Rev Méd Chile 2003; 131: 719-726

Cirugía laparoscópica electiva en enfermedad diverticular. Un estudio comparativo con la cirugía convencional Francisco López K, Gonzalo Soto D, Grace Tapia N, Katty Schnettler I, Alejandro Zárate C, Rodolfo Avendaño H, George Pinedo M, Gustavo Pérez B, Luis Ibáñez A. Comparison of laparoscopic and operative surgery in diverticular disease

Background: Elective surgery in diverticular disease (DD) consists classically in performing an open sigmoidectomy. Laparoscopic surgery of the colon can have results that are comparable to those of open surgery. Aim: To compare the results of laparoscopic and conventional surgery for DD. Materials and Methods: Retrospective review of preoperative, operative and postoperative variables of patients operated by laparoscopic surgery between the years 2000 and 2002. These results were compared with those of patients treated with conventional surgery in the same period. Results: Thirty nine patients, mean age 59 years old, were operated via laparotomy and 18 patients, mean age 47 years old, were treated with laparoscopic surgery. Both groups were comparable in gender, amount of previous laparotomies, type of surgery performed and American Society of Anestesiologists classification. The operative time was significantly higher in the laparoscopic surgery group (230 v/s 130 min), but the opioid requirements, stay in an intensive surgical care ward, postoperative ileus and hospital stay were significantly shorter in the laparoscopic group. Eleven percent of the patients included in the laparoscopic group and 31% of the patients treated with operative surgery had complications (p=0.07). The length of the excised colon, the degree of inflammation and treatment costs were comparable. Conclusions: Laparoscopic surgery in DD is feasible, safe, requires less analgesia and allows a faster recovery of post-operative ileus and a lower hospital stay (Rev Méd Chile 2003; 131: 719-26).
(Key Words: Diverticulitis, colonic; Surgical procedures, laparoscopic; Surgical procedures, operative)

Recibido el 6 de enero, 2003. Aceptado el 28 de abril, 2003.
Departamento de Cirugía Digestiva, Pontificia Universidad Católica de Chile

La enfermedad diverticular es una patología frecuente, con una incidencia ascendente a partir de la sexta década de la vida1-4. Las alternativas terapéuticas en los casos de urgencia consisten básicamente en la operación de Hartmann, y en casos seleccionados, en la resección con anastomosis primaria. En la cirugía electiva, en cambio, esta última opción constituye la cirugía de elección, luego de una preparación formal de colon2,3,5. Clásicamente esta operación se realiza a cielo abierto, con una morbilidad que fluctúa entre 20 y 30%, una duración de la estadía hospitalaria entre 7 y 10 días, y un reintegro laboral generalmente luego de un mes de licencia médica.

En la última década, la cirugía laparoscópica ha emergido como una alternativa para diferentes patologías colónicas tradicionalmente operadas por vía convencional6-10. A pesar de un comienzo dificultoso, debido esencialmente a las altas tasas iniciales de implantes tumorales en los sitios de los trocares de los casos oncológicos11,12,

en cirugía benigna ha logrado un desarrollo progresivo, con resultados actuales auspiciosos6,7,9,10,13,14. La experiencia internacional laparoscópica en enfermedad diverticular electiva ha mostrado que se trata de un abordaje factible, que permite resecar piezas quirúrgicas comparables a aquellas de la cirugía convencional, y obtener tasas de morbilidad a lo menos similares; también permite reducir significativamente los requerimientos de analgésicos, la duración del íleo postoperatorio, la necesidad de unidades de cuidados intermedios o intensivos y la reducción de la estadía hospitalaria6-9,15-20. Sus grandes desventajas consisten en los tiempos operatorios mayores y eventualmente en los costos6-9,13,21.

