Rev Méd Chile 2002; 130: 1365-1372

Alta prevalencia de osteoporosis en mujeres mapuches postmenopáusicas asintomáticas Lucía Ponce L1, Gladys Larenas Y2, Pablo Riedemann G1,3. High prevalence of osteoporosis in asymptomatic postmenopausal Mapuche women

Background: Genetic and environmental factors are responsible for variations in the frequency of osteoporosis. Prevalence of osteoporosis in Mapuche women (native Chileans) is unknown. Aim. To assess the prevalence and risk factors for osteoporosis in Mapuche women. Material and method. A random sample of 95 asymptomatic postmenopausal Mapuche females, stratified by age, was studied. Women with diseases or medications that could interfere with calcium metabolism were excluded. Spine and femoral neck bone mass density was determined using a Lunar DPX Alpha densitometer. Results: Seventeen percent of women had normal bone mineral density in both spine and femoral neck. In the spine, 25.3% had a normal bone mineral density, 17.9% had osteopenia and 56.8% had osteoporosis. In the femoral neck, 34.7% had a normal bone mineral density, 57.9% had osteopenia, and 7.4% had osteoporosis. There was a positive correlation between bone mineral density and body mass index. Women with more than one hour per day of physical activity, had a significantly lower proportion of osteopenia or osteoporosis. No association between bone mineral density and parity or calcium intake, was observed. Conclusions: There is a high prevalence of osteopenia and osteoporosis among Mapuche women. Osteoporosis was associated with low body mass index (Rev Méd Chile 2002; 130: 1365-72).
(Key Words: Indians, South America; Menopause, Osteoporosis, Postmenopausal)

Recibido el 15 de noviembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 23 de septiembre, 2002.
¹Unidad de Reumatología,
²Unidad de Endocrinología,
³CIGES (Centro de Investigación y Gestión para la Salud Basada en Evidencias),
Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

La osteoporosis es una enfermedad de alta prevalencia, especialmente en países desarrollados del hemisferio norte, cuya principal consecuencia clínica es la fractura de cadera. Esta constituye un problema de salud pública emergente, dado el envejecimiento progresivo de la población¹.

En estudios epidemiológicos que usan la medición de densidad de masa ósea (DMO), las tasas de incidencia de osteoporosis publicadas en el mundo son variables dependiendo de la etnia, país y región geográfica. En la población general de Estados Unidos se estima que alrededor de 23% de las mujeres postmenopáusicas tienen osteoporosis en el fémur proximal². En Chile, la prevalencia se ha estimado en alrededor de 22%^3,4.

Más importante aún que la disminución de la DMO, son las fracturas que la osteoporosis puede determinar. Respecto de las fracturas de cadera, los países escandinavos, Nueva Zelanda y Estados Unidos ostentan los más altos índices de incidencia, siendo intermedias las tasas en Inglaterra, países europeos del sur y países asiáticos, y muy bajas en bantúes de Sudáfrica^5,6. Aun dentro de un mismo país, en diferentes zonas geográficas se observan distintas frecuencias⁷.

En hispanos, la incidencia de fracturas parece ser menor. Se ha publicado que la incidencia de fracturas de cadera en norteamericanos de origen mexicano puede ser la mitad de la registrada en los norteamericanos de origen anglosajón; la incidencia en sujetos de raza negra sería aún menor⁸.

Bacon et al en una comparación de las tasas de fracturas de cadera en 9 países (EEUU, Canadá, Finlandia, Suecia, Suiza, Inglaterra, China, Venezuela y Chile) informan que las tasas de fractura son 3 a 11 veces más bajas en Chile y Venezuela, comparadas con las de los otros países9.

Dadas las diferencias tan importantes en la ocurrencia de osteoporosis y de fracturas en diversos grupos humanos, y la influencia que pudiera tener la genética o los factores ambientales en la adquisición de una determinada masa ósea, es de gran interés el estudio de la densidad mineral ósea (DMO) en grupos étnicos puros. En la IX región de Chile existe un grupo de población autóctona, los mapuches, quienes conservan costumbres, tradiciones e idioma propios¹⁰.

Considerando que no existen estudios de densidad ósea previos en esta región, el objetivo de esta investigación es conocer los valores de masa ósea en mujeres mapuches postmenopáusicas asintomáticas y establecer su relación con algunos factores de riesgo de osteoporosis, tales como estado nutritivo, paridad, lactancia, años de menopausia, consumo de calcio y actividad física.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño. En el presente estudio se utilizó un diseño observacional de tipo corte transversal.

