Rev Méd Chile 2002; 130: 723-730

Historia natural de la colelitiasis. Incidencia de colecistectomía en un área urbana y una rural mapuche, en la última década Natural history of cholelithiasis and incidence of cholecystectomy in an urban and a Mapuche rural area Rosa María Pérez-Ayuso, Verónica Hernández R1, Berta González P3, Claudia Carvacho P2, Carlos Navarrete R3, Manuel Alvarez L, Robinson González D, Guillermo Marshall R4, Juan Francisco Miquel P, Flavio Nervi O.

Background: Cholelithiasis is the second cause of hospital admissions in Chile. Aim: To study the prevalence of symptomatic gallstone disease and opportunity of cholecystectomy in La Florida, Santiago and among Mapuche Indians in Huapi Island. Patients and methods: In the period 2000-2001, we contacted to 71% (1127 subjects) and to 61% (145 subjects) patients of La Florida and Huapi Island, respectively, that had previously participated in an epidemiological study on cholelithiasis in 1993. We defined symptomatic gallstone patients as those with a history of biliary colic. Each patient was subjected to gallbladder ultrasound. Results: In 1993, 30-35% of gallstone patients were symptomatic (~70% women). During the lapse 1993-2001, only 50% of subjects from La Florida and 25% of patients from Huapi Island were cholecystectomized (p <0.05). Fifty percent of cholecystectomies were emergency operations. In 38 symptomatic Mapuche Indians from Huapi, cholecystectomy was indicated in 2001. After five months of the indication, only one of these subjects had been operated. Laparoscopic cholecystectomy represented 40% of all cholecystectomies performed in the National Health Service Hospitals. Conclusions: This study demonstrates an unacceptable high prevalence of symptomatic gallstone patients remaining non-operated in both the urban and rural communities. This reciprocally correlates with the high frequency of emergency cholecystectomies and the high incidence of gallbladder cancer among Chileans. This study contrasts negatively with the situation of Scotland, where 73.5% of cholecystectomies were laparoscopic in 1998-1999. To reach Scotland standards, the Chilean Public Health System should increase the number of cholecystectomies from 27,000 in 2001 to 57,510 (Rev Méd Chile 2002; 130: 723-30).
(Key Words: Biliary tract surgical procedures; Cholelithiasis; Colic; Laparoscopy)

Recibido el 11 de marzo, 2002. Aceptado el 4 de junio, 2002.
Trabajo financiado por Proyectos Fondecyt 1000739 e ICU/Chile 1091-G224
del Ministero degli Affari Esteri D'Italia.
Departamentos de Gastroenterología y Salud Pública, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Consultorio Los Castaños,
Servicio de Salud Sur Oriente, Región Metropolitana.
¹ Enfermera Universitaria
² Asistente Social
³ Estadístico
⁴ PhD en Bioestadística

La litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes que aquejan a la población adulta, especialmente en Chile y otros países andinos^1-5. La etnia amerindia, con una elevada penetración en Chile, representa un importante factor de riesgo de colelitiasis^6-8. Debido a la alta prevalencia, la litiasis biliar tiene también una elevada tasa de mortalidad en Chile, representando, además, la segunda causa de hospitalización después de las causas obstétricas^9-13. No existe información sobre la tasa de colecistectomía en la población general hispana o amerindia. En estudios europeos y norteamericanos se muestra que la mayor parte de los pacientes con colelitiasis demostrada son asintomáticos^14-18, llegando en Inglaterra, por ejemplo, a 94% de los litiásicos¹⁵. Con frecuencia existen, tanto en los sistemas de salud públicos como en los privados, problemas de diagnóstico diferencial entre trastornos digestivos funcionales y cólico biliar, haciendo difícil comparar la historia natural y las tasas de colecistectomía entre diferentes sistemas de salud o poblaciones^18-21.

