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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500010 

Rev Méd Chile 2003; 131: 541-544

CASOS CLÍNICOS

Falla renal aguda por
fenazopiridina

Jorge Vega S.

Phenazopyridine and oliguric
acute renal failure. Report of one
case

 

 

 

 

 

A 27 years old woman was admitted due to abdominal cramps, jaundice and oligoanuria, starting 48 hours after eating Chinese food. Hepatic biochemical tests, abdominal ultrasound and retrograde pyelography were normal. The urine was intensely orange colored and microscopic analysis was normal. The serum creatinine and urea nitrogen on admission were 4.59 and 42.5 mg/dl and rose to 13.5 and 72.4 mg/dl, respectively, at the 6th hospital day. Oliguria lasted only 48 hours. Dialysis was not used, since the patient was in good general condition and uremic symptoms were absent. On the 7th day, azotemia began to subside and at the 14th day, serum creatinine was 1.0 mg/dl. Before hospital discharge, she confessed the ingestion of 2.000 mg of phenazopyridine, during a nervous breakdown, aiming to sleep deeply. Remarkable was the persistence of the orange color of her urine during several days and the dissociation between the rate of increase of serum creatinine with respect to urea nitrogen. This is an unusual case of acute renal failure caused by an overdose of a drug, commonly prescribed for urinary tract infections (Rev Méd Chile 2003; 131: 541-4).
(Key Words: Kidney failure, acute; Malingering; Phenazopyridine)

Recibido el 11 de diciembre, 2002. Aceptado el 15 de abril, 2003.
Servicio de Medicina Interna y Nefrología Hospital Naval Almirante Nef. Viña del Mar, Chile.

La fenazopiridina (PNZP) es un analgésico tópico de la vías urinarias, de uso frecuente en el tratamiento sintomático de las infecciones urinarias (ITU). Si bien en la dosis recomendada es bien tolerada, se han descrito reacciones adversas: hepatoxicidad, rabdomiolisis, anemia hemolítica, urolitiasis por cristales de PNZP, metahemoglobinemia, meningitis aséptica e insuficiencia renal aguda1-9. Esta última complicación es muy infrecuente y tiene algunas características particulares que permiten sospecharla.

Caso clínico

Mujer de 27 años con antecedentes de ITU recurrente. Dos días antes de su ingreso al hospital había ingerido comida china, y horas después presentó dolor abdominal, náuseas, vómitos y anuria. Vista por un médico, la habría encontrado ictérica y sospechó una hepatitis aguda. Continuó en anuria, por lo que fue hospitalizada al día subsiguiente.

Al ingreso estaba en buen estado general, no había ictericia y el examen físico era normal. Un cateterismo vesical dió solo 5 ml de una orina intensamente anaranjada, cuyo examen microscópico fue normal. Una ecotomografía abdominal no reveló alteraciones hepatobiliares ni renales. La bilirrubinemia fue 0,60 mg/dl; aminotransferasas: GOT 15 U/L, GPT 8 U/L; fosfatasas alcalinas 98 U/L (VN <160), lo que descartó una hepatitis aguda. La creatinina fue 4,59 mg/dl, uremia 91 mg/dl, lactacidemia venosa 77 mg/dl (VN: 6,3-18,9), CK total 53 U/L, CK MB 2 U/L, hematocrito 39%, leucocitos 13.500 mm3, plaquetas 229.000 mm3 y VHS 26 mm/h. Nueve meses antes su uremia había sido normal (29 mg/dl). Se hidrató e infundió furosemide a 20 mg/h, pero sólo orinó 205 ml en las 16 h siguientes, con un color intensamente amarillo-café. Una pielografía ascendente descartó una causa obstructiva de su falla renal aguda (FRA). Los anticuerpos antinucleares y anti-DNA, ANCA, IgG, IgA, IgM, C’3, C’4 y ASLO resultaron negativos o normales. Los anticuerpos para HIV y virus C de la hepatitis, y el HBsAg fueron negativos. En el segundo día de hospitalización su estado general era muy bueno, la uremia fue 101 mg/dl, creatinina 5,59 mg/dl, uricemia 6,0 mg/dl, calcio 8,2 mg/dl, fósforo 5,8 mg/dl, láctico 7,5 mg/dl y el hematocrito había descendido a 31,8%. Una prueba de Coombs fue negativa y los niveles de metahemoglobina normales. La diuresis fue 340 ml/24 h. Se suspendió la administración de furosemide en vista del fracaso en la reversión de la oliguria. En el tercer día de hospitalización la diuresis fue 765 ml/24 h, muy anaranjada. Intrigados por el color de la orina, que hizo pensar en la ingesta de alguna hierba nefrotóxica integrante de la comida china, obtuvimos el dato de automedicación con tres tabletas de PNZP, previo al ingreso al hospital, confundiéndolo con un antiespasmódico. La uremia fue 121 mg/dl, creatinina 11,0 mg/dl, sodio 127 mEq/L, potasio 3,4 mEq/L, cloro 95 mEq/L y bicarbonato 20,1 mEq/L. En vista del aumento de la diuresis, el buen estado general y la ausencia de hiperkalemia se decidió no iniciar terapia dialítica. En el 4° día, la diuresis aumentó a 1.075 ml/24 h con una proteinuria/24 h de 1,8 gramos, creatinina 12,6 mg/dl, uremia 138 mg/dl, K 3,4 mEq/L y bicarbonato 22,4 mEq/L. En el 5° día, la diuresis aumentó a 1.865 ml/24 h después de reiniciar el uso de furosemide (160 mg iv), la creatinina fue 13,0 mg/dl, uremia 151 mg/dl, calcio 7,7 mg/dl, fósforo 6,3 mg/dl y bicarbonato 21,4 mEq/L. La enferma persistía con buen estado general y sin síntomas urémicos. En el 6° día, la diuresis continuó aumentando a 2.300 ml/24 h y la azotemia llegó a su cúspide: uremia 155 mg/dl y creatinina 13,5 mg/dl, sin hiperkalemia ni acidosis metabólica. En los 4 días siguientes, se produjo una poliuria de hasta 3.700 ml/24 h y en el 10° día de hospitalización, la uremia y la creatinina habían descendido hasta 99 mg/dl y 3,3 mg/dl, respectivamente, por lo que se otorgó el alta hospitalaria.