Muestra. Según estimaciones para el año 1997 (basadas en el censo de 1992), la población de mujeres mapuches mayores de 50 años de la IX región alcanzaba a 19.193 mujeres¹¹. En el cálculo del tamaño muestral se consideró una prevalencia esperada de osteoporosis de 22%^3,4, un margen de error de ± 7% y un intervalo de confianza de 90%, lo que dio un tamaño muestral global de 94 individuos.

Considerando la estratificación por edad, se estudió una muestra de 95 mujeres asintomáticas, distribuidas de la siguiente manera: 41 mujeres entre 50-59 años; 31 entre 60 y 69 años, y 23 mayores de 70 años.

La muestra se obtuvo previa difusión de la investigación en los clubes de recreación de la tercera edad, que funcionan aledaños a las postas rurales, en los sectores de Roble Huacho y Maquehue.

Definiciones. La calidad de mapuche estuvo determinada por la presencia de cuatro apellidos mapuches, rasgos físicos afines y residencia en comunidades rurales10.

Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: 1. Antecedente de uso de medicamentos que alteran el metabolismo óseo, como estrógenos, corticoides, anabólicos, anticonvulsivantes o antiácidos. 2. Portadoras de patologías que modifican el recambio óseo: enfermedades del mesénquima, hiper o hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedades renales y síndrome de malabsorción.

Las características generales de la muestra se presentan en la Tabla 1.

Variables a medir. Se entrevistó a todas las mujeres realizando anamnesis completa para descartar patologías concomitantes y/o ingesta de medicamentos. Se preguntó dirigidamente por datos de paridad, lactancia, años y edad de la menopausia, encuesta de ingesta de calcio por recordatorio y actividad física. Se hizo examen físico completo, medición de peso y talla, y extracción de sangre venosa en ayunas para medición de creatinina, calcemia, fosfatasas alcalinas (por método automatizado) y velocidad de eritrosedimentación.

Respecto al estado nutritivo se consideró: adelgazadas si el índice de masa corporal (IMC) era <20, normales con IMC entre 20 y 24,9; sobrepeso con IMC entre 25 y 29,9 y obesidad si éste era igual o mayor de 30 kg/cm². Se realizó una densitometría ósea de columna lumbar (L2-L4) y cadera con un densitómetro radiológico LUNAR DPX alpha.

Basados en las recomendaciones de la OMS se consideró osteopenia la densidad ósea entre ¾1 y ¾2,5 desviaciones estándar, y osteoporosis si era mayor de ¾2,5 desviaciones estándar.

En lo referente a la actividad física, se clasificó a las mujeres en 2 grupos: aquéllas que caminaban habitualmente más de una hora diaria, y las que caminaban menos que eso.

Respecto del consumo de calcio, se hizo una encuesta de ingesta de productos lácteos y otros alimentos que contienen calcio y que formaban parte de su dieta habitual: porotos, chícharos, mote, harina tostada, acelgas. Las mujeres fueron clasificadas en dos grupos, según lo propuesto por Pumarino, en aquéllas que nunca consumían lácteos y que tendrían una ingesta <300 mg/día, y las que sí consumían lácteos o derivados con una ingesta >300 mg/día¹².

Análisis estadístico. Los datos se almacenaron y analizaron usando el programa EPI Info 6.0. Se usaron estadísticas descriptivas, promedios, desviación estándar, coeficiente de correlación de Spearman, c2 y ANOVA.

En el análisis, para fines de establecer la posible asociación entre los diferentes factores estudiados y la masa ósea, se utilizaron 2 estrategias: 1) se consideró como osteoporóticas a las mujeres que presentaban DMO en rango de osteoporosis en una o ambas de las 2 localizaciones evaluadas (cadera y/o columna), y se definió como osteopénicas a aquéllas con osteopenia en ambas localizaciones, o bien con osteopenia en un sitio, más normalidad en el otro. 2) La segunda estrategia fue separar los resultados de masa ósea obtenidos para cada localización (columna y cadera) en normales y anormales, definiendo como anormales tanto la osteopenia como osteoporosis.

El protocolo de esta investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera.

RESULTADOS

Frecuencia de osteopenia y de osteoporosis. De acuerdo a la definición establecida previamente, combinando los resultados de la DMO en columna y cadera, sólo 16,8% de las mujeres fueron normales, y se encontraban preferentemente en el grupo entre 50 y 69 años. Resultaron 25,3% osteopénicas y 57,9% osteoporóticas.

