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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.135 no.3 Santiago Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007000300012 

Rev Méd Chile 2007; 135: 365-369

CASOS CLÍNICOS

 

Angioplastía renal con stent utilizandode contraste. Caso clínico CO2 como medio de contraste. Caso Clínico

Renal angioplasty with stent using CO2 as contrast medium. Report of one case

 

Luis Pérez P1, Eduardo Lecannelier F1, Alicia Fernández M2, Jessica Parra1, Grinda Aburto1a, Isabel Robles1b.

1Laboratorio de Hemodinamia y 2Sección de Nefrología Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción.
aEnfermera universitaria
bTecnólogo médico

Dirección para correspondencia

 


Revascularization procedures for atherosclerotic renovascular hypertension are aimed to improve or cure hypertension and to reduce the progression to ischemic nephropathy and renal failure. Renal angioplasty is the preferred method, but a common complication is contrast-induced nephropathy. To avoid or lessen this complication, CO2 can be used as a contrast medium. We report a 68 year-old woman with renovascular hypertension and mild deterioration of renal function in whom we implanted an stent using digital substraction angiography and CO2 as contrast medium, which was injected manually. We obtained satisfactory images and we ended the procedure without complications. Blood pressure fell and creatinine levels did not change .

(Key words: Angioplasty, balloon; Catheterization, peripheral; Hypertension, renal)

 


La hipertensión renovascular es una de las causas potencialmente corregibles de hipertensión arterial (HTA) secundaria y puede ser consecuencia de un compromiso ateromatoso (90%) o bien por displasia fibromuscular de las arterias renales (10%). Los procedimientos de revascularización tienen como objetivo controlar la hipertensión y detener la progresión del daño renal.

La angioplastia renal ha demostrado tener resultados comparables a la cirugía, pero con menos morbilidad1. Si embargo, requiere el uso de medios de contraste yodados, lo que conlleva un riesgo no despreciable de insuficiencia renal aguda secundaria al medio de contraste, especialmente en pacientes con una menor reserva funcional renal2,3.

La angiografía con sustracción digital utilizando CO2 como medio de contraste es una excelente alternativa diagnóstica, evitando el uso de medio de contrastes nefrotóxicos4,5.

Nuestro objetivo es presentar el caso clínico en el cual una paciente con hipertensión arterial renovascular severa y monorrena funcional fue sometida a un angioplastia renal utilizando CO2 como medio de contraste.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 68 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial de 5 años de evolución y de enfermedad coronaria demostrada angiográficamente. Clínicamente, la paciente se encontraba asintomática y en capacidad funcional I. Sin embargo, siempre presentó cifras tensionales muy elevadas, con promedio de 190/95 mmHg a pesar de múltiples esquemas farmacológicos. Además es alérgica a la hidroclorotiazida y presentó elevación de la creatinina en relación al enalapril. Estando en tratamiento con nifedipino retard 20 mg x 2; atenolol 50 mg/día; minoxidil 5 mg/día; isosorbide mononitrato 10 mg x 2; atorvastatina 10 mg/día; furosemida 20 mg/día, sus presiones arteriales en reposo eran 190/60 mmHg, como promedio.

Debido a la refractariedad y severidad de la cifras tensionales, se realizó estudio destinado a buscar causa corregible y la angiorresonancia renal que demostró una atrofia del riñón derecho y una estenosis significativa (>50%), a 1 cm del ostium, en la arteria renal izquierda, la que posteriormente se confirmó con una angiografía renal selectiva.

En vista de ser una paciente funcionalmente monorrena, con HTA severa y refractaria y una estenosis focal significativa en la arteria renal izquierda, se planteó realizar una angioplastia con stent con la finalidad primaria de modificar la progresión del daño renal y, en segundo lugar, lograr una disminución en las cifras tensionales.

Debido que la paciente tenía una creatinina basal de 1,6 mg/dL, se planificó utilizar CO2 como medio de contraste y así disminuir la exposición a medio de contraste yodados y el riesgo de insuficiencia renal aguda.

Procedimiento. A través de un acceso arterial femoral derecho, se avanzó un catéter guía Cordis 6F, y se canuló en forma selectiva el ostium de la arteria renal izquierda. Este proceso fue guiado por inyecciones manuales de CO2, el cual fue obtenido directamente desde un balón reservorio. Utilizando angiografía con sustracción digital se inyectó 20 ml de CO2 y se obtuvo una imagen basal (Figura 1); luego, sobre una guía de angioplastia de 0,014'', se avanzó un Stent Genesis® (Cordis) de 5,0 x 18 mm, que se implantó a 12 atmósferas durante 30 s. En el control angiográfico se observó un stent bien implantado y sin estenosis residual. El volumen total de CO2 utilizado fue 160 ml.


Figura 1. Angiografía renal selectiva con CO2. Se observa una estenosis focal y significativa en el segmento proximal de la arteria renal izquierda.

En vista que era nuestra primera angioplastia con CO2, realizamos una aortografía con 24 ml de medio de contraste convencional yodado isosmolar para corroborar el buen resultado (Figura 2).

Figura 2. Angiografía de control con medio de contraste convencional. Se observa un stent en el segmento proximal de la arteria renal izquierda, sin estenosis residual.
La paciente fue dada de alta a las 48 horas sin complicaciones y su creatinina de control fue 1,55 mg/dL.

