Rev Méd Chile 2003; 131: 473-482

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Espondilodiscitis. Análisis de una serie de 25 casos Alberto Fica C, Francisca Bozán Pa, Magdalena Aristegui Va, Patricio Bustos G. Spondylodiscitis, analysis of 25 cases

 

 

 

 

 

Background: Spondylodiscitis is a rare but prolonged inflammation of two adjacent vertebral bodies and the disk in between. Aim: To report the clinical features of a series of patients with spondylodiscitis. Material and methods: A retrospective analysis of medical records of patients with spondylitis, identified between 1989 and 2002. Results: A total of 25 cases were identified, 15 female, aged 49.8 years as a mean. Their mean evolution before admission was 4.3 months. Main complaints were back or radicular pain. Mild anemia was present in most patients. Mean erythrocyte sedimentation rate and C reactive protein values were 66 mm/h and 60 mg/L, respectively. Forty four percent of patients had neurological complications. Vertebral computed tomography and scintigraphic studies were done in 72% of patients, but magnetic resonance imaging was done only in 4 (16%). In 18 patients, a tissue sample for pathological and microbiological analysis, was obtained by imaging guiding or surgically. Tuberculosis, diagnosed on pathology, was the leading cause of spondylitis in nine cases (36%), followed by Staphylococcus aureus infection in five (20%). Other agents found were E coli and group D Streptococcus (one each). Age, symptoms, evolution time and different laboratory parameters did not differ between patients with tuberculosis and patients with other causes. A microbiological cause was not established in 36% of cases. Most patients evolved satisfactorily and recovered from neurological complications (88%). One patient with tuberculosis did not improve after prolonged treatment and 2 patients infected with S aureus died (8%). Conclusions: Spondylodiscitis is associated to a diversity of microbial agents and in most cases has a favorable prognosis (Rev Méd Chile 2003; 131: 473-82).
(Key Words: Anti-infective agents, quinolones; Spondylitis; Staphylococcal infections; Tuberculosis, osteoarticular)

Recibido el 6 de noviembre de 2002. Aceptado en versión corregida el 10 de abril de 2003. Sección de Infectología, Departamento de Medicina y Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. aInterna de la Carrera de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Chile.

 

 

 

El término espondilitis, o con mayor propiedad espondilodiscitis, indica un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso, del espacio intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes^1,2. La vía hematógena es la principal fuente de infección y los factores predisponentes más conocidos (entre otros), corresponden al abuso de drogas por vía intravenosa, alcoholismo, hemodiálisis, diabetes mellitus, edad avanzada e inmunodepresión². A pesar de su baja frecuencia, esta condición se caracteriza por su prolongada morbilidad, la posibilidad de desarrollar complicaciones neurológicas y en ocasiones la muerte³. Las causas infecciosas de este cuadro, generalmente monomicrobiano, varían según el contexto epidemiológico predominando en casi todas las series Staphylococcus aureus. Otras causas incluyen Mycobacterium tuberculosis, diferentes especies de enterobacterias, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa, bacterias anaerobias y otros agentes muy infrecuentes como Actinomyces sp, Brucella sp y hongos^2,3. Dependiendo de la complejidad del estudio microbiológico, en aproximadamente un tercio de los casos no se logra establecer la causa etiológica. La aproximación clínica de estos pacientes requiere el uso de imágenes y la obtención de una muestra de tejido para cultivo y estudio histológico^4-7. Estos pacientes requieren tratamientos prolongados que pueden durar semanas y el uso de antibióticos parenterales o intervenciones quirúrgicas en una fracción variable de los pacientes. Sólo un reporte con una serie mayor de casos ha sido publicado en Chile y restringido sólo a casos de espondilodiscitis piógena⁸. El propósito de esta publicación fue analizar la experiencia acumulada en una serie de casos observados en más de una década en nuestro hospital.

