Rev Méd Chile 2002; 130: 707 -708

Sr. Editor: Quisiéramos llamar la atención sobre una reacción adversa asociada al uso de clormezanona, de amplio uso en nuestro medio como fármaco individual o combinado con otros. Es un relajante muscular, cuyo mecanismo de acción no está completamente aclarado pero se plantea una acción en los receptores gabaérgicos y colinérgicos del sistema nervioso central¹. Es usado frecuentemente como ansiolítico sin serlo y, ante la restricción en el uso de los benzodiazepínicos, ha aumentado su prescripción con ese aparente fin, especialmente en la población adulta. Describimos una paciente quién presentó un cuadro confusional agudo coincidiendo con el uso de este fármaco en dosis habituales.

Mujer de 65 años, hipertensa en control con enalaprila, 10 mg/día. Consultó llevada por familiares por presentar repetidos episodios en el día, durante una semana, de desorientación témporo-espacial, alucinaciones e ilusiones visuales, desconociendo a sus familiares cercanos. No tenía fiebre ni otros signos que hicieran pensar en un cuadro infeccioso. A su medicación se había agregado 10 días antes clormezanona 200 mg, 2 comprimidos al día, por una cefalea considerada tensional. Consultó un neurólogo quién planteó una epilepsia parcial compleja, solicitando EEG standard y postprivación de sueño y resonancia magnética de cerebro, los que fueron normales. Al persistir los síntomas, fue reevaluada teniendo un examen neurológico normal, suspendiéndose la clormezanona con lo cual los episodios cesaron dentro de 24 h. Los exámenes de glicemia, electrolitos plasmáticos, función tiroidea, urocultivo, hemograma, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, creatinina estaban normales.

El síndrome confusional agudo es definido, de acuerdo a los criterios del DSM-IV, como: a) alteración de conciencia (disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para mantener o dirigir la atención; b) cambio de las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación) o presencia de una alteración perceptiva (alucinaciones, ilusiones) que no se expliquen por una demencia previa; y c) la alteración se presenta por un período breve de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo de un día². La paciente presentada cumple estos criterios.

Los adultos mayores son especialmente susceptibles a presentar este cuadro, generalmente atribuible a un proceso infeccioso intercurrente, una descompensación metabólica o como reacción adversa a fármacos^3-5. En la fisiopatología de este cuadro es básica la disfunción colinérgica: la acetilcolina es fundamental en la función de la memoria y en la mantención de la vigilancia, las que son mediadas por los núcleos basales de Meynert y vías colinérgicas protuberenciales que proyectan al tronco cerebral y la corteza frontal, respectivamente³. Así se explica el reconocido rol inductor de cuadros confusionales de los fármacos con acción anticolinérgica (antidepresivos tricíclicos, trihexifenidilo)^4,5 pero cabe mencionar también a relajantes musculares: ciclobenzaprina, clormezanona, clorzoxazona, orfenadrina⁵. El bloqueo de los receptores colinérgicos en personas que por el proceso de envejecimiento tienen una menor actividad colinérgica, provoca el síndrome confusional. Esto es muy claro en pacientes parkinsonianos mayores de 60 años, quienes son especialmente susceptibles a desarrollar confusión con el uso de trihexifenidilo². Otro apoyo a la teoría colinérgica lo proporcionan McKeith y cols, quienes recientemente han comunicado la mejoría de la sintomatología alucinatoria en pacientes parkinsonianos dementes con el uso de fármacos que potencian la acción colinérgica, como rivastigmina⁶.

Creemos que el uso de clormezanona y fármacos similares debe hacerse con gran cautela y ojalá evitarlos en el adulto mayor que tiende a tener una polifarmacia por comorbilidad. En nuestro medio es muy poco conocida, incluso por el especialista, la aparición de esta reacción y necesita mayor difusión.

Marcelo Miranda C, Pablo Venegas F,
Marianne Kagi G.
Departamento de Neurología,
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

REFERENCIAS

1. Katzung B. Fármacos relajantes musculares y espasmolíticos. En: Katzung B. Farmacología Básica y Clínica. México El Manual Moderno 1999; 519-24.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV. 1994.

3. Cummings J. Acute Confusional States. En: Cummings J. Ed. Clinical Neurosychiatry. Orlando. Grunne & Stratton. 1985.

4. Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed to the elderly: potential for assessing risk of delirium. Am J Psychiatric 1992; 134-9:

5. Brust J. Drugs and Toxins. En: Samuels M. Ed. Hospitalist Neurology. Blue Books of Practical Neurology Vol 20, Boston, Butterworth-Heinemann, 1999; 109-32.

6. McKeith I, del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R et al. Effect of Rivastigmine in Dementia with Lewy Bodies. Lancet 2000; 356: 2031-6.

Correspondencia a: Marcelo Miranda. Antonio Varas 175, Of 302. Santiago.