Endometrio con reacción decidual idiopática en una mujer postmenopáusica: evaluación inmunocitoquímica de receptores de estrógeno, de progesterona y de su proteína transportadora (CBG) Adriana Vasconcellos C, Eduardo Villagrán V, Patricio Peña1, Werner Miska, Raúl Sánchez G. Immunocytochemical localization of estrogen and progesterone receptors and corticoid binding globulin in a woman with idiopathic endometrial decidual reaction

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Endometrial decidual reaction in postmenopausal women without an evident exogenous or endogenous progesterone stimulus, is uncommon. The morphological findings are decidual transformation of the endometrial stroma, necrosis, cellular pleomorphism and in some cases hyperplastic glands that exhibit focal atypia raising the possibility of malignancy. We report the case of a 55 years old woman with an idiopathic endometrial decidual reaction. In this woman, immunocytochemistry of endometrial tissue demonstrated the absence of cytoplasmatic and nuclear estrogen receptors. Staining of nuclear progesterone receptors and cytoplasmatic corticoid binding globulin, exceeded the immunoreactivity observed in any period of the menstrual cycle (Rev Méd Chile 2002; 130: 425-429).
(Key Words: Decidual cell reactions; Endometrial hyperplasia; Receptors, estrogen; Receptors, protesterone).

Recibido el 14 de noviembre, 2001. Aceptado el 8 de enero, 2002.
Trabajo financiado por Programa MECE-SUP FRO 9802, Proyecto: Fortalecimiento de la Capacidad Científica, Tecnológica y Productiva Regional; y Proyecto DFG 93.2157.1-06-100 Alemania.
Departamentos de Ciencias Básicas, de Obstetricia y Ginecología, de Ciencias Preclínicas y Centro de Biotecnología en Reproducción, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. JL Universidad de Giessen, Alemania.
¹ Tecnólogo Médico MC.

En mujeres postmenopáusicas sin evidencia de un estímulo progestativo exógeno o endógeno la presencia de un endometrio con reacción decidual es muy poco común¹. La lesión consiste en una transformación del estroma en decidua completa o casi completa con diversos grados de necrosis e inflamación. Las glándulas endometriales pueden encontrarse desde atróficas a hipersecretoras (fenómeno de Arias-Stella); y en las células pleomórficas observarse signos degenerativos de diversos grados lo que hace sospechar malignidad². Sólo 4 casos se han descrito en la literatura como idiopáticos¹. El caso clínico que comunicamos puede ser considerado dentro de este grupo y dado que su patogenia no se encuentra aún definida, evaluamos mediante método inmunocitoquímico la presencia de receptores para hormonas esteroidales (estrógeno y progesterona) conociendo su fundamental acción en la dinámica de los cambios endometriales.

CASO CLÍNICO

Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración, posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. El examen físico no reveló patologías; peso de 73,5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor.

Exámenes de laboratorio: Gonadotrofina (-), FSH 18,9 mIU/ml y Estradiol 20,6 pg/ml. Se realizó legrado diagnóstico que fue repetido a los 7 días en forma terapéutica por persistir la metrorragia. En ambas muestras el informe anátomo-patológico concluyó: intensa decidualización del tejido endometrial sin signos de malignidad ni infiltración inflamatoria con escasas glándulas, algunas secretoras y otras inactivas (Figuras 1, 2 y 3) La paciente no presentó nuevos episodios de metrorragia y actualmente su estado general es satisfactorio.

Figuras 1 y 2. Endometrio con glándulas que muestran epitelio con signos de secreción irregular (flecha delgada) y otras inactivas (flecha gruesa). Nótese la extensa reacción decidual de todo el estroma endometrial (asterisco) (H-E; 40x).

Las muestras obtenidas por legrado uterino fueron fijadas en formalina al 10% en buffer fosfato salino y procesadas para la inclusión en paraplast. Cortes seriados de 5-7 µm fueron sometidos a recuperación antigénica con microondas en buffer citrato (Dianova Handbuch). La inmunocitoquímica se realizó según la técnica del doble anticuerpo descrita por Sternberger³. Las diluciones utilizadas fueron las siguientes: Receptores de progesterona (RP): 1º anticuerpo (Ac) 1:50; 2º Ac 1:50; y PAP 1:50. Receptores de estrógeno (RE): 1º Ac 1:25; 2º Ac 1:50; y PAP 1:50. La serie CBG, 1º Ac, 1:20; 2º y PAP 1:50. El revelado se realizó con 3,3'-diaminobenzidina y el montaje en Permount. Las fotografías se realizaron en un microscopio Carl Zeiss, Axiolab, c/cámara MC 80 DX. La intensidad de la tinción fue evaluada como intensa, moderada, débil o negativa⁴.

En nuestro estudio la localización inmunocitoquímica de los receptores de estrógenos, tanto nucleares como citoplasmáticos, fue siempre indetectable (negativa). La concentración de receptores de progesterona de localización solo nuclear fue muy intensa (Figura 4) igual que la CBG citoplasmática (Figura 5), excediendo ambas a la inmunorreactividad encontrada en cualquier otro período del ciclo menstrual.

Figura 3. Reacción decidual estromal. Obsérvese las células deciduales de gran tamaño, con citoplasma claro y finamente vacuolado. Destacan los núcleos grandes, redondos y centrales (H-E; 400x).

Figura 4. Localización inmunocitoquímica de receptores de progesterona en células de endometrio decidualizado. Nótese la intensa inmuno-reacción nuclear (flecha), que indica la presencia de sus receptores. Ello contrasta nítidamente con la reacción negativa del citoplasma (400 x).