PACIENTES Y MÉTODO

Para la identificación de casos se utilizó el archivo de diagnósticos de egreso disponible en nuestra institución. Se incluyeron los códigos potencialmente asociados a pacientes con osteomielitis vertebral o espondilodiscitis: 015.0 (tuberculosis de columna vertebral); 720.9: (espondilopatía inflamatoria); 730.0: (osteomielitis aguda); 730.1: (osteomielitis crónica); 730.2: (osteomielitis sin especificar) o cualquiera de sus equivalentes en la última edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (Décima revisión, OPS). El período de estudio abarcó desde 1989 hasta agosto de 2002. La serie no consideró casos postquirúrgicos o postraumáticos. Los casos identificados fueron analizados mediante una pauta estructurada que incluyó datos demográficos, comorbilidad, manifestaciones clínicas, valores de laboratorio al ingreso, estudio de imágenes, intervenciones diagnósticas o terapéuticas, resultado de los estudios microbiológicos e histológicos y evolución.

Diagnóstico microbiológico: Los casos asignados como espondilodiscitis tuberculosa (mal de Pott) fueron definidos de acuerdo a los hallazgos histológicos compatibles o por un cultivo específico de columna vertebral. Los casos asignados como espondilodiscitis piógena se identificaron de acuerdo a la obtención de un cultivo vertebral directo o de una colección adyacente o mediante hemocultivos positivos asociados a un cuadro clínico compatible con alteraciones radiológicas o cintigráficas asociadas. Todos los casos sin un diagnóstico microbiológico de certeza tuvieron un cuadro clínico y lesiones radiológicas o cintigráficas compatibles. Las comparaciones estadísticas fueron realizadas con pruebas no paramétricas y con el apoyo del programa Statistica (Statsoft, Inc. version 4.5, 1993).

RESULTADOS

Características clínicas de los pacientes. Un total de 25 casos pudo ser identificado en los 13 años de estudio con 15 pacientes del sexo femenino (60%). La edad promedio fue 49,8 años ± 17,5 (desviación estándar) con un rango de 14 a 71 años (Tabla 1). El tiempo de evolución promedio antes de la consulta fue 4,3 meses con un rango de 2 días a 24 meses. La molestia principal fue lumbago o dorsalgia en 80% de los casos. Dos pacientes se presentaron con dolores radiculares (8%), otros 2 con fiebre como molestia principal (8%) y un caso con absceso glúteo. Once pacientes presentaron complicaciones neurológicas (44%), siendo la paraparesia la más frecuente (n=5; 20%), secundada por paraplejia en 3 casos (12%) y finalmente paresia aislada de una extremidad (n=2; 8%).

La ubicación más frecuente de la espondilodiscitis fue L2-L3 y L5-S1 (n=3, 12%, cada uno). Los casos se distribuyeron equitativamente afectando a la columna lumbar (n=11) o dorsal (n=11, 44% cada uno). Tres casos afectaron la región lumbosacra (12%). Se identificaron casos de espondilodiscitis en cada uno de los años del período de estudio, excepto el año 2002.

Antecedentes mórbidos o morbilidad concomitante. Catorce pacientes no presentaban antecedentes mórbidos ni comorbilidad (56%). Del resto, 3 pacientes (12%) tenían antecedentes de infecciones de la vía urinaria (recurrente, pielonefritis aguda reciente o nefrectomía por pielonefritis crónica), 2 con hallazgos compatibles con tuberculosis (TBC) en otro órgano o en tratamiento (8%) y otros 2 con antecedentes de patología de la vía biliar (8%). La serie incluye también pacientes afectados por endocarditis infecciosa asociada a artritis reumatoidea, cáncer de mama, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y rectorragia por adenoma del sigmoides (uno cada uno).

Laboratorio. El valor promedio del hematocrito fue 35,5±5,7% (24,1 a 47%) y el de hemoglobina 11,6±2 g/dL (rango 7,7 a 15,5 g/dL). La eritrosedimentación (VHS) promedio fue 66 mm/h ± 33,7 (rango 2-140 mm/h). Sólo 2 pacientes presentaron valores normales y 4 (16%) cifras iguales o superiores a 100 mm/h. Los valores de proteína C reactiva (disponibles en sólo 12 casos) mostraron un valor promedio de 60,5±65,7 mg/L (rango 0,0 a 187 mg/L). Los pacientes en general no presentaron leucocitosis (recuento promedio 8.838/mm³ ± 3.058, rango 4.800-15.400/mm³).