El objetivo de este trabajo consiste en comparar los resultados de la cirugía convencional y laparoscópica en el tratamiento de la enfermedad diverticular electiva.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes operados por enfermedad diverticular electiva en el Departamento de Cirugía Digestiva del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en el período comprendido entre enero de 2000 y agosto de 2002. Se registraron los datos demográficos, el riesgo quirúrgico según la American Society of Anesthesiologists (ASA), los antecedentes mórbidos, la indicación de la cirugía, el tipo de resección realizada, el tiempo operatorio, la conversión en el grupo laparoscópico, la morbilidad y mortalidad operatoria, la estadía en unidades de intermedio o intensivo, los requerimientos analgésicos, la recuperación del tránsito intestinal, el inicio de la realimentación, y la duración de la hospitalización. También se evaluó la longitud y los hallazgos inflamatorios en la pieza de anatomía patológica.

Se evaluaron los resultados comparando los pacientes operados por vía convencional y por vía laparoscópica. El análisis se realizó según intención de tratamiento, es decir, los pacientes que requirieron conversión son incluidos en el grupo laparoscópico. En la comparación de ambos grupos, se utilizó la prueba de Log rank, y la prueba de chi-cuadrado según correspondiera. Se consideró significativo un valor p menor a 0,05.

La cirugía convencional fue realizada indistintamente por los diferentes miembros del departamento, en tanto la cirugía laparoscópica fue efectuada directamente bajo la supervisión de uno de los autores (FLK). Por tratarse de un estudio retrospectivo, no hubo un criterio predefinido para determinar la vía de abordaje, sino que dependió esencialmente del cirujano al que consultó el paciente. En ambos grupos, se preparó el colon la noche anterior con un Fleet Oral, y se administró 1 g de Cefotaxima iv, y 500 mg de Metronidazol iv durante la inducción anestésica. La técnica utilizada para la sigmoidectomía laparoscópica se describe a continuación. Se coloca el paciente en posición de Lloyd-Davis, y el máximo de inclinación en posición de Trendelenburg que permita el paciente y el anestesista. El cirujano se ubica a la derecha del paciente, insufla el neumoperitoneo en forma clásica a 15 mmHg, y coloca 5 trocares (3 de 10 mm y 2 de 5 mm) como se aprecia en la Figura 1. Luego de una exploración abdominal completa, se inicia la disección de la corredera parieto-cólica izquierda y se continúa a cefálico para descender el ángulo esplénico (dependiendo de la necesidad de resecar el colon izquierdo). Se ubica luego la base de la arteria mesentérica inferior y el uréter izquierdo, y se liga la arteria con una engrapadora con carga vascular de 45 mm. Se diseca enseguida la unión recto sigmoidea, que se secciona con una engrapadora con carga intestinal de 45 mm. Se realiza una incisión de Pfannenstiel de 5 cm, por donde se extrae el colon sigmoides que se secciona a proximal en territorio sano; se introduce el cabezal de la engrapadora circular nº 33, y se fija mediante una jareta de Polipropileno 2.0. Se reintroduce el colon proximal con el cabezal de la engrapadora, y se cierra la incisión de Pfannenstiel. Se introduce la engrapadora circular en el recto por vía anal para realizar la anastomosis colorrectal intracorpórea. Se realiza una prueba de hermeticidad insuflando aire por vía anal para confirmar la indemnidad de la anastomosis y del colon proximal. Se cierra la aponeurosis de los orificios de los trocares con Vycril.

Figura 1. Posición de los miembros del equipo quirúrgico.

Se realizó también un estudio de costos por un grupo de ingenieros comerciales externo al hospital. El objetivo del análisis fue evaluar tanto los costos de la hospitalización, como aquellos derivados del pago de las licencias médicas. Se estimó que la duración de la licencia médica para el grupo convencional fue de 30 días, y para el grupo laparoscópico de 12 días; el costo por día de licencia se estimó para ambos grupos en $8.500 diarios. Se solicitaron las cuentas globales de todos los pacientes (que incluyen, entre otros, el material laparoscópico, el uso de unidades de intermedio, los insumos y los días de hospitalización), se sumó el equivalente de las licencias médicas, y se expresó el monto total en unidades de fomento (UF).

RESULTADOS

El universo de estudio estuvo constituido por 57 pacientes, 39 operados en forma convencional y 18 por vía laparoscópica. Los datos preoperatorios de ambos grupos se presentan en la Tabla 1. No hubo diferencia significativa en sexo, riesgo anestésico, ni en antecedente de laparotomía previa. Sin embargo, los grupos difieren en cuanto a la edad mediana: 59 años en el grupo convencional v/s 47 en el grupo laparoscópico (p=0,015).

