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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.3 Santiago mar. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000300010 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 331-337

SALUD PÚBLICA

Resultados generales del Proyecto INTRA-OMS en Chile

Results of the INTRA-WHO survey in Chile

 

Pedro Paulo Marín L1, Alicia Villalobos C2, Marcela Carrasco G1, Alex Kalache3.

1Centro de Geriatría y Gerontología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y 2Programa del Adulto Mayor, Ministerio de Salud de Chile. 3Programa de Salud y Envejecimiento-OMS. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: The aging speed in developing countries has been faster than predicted. Thus, health care systems must adapt to face this new scenario efficiently. The WHO designed the INTRA study to assess health promotion and protection actions in primary care, for people over 50 years of age. Material and methods: Questionnaries designed by WHO were applied to 1,167 subjects (aged 50-94 years, 68% female) and 117 health care professionals attending and working respectively, at 33 health care centers of the Viña-Quillota Health Service. Results: Twenty percent of subjects were illiterate and 25% had less than 6 years of instruction. Forty three percent could reache the health centre by public transportation and 92% did not need to be accompanied, 39% spended more than one hour to be attended and 71% considered that the service in the centre was good. Sixty seven percent attended regular appointments, 63% did not perform any physical activity and only half of them were advised to start such activity. Weight loss was recommended to 55% but only one third has achieved such goal. Only one third of patients admitted being interrogated about their drinking habits. Among subjects in whom blood pressure was measured, one fourth had abnormal values. Conclusions: Primary health care in Chile, although having health care programs for the elderly, is loosing opportunities to improve health status and quality of life of this age group (Rev Méd Chile 2005; 133: 331-7).

(Key Words: Aged; Health services for the aged; Primary health care)


La velocidad del envejecimiento de la población de los países en vías de desarrollo no tiene precedentes, ya que ha ocurrido en pocas décadas. Este rápido proceso es resultado del importante incremento en la expectativa de vida al nacer (LEB), reflejando una rápida declinación en las tasas de mortalidad, seguido por altas tasas de declinación en la fertilidad (TFR). Así es como, en Latinoamérica, la LEB se ha incrementado en cerca de 30 años desde fines de 1940 y la TFR ha caído desde casi 7% en 1970 a 2,5% actualmente. Se proyecta que se alcanzará bajo el nivel de reemplazo -2,1%- dentro de los próximos años, como ya es el caso en diez países en la región1-4.

Los sistemas de salud, como en Chile, deben responder en forma urgente a estos cambios epidemiológicos donde estos nuevos clientes usarán más los servicios de salud5. Mientras el modelo adoptado por países desarrollados nos ofrece algunas lecciones, éstas son de una relevancia limitada, porque tuvieron un período de tiempo más largo para adaptarse al envejecimiento poblacional y experimentaron el proceso mientras ya eran ricos y los países en desarrollo están envejeciendo más rápido, pero siendo aún pobres1-6.

Aquí presentamos los resultados del estudio coordinado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), "Desarrollando una respuesta integral del Sistema de Salud para la población de rápido envejecimiento - INTRA" que está orientado a investigar, en países poco desarrollados del hemisferio sur, los problemas asociados a la fragmentación y baja preparación de los sistemas de atención primaria, para la promoción y protección de la salud de AM.

Material y método

La OMS seleccionó a Botswana, Corea, Chile, Jamaica, Líbano y Tailandia para realizar el estudio INTRA. En cada país, se conformó un equipo asesor y se nombró un coordinador. Los objetivos se describen en la Tabla 1 (acordándose postergar el objetivo 3), definiéndose como "personas mayores" aquellos de 50 años y más. El perfil del AM chileno (objetivo 1) ya fue publicado7.


Se diseñaron cuatro encuestas por el equipo internacional de investigadores, junto a expertos de la OMS: (Qa) personas mayores de 50 años, (Qb) portadores de hipertensión arterial, (Qc) profesionales que atienden pacientes y (Qd) para evaluar si la infraestructura del centro de salud es amigable. Las encuestas fueron traducidas al español; en julio de 2002 se capacitaron a los 17 encuestadores y se realizó el piloto.