Imágenes y estudio invasor. En 18 casos se efectuó un estudio con tomografía axial computarizada (TAC) (72%) y en el mismo número un estudio cintigráfico óseo con Tc-99m. Uno de los estudios por TAC fue realizado con intención terapéutica (68% con intención diagnóstica). No se efectuaron cintigrafías con Galio-67 o leucocitos marcados en la serie presentada. Sólo en 4 casos (16%) se efectuó resonancia magnética nuclear (RNM). En todos los casos con estudio cintigráfico se detectó una anormalidad con aumento de la actividad osteoblástica en la columna (100% sensibilidad). Los pocos casos que contaron con estudio de RNM señalaron la existencia de espondilodiscitis. El estudio con TAC indicó la sospecha de espondilodiscitis en 15 de 17 casos en los cuales este estudio se realizó con intención diagnóstica (88% sensibilidad). En 18 casos se efectuó un estudio invasor de la columna y en todos ellos se solicitó análisis histopatológico siendo la muestra adecuada en 17 ocasiones (94,4%). Sólo se solicitó estudio microbiológico en 14 de estos casos (77%).

Etiología y correlación con antecedentes mórbidos. En 16 casos se pudo establecer un diagnóstico de certeza (64%), siendo tuberculosis el más frecuente (n=9; 36%) y sólo reconocido por estudio histológico. En otros 7 casos (28%) se identificaron cocáceas Gram positivas (n=6) o bacilos Gram negativos (n=1). La mayor parte de las infecciones por cocáceas Gram positivas fueron diagnosticadas en forma indirecta por hemocultivos (n=5). Staphylococcus aureus ocupó la segunda causa específica de espondilodiscitis (n=5, 20%) y E coli y Streptococcus grupo D fueron observados en casos aislados (n=1, 4% c/u). En los casos no asociados a TBC, el estudio histológico indicó un proceso inflamatorio crónico inespecífico en 3 casos (12%), inflamatorio sin precisar más detalles en 4 casos (16%), muestra insuficiente en un caso y hallazgos compatibles con leucemia mieloide crónica (n=1 c/u, 4% c/u). Este último hallazgo no fue compatible con la evolución posterior del paciente.

Los 2 pacientes en los que se documentó TBC en un órgano o que estaban en tratamiento para esta condición, presentaron una etiología tuberculosa (Tabla 2). Sólo 2 pacientes con mal de Pott contaron con estudio de tuberculina (positiva y negativa, respectivamente). Tres de los 5 casos provocados por S aureus se asociaron a la presencia de cáncer, endocarditis infecciosa o insuficiencia renal crónica y el Streptococcus del grupo D se asoció a una patología intestinal concomitante (Tabla 2). En los 3 pacientes con antecedentes de patología de la vía urinaria no se logró demostrar ningún agente específico y uno de los 2 casos de patología de vía biliar se asoció a E coli. En el grupo sin antecedentes, la mitad de los casos estuvo asociado a tuberculosis y 14% a S aureus.

Tratamiento y evolución. El promedio de días de hospitalización fue 60,6±62,5 días (rango 5 a 280 días). Los 16 pacientes (64%) en los cuales fue posible establecer un diagnóstico etiológico, fueron tratados con una terapia antibacteriana específica para TBC, E coli, Streptococcus grupo D o S aureus.

Excepto por un caso que presentó alivio después del drenaje de un absceso paravertebral y que no recibió antibióticos (4%), el resto de los pacientes recibió un tratamiento empírico (n=8; 32%). Cinco de ellos, recibieron un esquema antibacteriano con cobertura para cocáceas Gram positivos y bacilos Gram negativos (20%). Los 3 restantes fueron tratados en forma dirigida con esquemas para una espondilodiscitis tífica, tuberculosis o simultáneamente para Brucella sp y Salmonella (n=1 c/u, 12% acumulado).