En el grupo convencional se realizó hemicolectomía izquierda en 40% y en 60% sigmoidectomía, en tanto en el grupo laparoscópico se efectuó en 28% hemicolectomía y en 72% sigmoidectomía, sin ser esta diferencia significativa. El tiempo operatorio fue estadísticamente mayor en el grupo laparoscópico: 230 min versus 130 para el grupo convencional, con lo que el tiempo operatorio del grupo laparoscópico fue, en promedio, 68 min mayor que en el grupo convencional. Hubo un caso (5%) en que hubo que convertir el abordaje laparoscópico a un abordaje convencional. Se trató de un paciente del inicio de la serie, en que se prefirió convertir para descender un ángulo esplénico difícil, y poder así lograr una anastomosis colorrectal sin tensión. Desde entonces, no hemos tenido problemas en realizar el descenso del ángulo esplénico en los casos laparoscópicos en que se ha requerido.

La morbilidad de ambos grupos se detalla en la Tabla 2. En términos globales, es mayor en el grupo convencional (31%), que en el grupo laparoscópico (11%); sin embargo esta diferencia no alcanza significancia (p=0,07). Debe destacarse que sólo tenemos dos complicaciones menores en el grupo laparoscópico, que corresponden a una infección menor de la herida operatoria (incisión suprapúbica de 5 cms) y a una hemorragia originada en la línea de corchetes de la anastomosis, que se detuvo espontáneamente sin requerimiento de transfusiones. Debe señalarse también que en este grupo no hubo ninguna filtración ni estenosis anastomótica. En el grupo convencional observamos un mayor porcentaje de infección de la herida operatoria, de íleo postoperatorio, y de colecciones intraabdominales. No hubo mortalidad en ninguno de los grupos.

Respecto de los hallazgos de anatomía patológica, observamos que no hay diferencia significativa entre la longitud de la pieza operatoria del grupo convencional (23 cm), y aquella del grupo laparoscópico (22 cm). Tampoco la hay respecto a la presencia de diverticulitis (45% v/s 28%), ni de peridiverticulitis (50% v/s 44%).

El postoperatorio de ambos grupos mostró diferencias significativas respecto de diferentes variables, como se aprecia en la Tabla 3. Destaca la diferencia respecto del menor uso de unidades de intermedio o intensivo (66% en el grupo convencional versus 38% en el grupo laparoscópico); la duración menor del uso de opiáceos a demanda (48 h en el grupo convencional, versus 24 en el grupo laparoscópico); el retorno más rápido del tránsito de gases (4 días promedio en el grupo convencional versus 1,5 días en el grupo laparoscópico), y de la realimentación con un régimen hídrico amplio (6 días en el grupo convencional versus 2 días en el grupo laparoscópico). Ello se expresa en una duración promedio menor de la estadía hospitalaria también significativa: 10 días en el caso del grupo convencional y 4 en el grupo laparoscópico.

Respecto a estudio de costos, el monto total promedio (que incluye el equivalente al ausentismo laboral) fue 226 UF para el grupo convencional y 218 UF para el grupo laparoscópico.