En la Tabla 2 se observa la DMO promedio en columna y cadera, distribuida según grupos etarios

Considerando la medición de DMO según la región evaluada, en columna se observó normalidad en 25,3%, osteopenia en 17,9% y osteoporosis en 56,8% de la muestra. El estudio en cadera demostró normalidad en 34,7%, osteopenia en 57,9% y osteoporosis en 7,4% de las mujeres (Tabla 3).

Asociación con factores de riesgo de osteoporosis

Relación con estado nutritivo. El promedio de IMC de la muestra fue 28,4±5,6 kg/m². Hubo sólo 2,1% de mujeres adelgazadas, 25,2% con estado nutritivo normal, 43,2% con sobrepeso y 29,5% eran obesas. Se encontró una relación directa entre IMC y DMO tanto en columna como cadera (Tabla 4). Se observó que a menor IMC había también menor DMO (para columna r=0,32 p <0,001; para cadera r=0,36 p <0,0001).

De las mujeres con IMC <30, 64% eran osteoporóticas, 25% osteopénicas y 11% eran normales. En cambio, en el grupo con IMC ³30 (obesas) 43% tenían osteoporosis, 25% tenían osteopenia y 32% eran normales. Esta diferente distribución fue también significativa (c2 7,07 p=0,029) y ratifica la asociación entre IMC y DMO.

Relación con paridad. En la muestra estudiada, se observó que las mujeres sin alteraciones en la masa ósea tenían un número mayor de hijos que aquéllas que presentaban osteopenia u osteoporosis. Sin embargo, esta tendencia no fue significativa (p >0,05) (Tabla 4). Al separar la muestra en nulíparas y multíparas, se observó también una asociación similar, en la que las multíparas tendían a tener una mayor masa ósea tanto en columna como cadera, pero tampoco fue significativo (p=0,075 y 0,059 respectivamente).

Lactancia. De las 95 mujeres estudiadas, 18 eran nulíparas. En la encuesta por recordatorio, todas las mujeres con hijos reconocieron haber dado lactancia y 90% declaró haber amamantado a lo menos 1 año. Como se observó en el párrafo referente a paridad, las mujeres multíparas y por ende que daban lactancia, tenían mayor masa ósea, pero esta tendencia no fue significativa.

Consumo de calcio. La evaluación del consumo de calcio se realizó sobre la base de la ingesta diaria de leche, sus derivados y otros productos que contienen calcio. De acuerdo a estimación de consumo de calcio diario, se dividió la muestra en dos grupos: £300 mg/día o más de 300 mg/día. Se demostró una tendencia hacia la asociación inversa entre consumo de calcio y DMO, pero no hubo una diferencia significativa (c2=0,77 p=0,679 ) (Figura 1).

Figura 1. Porcentaje de mujeres con consumo de calcio £300 o >300 mg/dl diarios, según diagnóstico de masa ósea.

Actividad física. Se observó asociación entre actividad física y DMO. Así, las mujeres que caminaban en promedio más de 1 h diaria, tenían mejor masa ósea que las que caminaban menos que eso (c2 10,75 p=0,004) (Figura 2).

Figura 2. Porcentaje de mujeres con actividad física £ o > 1 h/día según diagnóstico de masa ósea.

DISCUSIÓN

El presente estudio realizado en un grupo de mujeres mapuches sanas, postmenopáusicas y sin tratamiento de sustitución hormonal ni suplemento de calcio, demostró que 83,2% de ellas tenía osteopenia u osteoporosis en columna o cadera, mientras que sólo 16,8% presentaba una masa ósea normal. Este resultado ubica a las mujeres mapuches dentro de las poblaciones que presentan mayor osteopenia y osteoporosis en el mundo. Aunque la prevalencia de fracturas en este grupo étnico es desconocida, estos resultados permiten plantear que podría ser un grupo de mayor vulnerabilidad para desarrollar fracturas.

Estos hallazgos contrastan con las cifras de 21,7% de osteopenia encontrado por Arteaga en mujeres postmenopáusicas asintomáticas de Santiago³. Debemos considerar que Arteaga utilizó para su estudio un valor de corte de DMO de 0,920 g/cm² para clasificar su población solamente en osteopénicas o normales. En el presente estudio, la clasificación de las mujeres se realizó usando el T score recomendado por la OMS y se diferenció las anormales en pacientes con osteopenia y con osteoporosis. Lo anterior podría hacer no comparables nuestros resultados. Sin embargo, si aplicamos a nuestro estudio el mismo límite de DMO de 0,920 g/cm2 usado por Arteaga, obtenemos en nuestra población una cifra de 60% de osteopenia, la cual resulta igualmente muy elevada.