Se sospecha, por otra parte, que en países desarrollados con sistemas privados de salud, como Estados Unidos y algunos países de Europa Occidental, muchas de las colecistectomías realizadas son en realidad innecesarias, ya que la historia natural que se conoce en el hemisferio occidental desarrollado suele ser benigna y no más de 20% a 25% de la población se haría sintomática a lo largo de la vida^1,2,14. Esta situación, sin embargo, podría no ser real en países como Chile, o en poblaciones indígenas de alto riesgo, como los indios Pima en Estados Unidos⁸, mejicanos⁶ o los mapuches chilenos^5,7, entre quienes las tasas de colecistectomía debieran ser mucho más altas que las comunicadas, debido a las características particulares que tiene la enfermedad. Sin embargo, factores relacionados con la accesibilidad a la cirugía y con la política de los sistemas y servicios de salud que atienden a estas poblaciones, podrían estar alterando las tasas de colecistectomías esperadas en estas poblaciones. Es altamente probable que todas estas características estén actuando como variables sinérgicas, determinantes de las tasas y tipos de colecistectomía encontradas en cada país, región o grupo poblacional.

El objetivo del presente trabajo es conocer la frecuencia de colecistectomía por colelitiasis en la población general urbana y rural en Chile a través de un estudio realizado en la misma población en dos períodos de tiempo separados 7 años. Este estudio se encuentra en curso desde 1992, financiado inicialmente por la Cooperación Italiana²² y Fondecyt, y se ha desarrollado en la comuna de La Florida, Región Metropolitana y en la isla Huapi, Lago Ranco, X Región.

MATERIAL Y MÉTODO

Características de las poblaciones estudiadas. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional para Estudios Humanos de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se compararon las frecuencias de colecistectomía por colelitiasis en dos regiones geográfica y étnicamente diferentes, en sujetos > 20 años estudiados en dos períodos de tiempo separados 7 años. El primer período de tiempo corresponde al estudio realizado en 1992-1993 y ya publicado⁷. En el período 2000-2001 se volvieron a estudiar los pobladores de la comuna de La Florida, Consultorio Los Castaños, y en marzo de 2001 se completó la segunda visita a la población de la isla Huapi. Se siguieron básicamente las indicaciones señaladas en el trabajo previo⁷. A los sujetos que acudieron a su nuevo control se les realizó registro de los nombres y 4 apellidos, anamnesis, examen antropométrico y examen físico, exámenes de laboratorio general y ecografía abdominal. Se definió como paciente con litiasis sintomática, aquél que presentaba cálculos vesiculares en la ecografía y antecedentes clínicos claros de dolor agudo en el hemiabdomen superior con unas características clínicas internacionalmente aceptadas como cólico biliar^1,2. Los datos anamnésticos fueron obtenidos por un médico sin conocimiento previo del resultado de la ecografía. A los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía durante el período de seguimiento, se les preguntó por el hospital donde fueron operados y si la cirugía fue de urgencia o electiva. El total de personas registradas en 1992-3 que no acudieron al nuevo llamado fueron ingresadas al Servicio de Registro Civil e Identificación para conocer los casos fallecidos.

En la comuna de La Florida se consideraron para el estudio exclusivamente sujetos que tenían sus cuatros apellidos de su rama materna y paterna de origen hispano, excluyéndose aquéllos que tenían un apellido mapuche. Así mismo, de la población de la isla Huapi sólo se incluyeron personas con al menos un apellido mapuche.

Al término del estudio en 1993 se entregó a cada individuo el resultado de sus exámenes, dejando una copia registrada en sus respectivos consultorios. Así mismo, se les dejó interconsulta para cirugía electiva a todos los pacientes con colelitiasis y con historia de cólicos biliares diagnosticados por médico. En el caso del estudio de la isla Huapi, se hicieron gestiones directas por el equipo de médicos ante el Jefe de Salud Regional, la Municipalidad y el policlínico de Futrono y el Servicio de Cirugía del Hospital Regional de Valdivia, para someter a colecistectomía electiva a todos los pacientes sintomáticos dentro de un plazo razonable.

Durante el período 2000-2001 del estudio se realizó el mismo trámite con la población de La Florida, dirigiéndose las interconsultas, previo contacto directo, al Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Sótero del Río (Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente). En la isla Huapi se cursaron 38 órdenes de interconsulta para colecistectomía electiva por antecedentes clínicos de colelitiasis sintomática. Las interconsultas fueron efectivamente recibidas, aceptadas y cursadas por el SOME-Valdivia y Servicio de Cirugía. Cinco meses después se evaluó el resultado de las interconsultas cursadas.