Un total de 11 pacientes (44%) recibió un tratamiento quirúrgico. Las modalidades aplicadas fueron descompresión (n=5, 20%), descompresión más fijación (n=4, 16%), drenaje con injerto (n=1, 4%) o drenaje simple (n=1, 4%). Los pacientes con complicaciones neurológicas no recibieron un tratamiento quirúrgico con más frecuencia que la observada en pacientes sin este tipo de complicaciones (p=0,08, prueba exacta de Fisher). La mayor parte de los pacientes mejoró con el tratamiento médico o quirúrgico recibido (n=22, 88%), incluyendo la recuperación del compromiso neurológico. Un paciente no presentó mejoría con el tratamiento antituberculoso y otros 2 pacientes fallecieron durante la misma hospitalización o en una rehospitalización posterior (8%), ambos asociados a S aureus. Todos los casos tratados empíricamente mejoraron.

Comparación entre tuberculosis y otras causas. La edad de presentación del paciente no difirió para el grupo con TBC en comparación al resto de los casos (48,2 años versus 50,7 años), al igual que los valores de eritrosedimentación (54,2 vs 72,8, p=0,19), anemia (hemoglobina 11,96 vs 11,43 g/dL), tiempo de evolución de los síntomas (6,3 vs 3,3 meses), presencia de complicaciones neurológicas o año de presentación. Sin embargo, los días de hospitalización fueron significativamente superiores para el grupo con TBC en comparación al resto (100,2 días vs 38,3, p=0,021 prueba U de Mann-Whitney) (Tabla 1). Los pacientes con TBC recibieron con más frecuencia un tratamiento médico quirúrgico (p=0,016, prueba bilateral de Fisher) en comparación a las otras causas. La ubicación dorsal fue más frecuente en el grupo con TBC (Tabla 1).

DISCUSIÓN

La espondilodiscitis es una enfermedad infrecuente y el diagnóstico depende de un alto grado de sospecha. La asociación entre un cuadro de dolor axial prolongado con o sin compromiso neurológico o fiebre y una sedimentación elevada, continúa siendo el eje diagnóstico inicial de estos cuadros^7,8. Otras series han señalado tiempos de evolución más cortos y menores tasas de complicaciones neurológicas que las observadas en este trabajo (44% vs <10%), lo que sugiere un defecto en la sospecha de esta enfermedad en nuestro medio^3,7,9. A ello también podría contribuir el curso indolente asociado a los casos de TBC, que difiere de la evolución más agresiva observada en la espondilodiscitis piógena o las dificultades para derivar a los pacientes a un centro de atención terciaria.

Estudio etiológico. Diferentes etiologías de espondilodiscitis han sido reconocidas en la literatura. Su frecuencia relativa está influenciada por las características de la población estudiada, la que puede variar en su edad, antecedentes quirúrgicos, inmunosupresión, etc. Las causas más frecuentes descritas en la literatura corresponden a M tuberculosis y S aureus, estreptococos, enterobacterias y bacilos Gram negativos no fermentadores^2,7,9-11. La diversidad de agentes etiológicos, impide plantear esquemas empíricos de tratamiento y hace impostergable el estudio microbiológico e histológico de la lesión. Dependiendo de las circunstancias locales, ésta puede ser realizada por técnicas radiológicas invasoras o por cirugía abierta. La baja positividad de los cultivos para el desarrollo de M tuberculosis, hace necesario el análisis histopatológico, ya que éste facilita la discriminación entre causas piógenas y lesiones granulomatosas. El estudio diagnóstico puede ser complementado con pruebas serológicas, amplificación génica mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP) o cultivos especiales ante la sospecha de infección por Bartonella henselae o Brucellosis^12,13. La RCP ha sido utilizada exitosamente para el diagnóstico de espondilodiscitis por B henselae y TBC espinal, en este último caso con una sensibilidad de 94% y una especificidad de 83%^13,14. La utilidad de la prueba de tuberculina (PPD), es limitada en nuestro país por la alta cobertura de la vacuna BCG en la población. Los resultados de este estudio confirman la diversidad de causas, la importancia de un estudio microbiológico-histológico y el predominio de TBC.