Previo al egreso, la enferma reconoció que había sufrido una crisis nerviosa por motivos sentimentales y había ingerido de una sola vez 10 comprimidos de 200 mg de PNZP, horas después de lo cual habían aparecido los síntomas que motivaron la hospitalización. La comida china había sido solo un pretexto para explicar sus síntomas. Tres días después del alta su creatinina fue 1,05 mg/dl y ocho meses más tarde, la creatinina fue 0,7 mg/dl, la uremia 37 mg/dl y el clearence de creatinina de 24 h 108 ml/min.

DISCUSIÓN

La PNZP es rápidamente excretada en la orina (65% sin cambios metabólicos), donde ejerce su acción por un efecto analgésico sobre la mucosa del tracto urinario, disminuyendo el dolor, la sensación de urgencia miccional y el tenesmo vesical10. Por esta razón, a menudo es utilizada por automedicación asociada a los antimicrobianos en los primeros días de la terapia de una cistitis. Su dosis habitual es de una tableta de 200 mg cada 8 h. Característicamente produce un color anaranjado intenso de la orina y, en caso de insuficiencia renal o de sobredosis, puede producir una coloración amarilla en la piel y las escleras simulando ictericia2,8,11. Esta paciente, que tenía una función renal previa normal, ingirió una dosis masiva de 2.000 mg (más de tres veces la dosis diaria recomendada), lo que explica la coloración amarillenta de la piel y escleras horas después de la ingesta, induciendo a sospechar una hepatitis aguda. Esta coloración amarillenta de la piel desapareció rápidamente, ya que cuando ingresó al hospital no se volvió a constatar.

La insuficiencia renal aguda es una complicación rara del empleo de la PNZP, siendo comunicada por primera vez en 1970 y asociada a hiperpigmentación de la piel como ocurrió con esta paciente2. En los años posteriores se han comunicado otros casos, en forma esporádica1,3,9,11-18. También se ha reportado un efecto sinérgico en la toxicidad de la PNZP y el uso concomitante de un medio de contraste radiológico12. Se han planteado como posibles mecanismos de la FRA: a) el depósito intratubular de cristales de FNZP; b) un daño tubular tóxico directo; c) una reacción idiosincrática; y d) daño por metahemoglobinemia19,20. En esta paciente, la reacción idiosincrática puede descartarse, ya que reconoció haber ingerido en numerosas ocasiones dicha droga, en las dosis habituales, sin efectos secundarios. La metahemoglobinemia también puede descartarse, dado que durante el segundo día de hospitalización, frente a la caída del hematocrito desde 39 a 31,2%, los niveles de metahemoglobina estuvieron dentro del rango normal. La porción de FNZP que es metabolizada da origen a un metabolito, triaminopiridina, el cual al administrarse a ratas induce una vacuolización y necrosis de los túbulos distales, asociados a dilatación tubular y formación de cilindros. Se ha pensado que ésta sería la forma de producción de la FRA frente a una sobredosis de la droga20.

La FRA por PNZP tiene algunas características que la diferencian de una FRA habitual y permiten sospechar esta etiología, cuando se desconoce el antecedente de su ingestión: 1) la emisión de orinas fuertemente anaranjadas, que pueden permanecer así durante varios días12; 2) la elevación rápida y desproporcionada de la creatininemia por sobre la uremia17; 3) la aparición de cristales pigmentados en el sedimento de la orina centrifugada12. En esta enferma se presentaron las dos primeras características: emitió orinas fuertemente anaranjadas hasta el quinto día de hospitalización, a pesar de la oliguria de los 3 primeros días, y la creatinina se elevó hasta 4,59 mg/dl a las 48 h de ingerida la droga y a 11,0 mg/dl al sexto día, en ausencia de hipercatabolismo, rabdomiolisis o una falla hepática avanzada. Más aún, frente a una elevación de la uremia muy discreta, en rangos de un catabolismo normal (menos de 20 mg/día). Esta elevación desproporcionada de la creatininemia respecto a la uremia se ha atribuido a la aparición de un metabolito de la PNZP, el cual interferiría en la determinación de la creatininemia, entregando valores falsamente elevados de creatinina17. Es probable que ello haya ocurrido en esta paciente, y que sus valores reales de creatinina hayan sido inferiores, porque su estado general siempre fue muy bueno y no hubo síntomas urémicos, a pesar de que su creatininemia alcanzó hasta los 13,5 mg/dl a la semana de hospitalización.

En los pocos casos reportados en la literatura la función renal se ha recuperado completamente durante las primeras dos semanas del inicio de la falla renal, como ocurrió en esta enferma y en general sin necesidad del uso de terapia dialítica.

El tratamiento de la toxicidad por PNZP es de apoyo. No hay antídotos ni drogas que aumenten su eliminación10. Si existe una anemia hemolítica asociada debe recurrirse a una transfusión de glóbulos rojos y frente a la existencia de metahemoglobinemia debe utilizarse oxígeno y azul de metileno o ácido ascórbico1.

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Correspondencia a: Dr. Jorge Vega S. 5 Norte 1035, Viña del Mar. Fax 32-970050. E-mail: jvegastieb@hotmail.com

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