Durante el segundo semestre de 2001, se solicitó al Departamento de Estadística del Ministerio de Salud, el número y tipo de colecistectomías realizadas en el Sistema Nacional de Servicios de Salud durante el primer semestre del mismo año. Estas cifras se proyectaron para todo el año 2001 y se compararon con las tasas de Gran Bretaña, país escogido por tener un sistema público de salud desarrollado y eficiente.

Análisis estadístico. Se compararon las frecuencias entre las diferentes poblaciones mediante la prueba de Chi cuadrado con corrección de Fisher. Las diferencias fueron consideradas como significativas para un valor de p <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el sistema computacional S.A.S. y S plus-PC.

RESULTADOS

En 1993 se reclutaron 1.581 personas de la comuna de La Florida y 182 de la isla Huapi para un estudio epidemiológico sobre prevalencia, historia natural y factores de riesgo asociados a colelitiasis. Un grupo significativo de estos individuos se volvió a controlar 7 años después, el 71% de los pacientes de La Florida (1.117 personas) y el 61% de los sujetos de la isla Huapi (145 personas). De los 1.117 individuos seguidos en La Florida el 2000-2001, se controlaron nuevamente 964, pues habían fallecido 153 personas, de acuerdo a la información entregada por el Servicio de Registro Civil e Identificación. Un total de 464 personas no acudieron a control en este estudio, a pesar de notificaciones reiteradas por carta y teléfono. De los 145 pobladores de la isla Huapi registrados en marzo de 2001, 117 personas se controlaron y 28 habían fallecido (datos de registros locales). En la Tabla 1 se muestra que en 1993 existían 57 sujetos con litiasis sintomática en La Florida y 17 en la isla Huapi, correspondiendo a una prevalencia global de aproximadamente 30% de los sujetos litiásicos. No hubo diferencia significativa en la prevalencia de colelitiasis sintomática y asintomática entre La Florida e isla Huapi. La colelitiasis sintomática era 2 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

En la Tabla 2 se observan los resultados del trámite realizado en 1993 para lograr la realización de colecistectomía electiva en los pacientes con litiasis sintomática tanto en la comuna de La Florida como en la isla Huapi. Se puede observar que sólo 53% del total de sujetos litiásicos sintomáticos de La Florida y 25% de la isla Huapi fueron colecistectomizados en el período de observación (p <0,05 entre poblaciones). Llama la atención que aproximadamente la mitad de los sujetos operados lo fueron de urgencia. Todos los sujetos encuestados en el año 2001 conocían ser portadores de litiasis sintomática y con indicación quirúrgica. No se investigó específicamente por qué habrían postergado su tratamiento. Las causas pueden ser múltiples, desde un rechazo o temor a la cirugía, falta de información adecuada hasta dificultades de acceso a los sistemas de atención.

Para corroborar nuestra impresión que podrían haber problemas administrativos de gestión en la derivación y tratamiento quirúrgico de los pacientes, se volvió a la isla Huapi, comuna de Futrono y a la ciudad de Valdivia, 5 meses después de la presencia del equipo de investigadores en marzo de 2001, con el objeto de observar qué había ocurrido con los 38 pacientes debidamente informados, a los que se les había indicado cirugía, conseguido hora de interconsulta. Como se puede observar en la Tabla 3, se operó un sujeto expresamente derivado a Valdivia por poseer una vesícula calcificada; es decir, de los 38 pacientes derivados para colecistectomía, sólo se había operado uno en el período de 5 meses de observación. Durante estos 5 meses, 6 pacientes fueron citados para realizar la colecistectomía entre octubre de 2001 y febrero de 2002. Diez pacientes fueron citados de nuevo con exámenes preoperatorios en fecha próxima y ninguno acudió a la segunda citación. Dieciséis individuos fueron citados al policlínico de cirugía de Valdivia y no acudieron nunca al control.