DISCUSIÓN

Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica²², y sus diversas ventajas, varias especialidades iniciaron su propia experiencia con el abordaje laparoscópico. En el caso de la cirugía colorrectal, luego de un inicio estimulante a principios de la década 1990-99, su desarrollo ha sido irregular^6-9,23. El entusiasmo inicial fue frenado esencialmente por la aparición de implantes tumorales en los sitios de los trocares de los casos oncológicos^{7,11,12,14,23-26}. En el caso de la cirugía por patología benigna como la enfermedad diverticular, la lentitud en su desarrollo se debió esencialmente a la larga curva de aprendizaje que se requiere para realizar una cirugía segura en términos de morbi-mortalidad^{7-10,13,15-17,19,27,28}. Por otra parte, se trata de una cirugía que presenta diferencias importantes respecto de la colecistectomía: requiere trabajar en diferentes cuadrantes del abdomen, disecar en el espacio retroperitoneal, realizar muchas veces una anastomosis intestinal, y extraer una pieza operatoria de tamaño considerable. Sin embargo, desde la segunda mitad de la década, hemos asistido a un repunte de la cirugía laparoscópica colorrectal, esencialmente gracias a la experiencia y la seguridad ganada con la técnica, así como a sus ventajas, especialmente por la rápida recuperación durante el postoperatorio. En los últimos años, diferentes estudios prospectivos han mostrado las ventajas de este tipo de abordaje en relación con el menor impacto al organismo, menores requerimientos analgésicos, menor duración del íleo postoperatorio y de la hospitalización; asimismo, se han publicado menores tasas de morbilidad, y resultados similares a la cirugía convencional respecto de la magnitud de las piezas resecadas, y de la seguridad y radicalidad de la resección en los casos oncológicos^{12,18,24,29-39}. Sus mayores desventajas radican en los tiempos operatorios mayores, y en los costos, especialmente debido al uso de trocares, engrapadoras mecánicas intestinales y vasculares, así como de bisturí armónico^{6,24,31,32,35,39-41}.

En nuestro país, su desarrollo es aún lento, y las experiencias reportadas en la literatura y en los congresos nacionales son escasas^42,43. En el Departamento de Cirugía Digestiva, hemos desarrollado desde 1998 un protocolo de cirugía laparoscópica intestinal que se planificó en dos etapas. La primera debía incluir casos de menor complejidad y excluir casos de cirugía curativa por cáncer; una vez que el equipo se sintiera capacitado, se iniciaría la segunda etapa en que se incluirían colectomías totales y casos oncológicos con intención curativa. Hasta la actualidad se ha operado a un total de 65 pacientes, todos incluidos en forma prospectiva en una base de datos computacional, y con resultados comparables con comunicaciones internacionales respecto de las ventajas postoperatorias, pero sobre todo con tasas de conversión, morbilidad y de mortalidad de 7%, 13% y 2%, respectivamente. De esta manera, objetivamos que la cirugía laparoscópica intestinal no sólo es factible, sino que puede realizarse con una seguridad comparable a la cirugía convencional. En esta serie, la mayoría de los casos corresponde a pacientes con enfermedad diverticular operados en forma electiva (33%)⁴².

Desde el inicio de nuestro protocolo no habíamos realizado un estudio comparativo para evaluar los resultados. Decidimos iniciar esta evaluación con la enfermedad diverticular, ya que es aquella con la que tenemos mayor experiencia y casuística, y también por el creciente número de reportes que muestran sus ventajas respecto de la cirugía convencional. Es cierto que no se trata de un estudio prospectivo, y menos aún, aleatorio. Es un estudio retrospectivo con sus inherentes limitaciones. Comparamos los pacientes operados por vía laparoscópica con los pacientes operados durante ese mismo período por vía convencional; por ello no hubo criterios predeterminados para la inclusión de los pacientes en un grupo u otro. Más bien la elección de la vía de abordaje dependió del tipo de cirugía que realizaba el cirujano al que consultó el paciente. Esto influye inevitablemente en las características de los dos grupos, y constituye un sesgo de nuestro estudio.

A pesar de ello, vemos que con excepción de la edad, ambos grupos son comparables respecto a sexo, riesgo anestésico, antecedente de laparotomía previa, tipo de cirugía realizada, magnitud de la pieza resecada, y grado de inflamación de la pieza operatoria.