Al considerar solo la presencia de osteoporosis, resulta llamativo que ésta se encontró principalmente en columna en 56,8% de las mujeres, lo que contrasta con sólo 7,4% en cadera. Eso último difiere claramente con el 22% de osteoporosis en cadera publicado por Arriagada para una población de similares características de Santiago⁴. Una información concordante con la nuestra fue comunicada por Spindler, quien estudió un grupo de nativos argentinos, cuya masa ósea en cadera era mayor que la de los argentinos no nativos¹³. Esta similitud entre mapuches y nativos argentinos pudiera explicarse por semejanza genética o por estilos de vida parecidos.

Podemos concluir, que las mujeres mapuches tienen una alta tasa de osteoporosis, que se expresa esencialmente a nivel de columna.

En relación con los factores de riesgo que pudieran explicar la baja masa ósea de la muestra estudiada, se encontró, como en otras publicaciones, que ésta se asociaba significativamente con un menor índice de masa corporal^14-18.

Si bien es cierto que las mujeres mapuches con osteoporosis tienen un IMC menor que las normales, la mayoría de la muestra (72,7%) tenía sobrepeso u obesidad. En comparación, el grupo de mujeres estudiado por Arteaga³, presentaba un IMC promedio menor que este grupo de mapuches (25,5 vs 28,4 kg/m²) y 57,3% de ellas presentaba sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, en estas mujeres mapuches con un mayor IMC promedio, así como una mayor proporción de obesidad que el grupo estudiado por Arteaga, es poco probable que su estado nutritivo explique su baja DMO.

En relación a la paridad, no existe aún consenso si ésta influye en forma positiva o negativa sobre la masa ósea^14,18-20. En nuestro estudio, hubo tendencia a relacionar mejor masa ósea con mayor número de hijos. Lo que sí parece establecido es que la nuliparidad es un factor de riesgo para una menor masa ósea^19,20. Este hecho podría deberse a la ausencia de un factor protector (embarazo), o bien a un déficit hormonal que impide concebir o mantener un embarazo hasta su término, y este mismo déficit hormonal influir en forma negativa la masa ósea. En este estudio las nulíparas tuvieron una tendencia a presentar una DMO menor que aquellas mujeres que habían tenido hijos, pero esto no fue significativo (p=0,075 para columna y p=0,059 para cadera).

En relación con la lactancia, ésta ha sido involucrada como un factor de riesgo de osteoporosis especialmente en el hueso trabecular, independiente del consumo de calcio^14,21. Kalkwarf observó una pérdida de DMO a nivel de columna lumbar de 4% durante tres meses de lactancia, con una ganancia de 5% después de 6 meses del destete. También demostró que mientras más precozmente reaparecen las reglas, menor impacto negativo ocurre en la mineralización ósea²².

Las mujeres mapuches tradicionalmente acostumbran a amamantar a sus hijos por largo tiempo, en general 1 a 2 años²³. En la muestra estudiada el tiempo promedio de lactancia fue mayor a 1 año. Basándose en los antecedentes mencionados, es posible plantear la hipótesis que la lactancia prolongada podría determinar un deterioro en la masa ósea, y transformarse así en un factor relevante en la producción de la osteoporosis en este grupo étnico.

Los datos de este estudio referentes a masa ósea y tiempo transcurrido después de la menopausia, son concordantes con lo conocido hasta ahora y muestran una clara mayor prevalencia de osteoporosis en las mujeres con más años de menopausia^3,20.