Con el objeto de evaluar el tipo de colecistectomía realizado en la población beneficiaria del Sistema de Servicios de Salud de nuestro país, se solicitó al Departamento de Epidemiología de dicho servicio la tasa de colecistectomía del primer semestre del año 2001, y se proyectó a todo el año. Esta se comparó con el tipo de colecistectomía realizado en el sector público escocés. Se puede observar en la Tabla 4 que en Chile sólo 40% de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica, mientras que en Escocia 73,5% son de esta modalidad. Sin embargo, lo más llamativo es que 48% de las colecistectomías realizadas en nuestro sistema público son de urgencia, mientras que sólo el 13% de las colecistectomías en Escocia corresponden a urgencias.

DISCUSIÓN

Los datos presentados en este trabajo corresponden a parte del primer estudio ecográfico longitudinal de la historia natural de la litiasis biliar realizado en la población general de un territorio definido⁷ en América Latina. El trabajo confirma de manera fehaciente lo sospechado por los médicos y la población en general, y también por las Sociedades Científicas y autoridades sanitarias. La frecuencia de colecistectomías y de población sintomática en Chile demuestra de manera irrefutable las escasas posibilidades que tiene la mayoría de la población litiásica sintomática beneficiaria del sistema público de salud para acceder a la colecistectomía electiva. Por otra parte, es lamentable corroborar que 28 años después de un estudio similar, pero colecistográfico realizado en Santiago, a inicios de la década de 1970-79, se mantenga la misma prevalencia de pacientes litiásicos sintomáticos²¹ y todo esto, a pesar de los múltiples planes de salud y del aumento de los aportes económicos a los programas del ministerio correspondiente en los últimos años. Tal como lo señalaba Serra en un trabajo reciente²³, las autoridades de salud nacionales no han considerado la patología biliar como prioritaria en el pasado reciente, a pesar de las gravísimas consecuencias que pueden sobrevenir, especialmente en la población femenina expuesta a desarrollar con inaceptable frecuencia un cáncer vesicular^23-29,34. Existe una correlación inversa entre tasa de colecistectomía y mortalidad por cáncer vesicular^30-33.

Sólo la mitad de los sujetos con litiasis sintomática de una población de Santiago (La Florida) con ingresos económicos medio-bajos y bajos, representativos de la población cubierta por los Servicios de Salud, fueron colecistectomizados en un período de 7 años, y a su vez, la mitad de ellos fueron operados de urgencia. Este hecho necesariamente determina un considerable aumento de los costos, morbilidad y mortalidad^{1,2,9,12,13,35}. La situación parece más dramática en el nivel de una población rural mapuche como la de la isla Huapi, donde sólo un cuarto de los sujetos logra acceder a la colecistectomía. Los datos obtenidos en este estudio contrastan muy desfavorablemente con lo observado en un país desarrollado como Gran Bretaña, que posee un sistema de salud socializado y eficiente, donde la tasa de colecistectomías cubre las necesidades globales de la población de manera satisfactoria^16,18,34.

Cabe destacar que la información obtenida en este estudio proviene de un análisis clínico elaborado en el contexto de un proyecto de investigación clínico-epidemiológico, donde el diagnóstico ha sido corroborado por análisis médico directo, realizado de acuerdo con los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados para el cólico biliar. Al igual que en otros estudios, llama la atención la mayor frecuencia de colecistectomía observada en la población femenina comparada con la masculina^{12,13,17-20,34}. Este hallazgo se ha interpretado de diferentes maneras, destacando entre ellas la mayor frecuencia de trastornos digestivos funcionales en la mujer, lo que conlleva una mayor probabilidad de interpretar un dolor funcional como un cólico biliar^16-20,34.

