por ahora, sigue siendo la elección en el diagnóstico anatómico de la cardiopatía coronaria.

En conclusión, este trabajo refleja nuestro mundo de acción real, incorporando a un gran número de pacientes sometidos a angiografía coronaria, evidenciándose que en este procedimiento nuestros resultados y complicaciones están en niveles similares o, incluso, mejores que las normas internacionales y que la angiografía coronaria se ha transformado en un procedimiento de bajo riesgo de complicaciones, aportando información anatómica que por ahora no es lograda por ninguna otra metodología diagnóstica. Esperamos que la presentación de estos resultados pueda motivar a otros grupos a revisar su experiencia, permitiéndonos comparar sus resultados con los aquí presentados, para así establecer estándares de trabajo susceptibles de ser transformados en norma referencial nacional derivada de datos autóctonos, evitando los sesgos de casuísticas extranjeras con realidades étnicas diferentes.

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Recibido el 16 dejunio, 2006. Aceptado el 12 de enero, 2007.

Correspondencia a: Dr. Héctor Ugalde Prieto. Santos Dumontt 999, Centro Cardiovascular. Fax: 7320683. E mail: hugalde@redclinicauchile.cl