Figura 5. Localización inmunocitoquímica de la globulina transportadora de corticoides (CBG) en secciones histológicas de endometrio decidualizado. La inmunorreactividad se aprecia en forma intensa en el citoplasma de ciertos nidos celulares (flechas), (400 x).

DISCUSIÓN

La decidualización del endometrio en una mujer posmenopáusica no es usual1. Sin embargo, es un cuadro que puede verse asociado a terapia hormonal combinada de reemplazo5,6 o a lesiones neoplásicas o no neoplásicas funcionales del ovario o de la glándula adrenal1. La causa directa de la lesión es un aumento de estímulo por progesterona. El endometrio es muy sensible a la acción de las hormonas sexuales las que modifican con rapidez y versatilidad sus características estructurales, es así como la terapia hormonal de remplazo produce diversos cuadros histológicos^5,6, entre ellos los estrógenos puros estimulan la proliferación endometrial pudiendo causar hiperplasia y cuadros celulares atípicos. La progesterona pura produce una transformación del estroma en decidua completa o incompleta, las células pueden presentar pleomorfismo, hipercromatismo e irregularidades nucleares y las glándulas endometriales pueden mostrar el fenómeno de Arias Stella y presentar atipias celulares desde moderadas a severas¹. La asociación de estrógenos con progesterona produce combinaciones de endometrios proliferativos y secretores con hiperplasia glandular simple o adenomatosa, con o sin atipias, hiperplasia y decidualización estromal, metaplasia glandular, inactividad y atrofia endometrial^5,6. Estos hallazgos solos o combinados pueden hacer sospechar tumor maligno primario o secundario².

Los tumores ováricos estrogenizantes tales como el de las células de la granulosa, los tecomas y menos frecuentemente la hipertecosis estromal (luteinización del estroma) y tumores de la corteza adrenal¹ pueden producir también este cuadro histológico.

Una explicación para la decidualización del endometrio en esta paciente, aunque la terapia con estrógenos puros fue de corta duración, es que éstos pudieron preparar el endometrio para una respuesta exagerada a la progesterona que normalmente se produce en la menopausia⁸, ya que la decidualización implica siempre una preparación previa del endometrio por los estrógenos⁸. Además, se han descrito casos en los cuales no es evidente un exceso de progesterona de causa exógena o endógena para producir estos cambios¹. Clement y Scully se refieren por primera vez a ellos y crean la entidad de reacción decidual endometrial post menopáusica idiopática, y hacen el análisis de 4 casos¹. Dentro del plano especulativo los autores consideraron la posibilidad que el umbral de las células estromales a la progesterona fuera inusualmente bajo resultante de lo cual estaría aumentada la sensibilidad a los niveles de progesterona de la postmenopausia. Es conocida la importante acción que juegan los receptores esteroidales (receptores de estrógenos y progesterona) en la dinámica de los cambios endometriales que ocurre en el ciclo menstrual normal y anormal^9,10 y también en decidua humana en el primer trimestre del embarazo^9-11. Los receptores totales de estradiol y progesterona presentan su máxima concentración en la fase proliferativa tardía. Durante la fase proliferativa los receptores de estradiol solo aumentan en su fracción nuclear, mientras que los receptores de progesterona aumentan principalmente en el citosol. En cambio en la fase lútea temprana los receptores de estradiol y progesterona citosólicos disminuyen, mientras que pueden permanecer altos los nucleares. Ambos receptores están en su nivel más bajo tanto en el citosol como en el núcleo durante la fase secretoria tardía⁹. El endometrio en la etapa precoz del embarazo (8-12 semanas) se caracteriza por altas concentraciones de receptores de progesterona de localización preferentemente nuclear que exceden a aquellos de cualquier período del ciclo menstrual^4,12,13. El estudio del contenido de receptores en la decidua de este caso clínico mostró resultados similares a los de una decidua humana sin observarse diferencias cuantitativas notorias. La CBG^14-16 presentó también marcada positividad mostrando la producción del transportador para la progesterona en el endometrio. La ausencia de receptores de estrógeno en la decidua estudiada podría explicarse por el incremento de los niveles de estrógeno debido a la ingesta durante tres meses de éstos por la paciente.

La evaluación de receptores de estrógenos, progesterona y CBG en pacientes con antecedentes de terapia de reemplazo con estrógenos presenta similares características al caso estudiado, con ausencia de receptores para estrógeno e incremento marcado de receptores de progesterona y presencia de CBG. Por tanto, es posible plantear que la preexistencia de estos receptores en el tejido endometrial no tendrían un papel preponderante en la génesis del endometrio con reacción decidual idiopática, existiendo la posibilidad que otros factores no hormonales puedan influir en su desarrollo.

REFERENCIAS

1. Clement PB, Scully RE. Idiopathic postmenopausal decidual reaction of the endometrium. Int J Gynecol Pathol 1988; 7: 152-61.

2. Iezzoni JC, Mills SE. Nonneoplastic endometrial signet-ring cells. Vacuolated decidual cells and stromal hystiocitos mimicking adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 2001; 115: 249-55.

3. Sternberger LA, Hardy PH, Cuculis JJ, Meyer HG. The unlabeled antibody enzyme method of immunohistochemistry. Preparation and properties of soluble antigen-antibody complex (horseradish peroxidase-antihorseradish peroxidase) and its use in identification of spirochetes. J Histochem Cytochem 1970; 18: 315-33.

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Srta. Bélgica Vásquez, Tecnólogo Médico del CEBIOR, por su asistencia técnica.

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Correspondencia a: Dra. Adriana Vasconcellos C, Casilla 54 - D Temuco, Chile. E-Mail: avascon@ufro.cl