Durante dos semanas de agosto se aplicaron las encuestas a personas mayores de 50 años que acudían a sus controles habituales en los consultorios seleccionados del Servicio de Salud Viña-Quillota, que tiene una población de 887.348 habitantes (rurales 37,3%), con 18 municipios y 60 centros de salud primaria (28 urbanos y 32 postas rurales). Los expertos estadísticos de la OMS escogieron 33 centros y señalaron la muestra a entrevistar de acuerdo a la información enviada sobre el número promedio de atenciones diarias.

Estadística. Se utilizó el programa SPSS, se realizó comparación de promedios con el test t de Student y se comparó porcentajes con el test de Chi cuadrado. Se consideró significativo un valor p <0,05.

Resultados

En los 33 centros de atención primaria se evaluaron a 1.168 personas, 785 pacientes hipertensos y 117 profesionales de la salud.

Respecto al Qa: 68,2% eran mujeres, con edad promedio de 66,1 años (rango 50-94); 19,6% se declaró analfabeto y 25,3% estudió menos de 6 años, sin diferencias por edad o género. El 56,5% era casado, 24,2% viudo, 10,8% soltero y 8,5% separado. Lo que fue diferente al analizar según el género fue que 71,1% de los hombres era casado y 11,1% viudo, versus 49,7% y 30,3% en las mujeres (p <0,0001). La principal fuente de ingreso económico fue la jubilación (34,7%), seguido por ayuda de la familia (29,4%), ingresos propios (25,3%) y subsidio del gobierno (8,1%). Entre los hombres lo más importante fue la jubilación (58,6%) y en las mujeres ayuda de la familia (38,6%).

La mayoría de AM acudían en transporte público (43,3%) o caminando (42,2%), la mitad demoraba alrededor de 20 min, 84,7% consideró que el tiempo de traslado no es demasiado (p NS por edad o género). El 92,1% no necesitaba a nadie que los acompañe y eran autovalentes (93,1% de los menores de 75 años y 87,9% de los de 75 años o más). El 41,8% esperó menos de 30 min para ser atendido y 39% más de una hora (40,4%) considera muy larga la espera (pNS por edad o sexo).

El 66,9% venía a control regular, el 22% porque se sintió enfermo y 6,8% a renovar la receta. El 3% acudía por primera vez, 41% mensualmente, 27% venía entre 3-5 veces al año y 19% más de 5 veces al año.

Con respecto al consultorio donde fueron atendidos: 71% consideró "recibir un buen servicio" y el resto que habían cosas que mejorar (20% atención más rápida, 11% más medicamentos, 10% mejor infraestructura), sin diferencias por edad o género. Más de 90% consideró que el tiempo brindado en su atención fue adecuado, la atención amistosa y que comprendieron las indicaciones recibidas, independiente del profesional que lo atendió.

El 82% declaró que le tomaron la presión arterial y al preguntarles si sabían cómo estaba, 63% dijo que la tenía normal, 27% alta y 11% no sabía.

Con respecto a las preguntas sobre hábitos:

Tabaquismo: 89% declaró no fumar (67% nunca fumó), 26,6% ex fumadores (43,6 de los hombres y 18,9% mujeres p <0,005). Cerca de la mitad de los fumadores comenzó entre los 15 y 20 años y casi un tercio fumó por al menos 40 años. El 20% dijo haber recibido consejos en el consultorio, durante el último año para dejar de fumar (39% se le recomendo dejar de fumar, 12% disminuir y al 45% se le explicaron los peligros de fumar).
Alimentación: 10% nunca ha recibido consejos sobre nutrición y 72,5% los había recibido habitualmente (50% sobre consumo de sal o grasas) y prácticamente todos refirieron haber comprendido el mensaje dietético.
Actividad física: un tercio de los encuestados declara que se les ha preguntado y aconsejado, durante el último año, por su actividad física; 63% respondió que no la realiza regularmente (sólo 3% practica ejercicios para AM) y a 63% se le recomendó realizar ejercicios simples como caminar o trotar.
Consumo de alcohol: 30,5% refirió que le han preguntado al respecto, más en hombres que a mujeres (41,1% vs 25,6% p <0,0001) y 18% refirió haber recibido consejos, especialmente los hombres (30,8% vs 11,5% p <0,0001). Los consejos fueron no beber (33%), beber sólo un poco (49,3%) y explicación de las enfermedades derivadas del consumo (17,7%).
Con respecto al peso: 72,6% ha recibido consejos (55% reducir su peso, 4% para aumentarlo y 40,5% controlar el peso), especialmente las mujeres y 99,4% refiere haber comprendido el mensaje.