La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott, fue reconocida como la causa etiológica más frecuente en esta serie y estuvo asociada además a una mayor probabilidad de intervención quirúrgica y a una estadía hospitalaria más prolongada. No obstante estas diferencias, estos casos no estuvieron asociados a diferencias objetivas en sus manifestaciones clínicas o valores de laboratorio en comparación con el resto de las causas, aunque el reducido tamaño de la serie podría ocultar diferencias reales. La tuberculosis vertebral es además, la forma más frecuente de la tuberculosis osteoarticular en Chile, explicando sobre 50% de los casos¹⁵. La segunda causa específica detectada en este estudio, corresponde a S aureus. Este agente ocupa la primera causa en otras series^2,3 incluyendo un reporte nacional que analizó casos con espondilodiscitis piógena⁸.

En una fracción importante no se pudo aclarar el diagnóstico etiológico (36%). Este valor contrasta con otras series que señalan cifras inferiores sin diagnóstico (<10%)^3,7 aunque no con otras⁸. Ello podría explicarse por la falta de una exploración quirúrgica o radiológica en algunos pacientes, la omisión de estudios microbiológicos al realizarla y/o por la baja frecuencia de solicitud de hemocultivos.

Los antecedentes mórbidos o la morbilidad concomitante permiten orientar apropiadamente el diagnóstico etiológico. En esta serie se observaron asociaciones características entre ciertas patologías y la causa microbiológica documentada, destacando por ejemplo endocarditis infecciosa o insuficiencia renal crónica con S aureus, patología de vía biliar con E coli y adenoma del sigmoides con Streptococcus grupo D. A pesar de estar descrita una fuerte asociación entre los antecedentes de patología de la vía urinaria con la presencia de bacilos Gram negativos con algunos casos de espondilodiscitis piógena, no se pudo documentar en esta serie tal vinculación. La ausencia de factores predisponentes en la mayor parte de los casos (56%) puede a su vez explicarse por el predominio relativo de la etiología tuberculosa en esta serie.

Con excepción de la mayor proporción de casos con compromiso dorsal, intervenciones quirúrgicas y una estadía hospitalaria más prolongada, los pacientes con tuberculosis de la columna no se distinguieron semiológicamente del resto de los pacientes. A su vez, el predominio de casos con tuberculosis puede en parte explicar la mayor frecuencia de casos con compromiso dorsal y complicaciones neurológicas observadas en esta serie en comparación a otras publicaciones^15,16.

Estudio de imágenes. Diferentes alternativas se encuentran disponibles para efectuar estudios de imágenes de los pacientes potencialmente afectados con espondilodiscitis. Estas alternativas incluyen los estudios cintigráficos, la radiografía convencional, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética. Las ventajas comparativas entre ellas han sido delineadas en la literatura, pero su elección depende de la disponibilidad local y de la etapa en que se encuentra el paciente en su evolución (Tabla 3).

En términos generales, la radiografía convencional tiene menor sensibilidad que las otras alternativas disponibles (65-85%)^6,7 y sólo detecta cambios desde la tercera semana de evolución. Su especificidad es limitada y bordea el 60-70%^6,17. Las alternativas cintigráficas utilizan radioisótopos que son captados por el tejido óseo (complejos de fosfato marcados con Tc-99m), por células y procesos inflamatorios (Ga-67) o utilizan leucocitos marcados (In-111). La cintigrafía con compuestos fosforados marcados con Tc-99m es la más utilizada por su relativa ubicuidad. Se reconoce su alta sensibilidad, superior a 90%^6,7 y su aplicación es independiente del tiempo de evolución de la enfermedad, sin embargo, su especificidad no supera a 60%⁶. En Chile, series con un número reducido de casos, han reportado 80% de sensibilidad para el reconocimiento de casos de espondilodiscitis¹⁸, inferior a la observada en este trabajo. Combinaciones de un estudio cintigráfico óseo con Tc-99m y Ga-67 han permitido alcanzar una sensibilidad y especificidad muy elevada (>90%)⁶. La experiencia con leucocitos marcados con In-111 señala resultados variables en sensibilidad (40 a 74%) aunque una alta especificidad^6,19. La cintigrafía es de gran importancia ante la sospecha de espondilodiscitis con pocos días de evolución (Tabla 3). La tomografía axial computarizada (TAC) ofrece una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía convencional y permite evaluar con mayor precisión la existencia de colecciones, el grado de destrucción vertebral, otras complicaciones y además facilita la evaluación de la estabilidad de la columna. Su sensibilidad y especificidad es cercana o superior a 80-90%⁷. La RNM está asociada a una especificidad y sensibilidad cercana a 100% y es considerada como la técnica de elección ante la sospecha de espondilodiscitis. Su disponibilidad en Chile sólo recientemente se ha incrementado^1,7,20. Un resumen de las ventajas y desventajas relativas de los estudios de imágenes en espondilodiscitis se presenta en la Tabla 3.