Respecto a la ingesta de calcio, éste fue un dato difícil de obtener con certeza. En primer lugar, las cifras recogidas se basaron en el recuerdo de las mujeres respecto de sus hábitos promedio en el último tiempo. Existe un sesgo potencial en este recuerdo, ya que la ingesta de productos lácteos tiene variaciones estacionales: toman leche sólo si cuentan con animales bovinos en período de lactancia. Las dos comunidades mapuches estudiadas son en general de escasos recursos, por lo tanto, en su mayoría crían aves de corral y sólo la minoría posee animales mayores. Los resultados obtenidos muestran que la ingesta de productos lácteos era extremadamente baja, con un consumo de calcio muy por debajo de los promedios nacionales de 700 mg diarios^24,25, y extremadamente más bajos que los 1.500 mg diarios aconsejados por normas internacionales²⁶. En 1977 Monckeberg informó que el consumo de calcio en campesinos e indígenas era 338 y 397 mg al día respectivamente, lo cual es similar a lo encontrado en este estudio²⁷. Considerando las dificultades en la medición exacta del consumo de calcio, así como también la baja ingesta comunicada, en el análisis de posibles asociaciones entre DMO y consumo de calcio se consideraron sólo 2 grupos según si consumían o no lácteos o derivados, de acuerdo a lo propuesto por Pumarino¹². Como era de esperar, el consumo de calcio entre las mujeres con osteopenia era menor que entre las normales. Llama la atención sin embargo, que en el grupo con osteoporosis, el consumo de calcio fue similar al de las mujeres normales. Esta aparente paradoja, pudiera ser explicada por algunos factores. El más obvio es el reducido tamaño muestral, que no permite tener un poder suficiente para detectar una diferencia aunque ésta existiera. Una explicación alternativa es que la osteoporosis fue más frecuente en los grupos de mayor edad, y en ellos existen planes de alimentación complementaria.

En cuanto a la relación entre DMO y ejercicio, está vastamente demostrado que la inmovilidad se asocia a osteoporosis^1,5,14, así como también, que las atletas eumenorreicas tienen una mayor masa ósea, al igual que aquellas mujeres que realizan ejercicios demandantes, como correr, saltar, levantar pesas¹⁴. Por otra parte, existen evidencias que la actividad física disminuye la tasa de fracturas de cadera. Cummings en su grupo de estudio de osteoporosis en 9.516 sujetos, demostró que aquellas mujeres que mantenían una posición de pie 4 h o menos al día, tenían dos veces más riesgo de fracturarse que aquéllas que estaban en posición erguida más de 4 h. En este mismo estudio, las mujeres que caminaban regularmente tenían 30% menos de probabilidad de fracturarse la cadera, y el riesgo disminuía a medida que aumentaba la distancia que caminaban diariamente²⁸. En nuestro estudio las mujeres con osteoporosis demostraron realizar menor actividad física que las osteopénicas y las normales. La baja prevalencia de osteoporosis en cadera en estas mujeres (7,4%), pudiera explicarse por la actividad física que ellas realizan. Ellas viven en sectores rurales, de geografía irregular, alejadas de la locomoción, por lo que deben recorrer largas distancias y habitualmente acarreando peso.

Finalmente, aunque la baja ingesta de calcio y la lactancia prolongada, pudiesen ser factores que expliquen la alta tasa de osteoporosis en esta población (en que el ejercicio tendría un cierto rol protector), es bien conocido que la genética juega un rol predominante, con una influencia de alrededor de 70 a 80% en la adquisición de una determinada masa ósea. Sin embargo, esta masa ósea determinada genéticamente, es susceptible de modificarse por los factores ambientales. Dequeker en un estudio de 14 pares de gemelos monozigóticos informó un índice de herencia de masa ósea de 88% a nivel de columna lumbar cuando estudió parejas de gemelos menores de 25 años de edad, y este factor no se demostró cuando estudió a parejas mayores de 25 años²⁹, lo que apoya la importancia de los factores ambientales.

Aun considerando que el patrón de comparación usado pertenece a población caucásica no chilena (tablas de Densitómetro LUNAR), nuestros resultados son sugerentes de una prevalencia muy alta de osteopenia y osteoporosis entre las mujeres mapuches. Respecto de las posibles asociaciones estudiadas, los resultados concuerdan con informes previos de la literatura, destacando el rol protector sobre la masa ósea de la actividad física, mayor IMC y paridad. Tendrían un efecto deletéreo en la masa ósea los años de menopausia y la lactancia prolongada.

Estos resultados hacen necesario continuar con esta línea de estudios para conocer características relacionadas con la masa ósea en poblaciones no mapuches con iguales condiciones culturales, socioeconómicas y geográficas, medir su masa ósea como también la masa ósea de mujeres mapuches, y establecer la relación entre masa ósea y fracturas.

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Correspondencia a: Dra. Lucía Ponce L. Unidad de Reumatología, Facultad de Medicina. Casilla 54-D, Temuco. Fono-Fax: 56-45-325777. E-mail: poncel@terra.cl