Evidentemente, y tal como está descrito en las series internacionales, el tiempo operatorio constituye una de las desventajas inherentes a la cirugía laparoscópica colorrectal^{6,8,9,24,30-32,44,45}; sin embargo, la experiencia con la técnica tiende a producir una disminución de los tiempos quirúrgicos en rangos significativos^14,28. La curva de aprendizaje es larga e influye en el propósito de lograr esta disminución. La cantidad de pacientes resectivos necesarios para lograr disminuciones significativas de los tiempos operatorios y de la morbilidad varía, según las series entre 30 y 50 pacientes^9,14,28,46. Luego de lograr el plateau de la curva de aprendizaje, los tiempos adicionales de la cirugía laparoscópica respecto de la convencional fluctuarían entre 30 y 80 min^9,14. En el grupo laparoscópico nos demoramos aproximadamente una hora más que en el grupo convencional, lo que se incluye en este rango. Otros aspectos a considerar en la duración de la cirugía son el carácter docente de nuestra institución y la rotación de residentes primeros ayudantes que requieren cierto período de adaptación inicial. Sin embargo, creemos que más importante que tiempos operatorios acortados, es la experiencia ganada con la técnica que permite mayor seguridad y confianza, y en consecuencia una baja tasa de complicaciones.

La literatura describe rangos de conversión a una laparotomía convencional en esta patología que varían entre 4 y 26%^{13,15-17,19,20,47}. En nuestra serie, la tasa de conversión fue 5%; sin embargo, pensamos que nuestra serie es aún pequeña para tener tasas definitivas de conversión. Eso sí, nos muestra que el abordaje laparoscópico de esta patología es factible de realizar. Por otra parte, la experiencia ganada con la técnica pudiera influir en mantener bajas tasas de conversión.

Además de mostrar la factibilidad de la técnica, pudimos evidenciar que ésta puede realizarse con bajas tasas de morbi-mortalidad. En efecto, a pesar que las tasas globales de morbilidad no alcanzaron diferencias significativas, la tendencia de las cifras (31% versus 11%) es informativa; probablemente una mayor casuística logre significancia hacia una menor tasa de complicaciones en el grupo laparoscópico. Por otra parte, las dos complicaciones del grupo laparoscópico son menores; no hemos observado casos de filtración y estenosis anastomótica, ni de colecciones abdominales postoperatorias, lo que nos habla de una cirugía con niveles de seguridad aceptables.

Con relación a la recuperación postoperatoria, hemos confirmado en nuestros pacientes las ventajas descritas en la mayoría de las series publicadas respecto de la cirugía laparoscópica colorrectal^{7,8,18,31,32,34,35,37-39,45}. Pudimos demostrar menores niveles de requerimientos de opiáceos y de antiinflamatorios intravenosos, menores necesidades de uso de unidades de intermedio, una reanudación del tránsito intestinal y una realimentación más precoz, así como una estadía hospitalaria más breve en los pacientes operados por vía laparoscópica. Además del confort y de la pronta rehabilitación que esto implica para el paciente, podemos suponer que la pronta deambulación incide también en una menor tasa de complicaciones pulmonares y de trombosis venosa profunda.

Por otra parte, tanto la disminución de los requerimientos analgésicos, de los días de unidades de intermedio, y de la estadía hospitalaria, evidentemente repercuten en disminuir los costos totales de la hospitalización. Los estudios de costo reportados en la literatura han sido contradictorios, difíciles de comparar, y generalmente incluyen solamente los costos immediatos de la colectomía laparoscópica^{21,24,30,32,34,45,46}. En nuestro estudio de costos, en el que incluimos tanto variables del instrumental, de la hospitalización y del costo en licencias médicas, mostramos que los gastos en instrumental se compensan esencialmente con la disminución de gastos durante el postoperatorio, y en forma secundaria con el ahorro en licencias médicas.

CONCLUSIONES

La cirugía laparoscópica en enfermedad diverticular electiva es factible, con bajas tasas de conversión. Permite resecar piezas operatorias comparables con la cirugía convencional, con tasas de morbilidad al menos similares. Los tiempos operatorios siguen siendo más largos, pero el postoperatorio es mejor tolerado, con menores requerimientos analgésicos, menor uso de unidades de intermedio, menor duración del íleo postoperatorio, y menor tiempo de hospitalización. Si bien los costos del instrumental son mayores, los costos globales son comparables.

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Correspondencia a: Dr. Francisco López Kostner. Profesor Auxiliar, Departamento de Cirugía Digestiva. Marcoleta 367, Santiago. Fono: 354 38 70. Fax: 632 96 20. E-mail: cdigest@med.puc.cl