Es evidente la dificultad que tienen los pacientes para acceder a la cirugía electiva en el ámbito nacional, y ello especialmente es notable en el caso de la colecistectomía, problema de gran importancia en la salud pública nacional, pues la colelitiasis es el principal factor de riesgo del cáncer vesicular, una de las primeras causas de muerte por cáncer en la mujer chilena²⁸. Ya se señalaba recientemente la trascendencia de una política dirigida a la prevención de un cáncer de alta letalidad con un costo relativamente bajo, la colecistectomía electiva de la litiasis sintomática, comparado con el costo que tienen las intervenciones de urgencia por una parte, y los años-vida potencialmente ahorrados23,24. Es interesante constatar cómo la frecuencia de litiasis sintomática encontrada en el año 1992 no se ha modificado en el estudio reciente finalizado en el 2001 en la misma población (resultados no comunicados de este Departamento) y es idéntica a la observada en el estudio colecistográfico realizado en la década 1970-79²¹. Ello refleja que los sistemas de captación, derivación y ejecución de las terapias correspondientes no se han modificado en los últimos 30 años. La gestión deficiente en la derivación de pacientes y su resolución terapéutica en el área rural se comprueba por los hallazgos en la isla Huapi, donde, a pesar de una intervención directa del equipo médico involucrado en el estudio, sólo se logra colecistectomizar en un semestre a uno de 38 pacientes con indicación quirúrgica. Es probable que esta situación ocurra también en otros servicios de salud a lo largo del país.

El 60% de las colecistectomías realizadas en nuestro sistema público son abiertas o clásicas, comparado con sólo 26% en Escocia, donde existe un sistema de Salud Pública bien desarrollado de cobertura similar al nuestro³⁴. Esta observación se correlaciona con la mayor frecuencia de colecistectomías de urgencia, 50%, comparado con sólo 15% en Escocia³⁴. En los países desarrollados, 70-80% de los sujetos litiásicos son colecistectomizados por vía laparoscópica³⁴, comparado con sólo 40% en el caso nacional (Tabla 4). Estas observaciones tienen particular relevancia, pues la colecistectomía de urgencia, no sólo aumenta la morbilidad y la mortalidad^12,13,34, sino también, considerablemente, los costos económicos. Es altamente probable que, con una política más eficaz y una eficiente gestión, se pudieran realizar colecistectomías electivas en un plazo razonable de tiempo; el costo extra al que debiera recurrirse para paliar la insuficiencia actual se recuperaría en un período relativamente corto, al disminuir los costos por la disminución proporcional de las colecistectomías de urgencia. La prevalencia de colelitiasis estimada en Gran Bretaña y otras naciones europeas es de aproximadamente 10%^1,16,17, 350% más baja que en Chile⁷. Si supusiéramos que en Escocia el tratamiento de la colelitiasis es oportuno y eficaz (Gold Standard), nosotros, para asemejarnos a ellos, deberíamos aumentar las colecistectomías del sector público de 27.000 a 57.510 por 100.000 habitantes al año en una situación de equilibrio. Todo esto después de operar a los aproximadamente 350.000 chilenos actualmente portadores de colelitiasis sintomática, de acuerdo a la proyección nacional que se puede hacer con los datos epidemiológicos del presente trabajo.

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Agradecimientos:

Los autores agradecen la excelente colaboración de todo el personal del Policlínico Los Castaños de La Florida y, en especial, la colaboración de Claudia Carvacho, Cecilia Quezada, Magdalena Estrada, Mónica Oyarzún, Lorena Vega, Jorge Véliz y Segundo Navarro. Así mismo agradecemos la inestimable ayuda del Municipio de Futrono, de José Manque, Víctor Anchimil y Fernando Salamanca de la Isla Huapi, y de las antropólogas Soledad Gazmuri y Antonieta Reveco de la Universidad Austral de Valdivia. Así mismo, agradecemos la ayuda, buena disposición y eficiencia de la Dra. Danuta Rajs, Directora del Departamento de Estadística del Ministerio de Salud y a los Drs. Oscar Fernández y Carlos Wong por su colaboración en los estudios clínicos y ecográficos realizados en el consultorio Los Castaños. Nuestra gratitud también a la Clínica Familia para Cuidados Paliativos y la Fundación Pro Dignitate Hominis por su colaboración con medicamentos y el préstamo del vehículo para la realización del estudio en la Isla Huapi.

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Correspondencia a: Dr. Flavio Nervi O. Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago. Tel: 686 3822. Fax: 639 7780. E mail: fnervi@med.puc.cl