En la Tabla 2 se presentan las frecuencias de enfermedades crónicas y 28% refirieron otras: osteoartrosis (50%), asma (18%), lumbago (9%), problemas digestivos (19%) y 3,7% presentaban antecedentes de accidente vascular encefálico (AVE). En los últimos tres años, a la mayoría se les había medido colesterol (74%) y glicemia (75%).


El 69,1% refirió que recibió instrucciones para mejorar su salud, pero un tercio creía ser incapaz de seguir las instrucciones, independiente de la edad o género.

Se realizó Qc en 115 profesionales: 27,8% médicos generales, 17,4% enfermeras, 7,8% nutricionistas, 5,2% asistentes sociales y 41,7% de otras profesiones. El 66,1% mujeres, edad promedio 38,3 años (21-64), siendo los más jóvenes médicos, edad promedio 33,8 años versus 39,5 años en otros profesionales (p <0,05) y siendo 87,5% menores de 40 años, versus 45% de enfermeras y 33% de nutricionistas. En relación con el tiempo que trabajan en ese consultorio, destaca que 6,3% de los médicos llevaba más de 10 años en comparación con 50% de enfermeras, 78% nutricionista y 67% de asistentes sociales.

La mayoría declaró, sin diferencias por profesión, que se comunican bien o muy bien con los AM y verificaron si el paciente entendió las indicaciones. Un cuarto refirió temor a envejecer y 8,7% que atender AM era menos agradable que atender a pacientes de otras edades.

En la Tabla 3 se describen las respuestas sobre el entrenamiento recibido. En cuanto a las enfermeras, niegan formación en diagnóstico y el entrenamiento en prevención en ninguna patología preguntada supera a 85%. Destaca que sobre el 60% de todos los profesionales cree que el consultorio no es tan efectivo en promover cambios de comportamiento. Uno de cada 7 médicos y una de cada 5 enfermeras cree que los AM no pueden cambiar sus estilos de vida y la principal explicación de por qué no siguen las instrucciones es la falta de educación.


Respecto a Qd se demostró que 80% de los consultorios tenía paraderos de buses a menos de 200 metros, en tres cuartos de ellos existía señalética adecuada para dirigirse a la sala de espera y los baños, en todos había asientos con respaldo. En casi todos existían actividades de promoción de salud, programas de visita domiciliaria y programas de entrenamiento para funcionarios, había normas de manejo de HTA para AM y estadísticas diferenciadas por edad.

En los consultorios no existía acceso al edificio acondicionado para personas con discapacidad, en 85% no existían barandas hacia las áreas de atención, sólo 15% de las escaleras tenían superficies antideslizantes y 6% tenían los baños con barras de apoyo.

Discusión

La información de países en desarrollo muestra alta presencia de factores de riesgo de enfermedades crónicas en AM, así como una alta presencia de hipertensión y diabetes, las que si no son manejadas apropiadamente pueden conducir a una mortalidad prematura o discapacidad severa1-6.

Sabemos que el mal manejo y pérdida de oportunidades para prevenir o tratar adecuadamente las enfermedades no transmisibles (NCD) relacionadas con la edad, conducen a aumentar su incidencia, prevalencia y complicaciones, por lo que consumen más recursos. Además, la prematura llegada de las enfermedades no transmisibles, agrava o precipita la pobreza, no sólo de los individuos afectados, sino también de toda la familia. Mejorar el sistema de salud en respuesta al rápido envejecimiento, es también necesario desde un punto vista socioeconómico. Al final resultarían en una mejor productividad (de toda la unidad familiar), como también en una mejor eficiencia en las intervenciones socio-sanitarias6,8-10.

El estudio INTRA realizado en Chile, demuestra que los usuarios de centros de salud primaria, de 50 años o más son preferentemente mujeres, casi la mitad con menos de 6 años de educación, que viven de la jubilación y ayuda de sus familias.

Más de la mitad acude al menos 5 veces al año, casi la mitad acude por controles y menos de un cuarto por enfermedades agudas.

En general, los usuarios evalúan bien la atención dada en el consultorio, independiente del profesional que los atendió, en relación a la duración de la atención, cordialidad y comprensión de las indicaciones. A pesar que 40% espera más de una hora para ser atendido. Uno de cada 5 usuarios, refiere que hay cosas que mejorar, especialmente en cuanto a disponibilidad de medicamentos, mejor infraestructura y atención más rápida.