A un mes del procedimiento la paciente continuaba asintomática, con presión arterial (PA) 150/90 mmHg, manteniendo sus fármacos habituales, con excepción del minoxidil, el cual fue suspendido una semana posprocedimiento.

DISCUSIÓN

La enfermedad renovascular es una de las causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria, y la aterosclerosis la causa más frecuente de estenosis de las arterias renales (90%), habitualmente como una extensión de la enfermedad aterosclerótica de la aorta. Se ha observado progresión en la estenosis en 51% de los pacientes a 5 años desde el diagnóstico, 3% a 16% llega a la oclusión total y que 21% de los pacientes con estenosis superior a 60% desarrolla atrofia renal completa, proceso directamente relacionado con la severidad de la estenosis6,7. Sin embargo, no existe claridad si la progresión vascular se traduce en una progresión clínica.

Los objetivos de corregir la estenosis de las arterias renales son mejorar los niveles de presión arterial y preservar la función renal. En relación a hipertensión renovascular de origen aterosclerótico, la angioplastia renal reduce en forma significativa las cifras de presión arterial en comparación al tratamiento médico y a la cirugía, pero la curación completa de ella es excepcional, sin embargo, los pacientes disminuyen el número de medicamentos necesarios para su control8-11. En el caso presentado, el control de la hipertensión era un objetivo secundario, sin embargo se observó una importante y precoz caída de la PA y en el número de fármacos, efectos sostenidos a 1 mes del procedimiento.

En el caso de la nefropatía isquémica y el riesgo de insuficiencia renal, no existe consenso acerca de qué pacientes deben ser revascularizados. Algunos la indican sólo en pacientes con compromiso de la masa renal total como son las estenosis bilaterales o los monorrenos anatómicos o funcionales y en aquellos con creatinina elevada, tal como fue el caso de nuestra paciente, que es funcionalmente monorrena y con el antecedente de deterioro de la función renal en relación al uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, motivos que justificaron la revascularización.

Por otra parte, se ha observado que luego de una revascularización, la función renal mejora sólo en 40%-50% de los pacientes y se deteriora en 14%-30%12,13, esto último como consecuencia de depleción de volumen, embolización renal o de la nefropatía inducida por medio de contraste.

Considerando que los resultados clínicos de la angioplastia son similares a la cirugía, la revascularización percutánea se ha trasformado en el método de elección, sin embargo, debido a la angiografía convencional utiliza medios de contraste yodados, siempre existe el riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por medio de contraste2, cuya incidencia fluctúa entre 3% y 26%, dependiendo de los niveles basales de creatinina, de la presencia de factores de riesgo clínicos y de la cantidad y tipo de medio de contraste3.

Se ha demostrado que la hidratación con suero fisiológico, limitar el volumen de medio de contraste, utilizar medios de contraste isosmolares y, probablemente, el uso de N-acetilcisteína disminuirían la incidencia de esta complicación14.

Con el mismo objetivo, en distintos escenarios se ha utilizado CO2 intravascular como contraste único o asociado a medios de contrastes convencionales yodados permitiendo reducir las dosis de estos últimos. Por primera vez, en 1950, se administró CO2 intravenoso para detectar la presencia de derrame pericárdico y, en 1970, Hawkins lo utilizó en circulación arterial perférica15,4.

La angiografía con sustracción digital y CO2 ha demostrado ser útil y segura en la evaluación de las arterias renales, en la evaluación de la disfunción del injerto renal, en el seguimiento post by pass de arteria renal y en el implante de endoprótesis aórtica sin el riesgo de toxicidad por medio de contraste, aunque con la limitante de una menor calidad de imagen16-18. Liss y cols, en 123 pacientes con sospecha de estenosis de arteria renal y que fueron estudiados con angiografía invasiva, demostraron una menor incidencia de insuficiencia renal en el grupo que utilizó CO219.

Además de efectivo, es un método seguro y sin riesgo de embolia gaseosa. El CO2 es 20 veces más difusible que el O2 en sangre, por lo que rápidamente se combina con los buffers sanguíneos, facilitando su transporte al pulmón donde es eliminado. Sin embargo, no debe usarse en estudios cerebrales o en la aorta supradiafragmática debido al riesgo de neurotoxicidad, lo que se ha demostrado en ratas que recibieron inyección de CO2 en las carótidas20.

En nuestra experiencia con el caso presentado, pudimos implantar un stent guiados por inyecciones manuales de CO2, logrando imágenes notoriamente de menor calidad que con los medios convencionales, pero satisfactorias para dirigir la colocación de la guía y luego implantar el stent sin riesgos adicionales. Aunque pudimos haber terminado el procedimiento sin necesidad de otro medio de contraste, al finalizar realizamos una aortografía con contraste convencional para certificar el buen resultado final.

En resumen, fue posible realizar una angioplastia renal con stent libre de complicaciones utilizando CO2 como medio de contraste, en una paciente con deterioro de su función renal basal y funcionalmente monorrena.

 

REFERENCIAS

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Correspondencia a: Dr. Luis Pérez Pino, Laboratorio de Hemodinamia, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. San Martín 1436, Concepción, Chile. Fono-Fax:+56-41-217073. E mail: lperezp@vtr.net

Recibido el 16 de mayo, 2006. Aceptado el 4 de julio, 2006.

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