Aspectos terapéuticos. El tratamiento de estos pacientes contempla la inmovilización, la administración de antimicrobianos y la cirugía en casos seleccionados. La baja frecuencia de la enfermedad ha impedido que la eficacia de cada una de estas intervenciones haya sido evaluada en detalle. Por ejemplo se desconoce la duración óptima que debe tener la inmovilización. Tampoco se conoce la duración mínima del tratamiento antimicrobiano o su vía de administración más óptima. Para esta enfermedad, la experiencia señalada en diferentes series de pacientes, algunos estudios comparativos y las opiniones de expertos han ido moldeando algunos conceptos terapéuticos (Tabla 4).

La inmovilización del paciente debe indicarse siempre y su propósito es disminuir el dolor y lograr una eventual fusión vertebral en posición fisiológica. El uso del corsé facilita una levantada precoz y su permanencia dependerá de la evolución del paciente. El tratamiento quirúrgico está indicado en caso de un absceso mayor, compresión medular con compromiso neurológico, destrucción vertebral que lleva a la deformidad raquídea o una falla del tratamiento médico^9,11. La evolución de los pacientes con indicación de una intervención quirúrgica es similar a los pacientes seleccionados para un manejo médico³.

Para los casos de espondilodiscitis se debe asegurar una terapia bactericida, niveles tisulares apropiados y una duración prolongada para asegurar la erradicación microbiológica y anular el riesgo de recaída. Históricamente se utilizaron terapias parenterales porque ellas permitían, en general, concentraciones plasmáticas más elevadas que las obtenidas por vía oral². Sin embargo, la existencia de drogas orales con alta biodisponibilidad y niveles tisulares adecuados como las fluoroquinolonas, han permitido el tratamiento de esta condición con esquemas orales en altas dosis²¹. Algunos de estos compuestos tienen una biodisponibilidad superior a 85% y logran concentraciones intracelulares en leucocitos cuatro veces superiores al valor plasmático. Las concentraciones en el tejido óseo oscilan entre un tercio a valores varias veces superiores a las observados en el plasma²¹. Diferentes ensayos clínicos con quinolonas han permitido evaluar su utilidad en pacientes con osteomielitis en diferentes territorios^22-26. No obstante, no se aconseja su aplicación en casos asociados a S aureus, Pseudomonas sp o Serratia sp, por la elevada frecuencia de fracasos terapéuticos²². Otros estudios han descrito altas concentraciones tisulares logradas con clindamicina, casi similares a las plasmáticas y su potencial para tratar infecciones por S aureus por vía oral²⁷. La terapia oral es la forma establecida de tratamiento en pacientes con mal de Pott, actinomicosis y brucellosis².

Un estudio reciente desarrollado en el Instituto Traumatológico de Chile, sugiere que en aquellos casos con espondilodiscitis inespecífica, sin cultivos positivos y sin enfermedad sistémica o complicaciones neurológicas, la simple observación clínica con inmovilización sin tratamiento antimicrobiano permite una recuperación espontánea, con mejoría y fusión de los cuerpos vertebrales⁸. La posibilidad de una recuperación gradual en un grupo específico de pacientes, es concordante con la evolución espontánea a la mejoría observada en uno de nuestros pacientes. Los casos de espondilodiscitis tienen en general un pronóstico vital y funcional favorable^3,7. En nuestra serie, la letalidad asociada fue 8%.

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Correspondencia a: Dr. Alberto Fica C. Sección Infectología, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile, Av. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago. E mail: afica@ns.hospital.uchile.cl