La prevalencia de factores de riesgo y hábitos de vida poco saludables es alta y la respuesta del consultorio pobre. Sesenta y tres porciento no realiza actividad física y sólo a la mitad de ellos se les ha aconsejado realizarla. Once porciento es fumador activo, a 55% se le ha aconsejado bajar de peso y un tercio lo ha logrado. Sólo un tercio refiere que le han preguntado por su hábito alcohólico. Dos de cada tres pacientes es hipertenso, uno de cada cinco diabético y uno en seis sufre problemas cardiovasculares, más de la mitad de ellos con diagnóstico conocido desde hace más de 5 años. Una de cada cuatro personas a quien se le tomó la presión no la tenía controlada.

Llama la atención el contraste entre lo que declaran los profesionales y los pacientes en cuanto al tamizaje de factores de riesgo y los consejos de prevención y manejo, ya que sobre 60% y 90% de los profesionales declara preguntar y aconsejar siempre, en cambio los pacientes refieren porcentajes muy inferiores. Se puede especular que exista sesgo por el conocimiento de los profesionales de la realización de este estudio, tendiendo a dar respuestas que se ajusten a las normas de atención y, por otro lado, tal vez los pacientes no ponen atención en las indicaciones dadas o justifiquen su incumplimiento de ellas negándolas.

Dado que existen normas y ellas son, en general, conocidas por los profesionales, hay que plantear cuáles son los problemas que hacen que ellas no sean efectivas en mejorar los hábitos de vida y control de estas patologías. Por un lado, existe una barrera cultural importante, dada la baja escolaridad de los usuarios, y aunque declaran entender las indicaciones, más de un tercio dice que no se cree capaz de seguirlas. Este es un punto a investigar. ¿Cuáles son las barreras para lograrlo?, ¿económicas, falta de voluntad, falta de educación?, ahora sabemos lo que creen los profesionales, pero no las razones de los usuarios.

Los pacientes acuden frecuentemente al consultorio, sin embargo, puede ser que cada visita no sea aprovechada para fomentar la salud. En cuanto a las recomendaciones, hay que destacar que no basta dar las indicaciones sino que se debiera dar instrucciones lo más concretas posibles8,9 y si se indica dejar de fumar, ofrecer un programa para lograrlo, o si se indica ejercicios, incluirlo en grupo para AM por kinesiólogos capacitados. Si se indica dejar el alcohol, ofrecer un programa concreto de apoyo, etc. De todo esto, probablemente lo único que funciona es la derivación a nutricionista, pero ahí hay que cuidar que económicamente las indicaciones sean practicables.

Otro punto importante es la alta frecuencia de cambio de médicos en los consultorios, ya que casi la totalidad son médicos jóvenes que permanecen menos de diez años. Esto requiere un esfuerzo permanente de capacitación, se debería incentivar la permanencia por mayor tiempo.

El estudio INTRA tiene como hipótesis establecer la evidencia que demuestra la falta de preparación de los centros de salud comunitarios para proporcionar un modelo integrado de promoción y protección de la salud para individuos que están envejeciendo, para con sus resultados apoyar la necesidad de fortalecer políticas de salud pública que consideren la falta de servicios orientados especialmente a AM y la fragmentación de los servicios existentes.

Podemos concluir que los datos muestran que la atención primaria, a pesar de la existencia de programas dirigidos al adulto mayor, está perdiendo oportunidades importantes para lograr impacto en la salud de la población adulta mayor.

A partir de la información de las investigaciones en los seis países, se extraerán los componentes de un modelo integrado de salud primaria para personas mayores, los cuales se extrapolarán a uno que responda a la situación y características específica de países en desarrollo que estén enfrentando población con envejecimiento acelerado.

 

Referencias

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6. Engler T, Peláez M. Más vale por viejo. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington DC, 2002.         [ Links ]

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10. NCD Research partners meeting report. World Health Organization. Geneva, 2002.         [ Links ]

Agradecimientos:

Se agradece la colaboración del Director del Servicio de Salud Viña-Quillota y su equipo de colaboradores.

 

Correspondencia a: Dr. Pedro Paulo Marín L. Programa de Geriatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Casilla 114-D, Santiago. E-mail: ppmarin@med.puc.cl

Recibido el 24 de septiembre, 2004. Aceptado en versión corregida el 12 de enero, 2005.

 

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