Rendimiento del Spect Talio201 reposo-redistribución para predecir viabilidad post infarto reciente del miocardio

Claudia Coll C, Patricio González E, Teresa Massardo V, Paulina Sierralta C, Pamela Humeres A, Josefina Jofré M, Jorge Yovanovich S, Ivonne Aramburú M, Solange Brugère O, Hernán Chamorro B, Alfredo Ramírez N, Sonia Kunstmann F, Héctor López B.

Performance of Thallium201 rest-redistribution Spect to predict viability in recent myocardial infarction

Correspondencia a: Dr. Patricio González E. Centro de Medicina Nuclear, Universidad de Chile. Santos Dumont 999 1E, Fono: 562-777-0569, Fax: 562-777-7618. E-mail: pgonzalez@ns.hospital.uchile.cl

Background: The detection of viability after acute myocardial infarction is primordial to select the most appropriate therapy, to decrease cardiac events and abnormal remodeling. Thallium²⁰¹ SPECT is one of the radionuclide techniques used to detect viability. Aim: To evaluate the use of Thallium²⁰¹ rest-redistribution SPECT to detect myocardial viability in reperfused patients after a recent myocardial infarction. Patients and methods: Forty one patients with up to of 24 days of evolution of a myocardial infarction were studied. All had angiographically demonstrated coronary artery disease and were subjected to a successful thrombolysis, angioplasty or bypass grafting. SPECT Thallium²⁰¹ images were acquired at rest and after 4 h of redistribution. These results were compared with variations in wall motion score, studied at baseline and after 3 or 4 months with echocardiography. Results: The sensitivity of rest-redistribution Thallium²⁰¹ SPECT, to predict recovery of wall motion was 91% when patient analysis was performed and 79% when segmental analysis was done in the culprit region. The figures for specificity were 56 and 73% respectively. Conclusions: Rest-distribution Thallium²⁰¹ SPECT has an excellent sensitivity to predict myocardial viability in recent myocardial infarction. The data obtained in this study is similar to that reported for chronic coronary artery disease (Rev Méd Chile 2002; 130: 243-50).
(Key-words: Coronary disease; Myocardial infarction; SPECT; Thallium²⁰¹)

Recibido el 13 de julio, 2001. Aceptado en versión corregida el 11 de octubre, 2001.
Centros de Medicina Nuclear y Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y de Clínica Santa María. Santiago, Chile.
Trabajo financiado por Proyecto Fondecyt # 1960957

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en países occidentales. En Chile, el infarto agudo del miocardio (IAM) constituye el 8% del total, como causa directa de muerte, y corresponde a la manifestación clínica de una oclusión, generalmente trombótica, de una arteria coronaria^1,2.

La revascularización tiene como objetivo terapéutico principal restablecer el flujo coronario del vaso ocluido. La reperfusión precoz limita la extensión del infarto y reduce el riesgo de muerte, tanto intrahospitalario como a largo plazo, al disminuir el número de eventos coronarios³, sin embargo, si se realiza en vasos que irrigan territorios no viables no se logra este objetivo.

La evidencia de viabilidad en la zona del infarto se asocia a mayor incidencia de eventos coronarios (tanto mayores como menores), que se reducen con la revascularización⁴. El demostrar viabilidad tiene dos grandes implicancias, por una parte, disminuir la remodelación y la dilatación ventricular y por otra, disminuir los eventos coronarios en el primer año. Ambos hechos llevan a una reducción de la mortalidad.

Para demostrar viabilidad miocárdica posterior al IAM se ha utilizado el PET (Positron Emission Tomography) con F¹⁸ FDG como estándar de oro y ha resultado más sensible y específico que el SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) con Tl²⁰¹ o la Ecocardiografía-dobutamina^5,6. Entre estas dos últimas técnicas, la concordancia que existe en corazón hibernado es muy alta, pero no sucede esto en el músculo atontado⁶.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el uso del SPECT miocárdico con Tl²⁰¹ reposo-redistribución (Tl rep-red) para diagnóstico de viabilidad miocárdica en pacientes con infarto reciente revascularizados y, por lo tanto, con predominio de músculo atontado, en los que, además, la experiencia, considerando como patrón de referencia la mejoría de la motilidad segmentaria evaluada mediante cambios de ésta en ecocardiografía 2D basal y a los tres meses, es menor tanto en nuestro país, como en la literatura mundial.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron prospectivamente, entre los meses de diciembre de 1998 y agosto de 1999, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y en Clínica Santa María, un total de 41 pacientes con infarto reciente revascularizados, de los cuales el 80% (33) eran hombres y 20% (8) mujeres. Los pacientes tenían una edad promedio de 56 ± 12 años, con un rango entre los 23 y 82 años. Al ingresar al protocolo presentaban una evolución promedio de 8 ± 5 días postinfarto, con un rango entre 1 y 24 días.

La localización del infarto según la presencia de onda Q en el electrocardiograma (ECG) fue en 22 pacientes (53,7%) anterior, 18 (43,9%) inferior y 1 (2,4%) septal.

Se realizó en todos los casos coronariografía previo al estudio isotópico que demostró enfermedad coronaria, en 6 (14,6%) pacientes con enfermedad de 3 vasos, en 8 (19,5%) casos de 2 vasos y en 27 (65,9%) casos sólo un vaso con oclusión ³ a 70%. La arteria descendente anterior fue catalogada como responsable del IAM en el 58,5% de los casos (24 pacientes), la circunfleja en 12,2% (5 pacientes) y la coronaria derecha en 29,3% (12 pacientes).

Todos los pacientes fueron sometidos a reperfusión, en 4 casos se realizó trombolisis eficaz (según criterios de reperfusión ECG y enzimáticos); a 27 pacientes se les realizó angioplastia [12 de rescate y 15 tardías (10 previas al estudio de medicina nuclear y 5 posteriores a éste, pero no superior a 10 días)]. En 4 casos se realizó tratamiento quirúrgico previo al Tl²⁰¹ y en 6 casos fue posterior (con plazo no mayor de 10 días).

Criterios de inclusión de pacientes:

• Los pacientes debían presentar un cuadro de IAM confirmado, con menos de 25 días de evolución, y presencia de enfermedad coronaria a la coronariografía.

• El paciente debió firmar consentimiento informado. El proyecto respetó la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Etica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Una vez estabilizados fueron sometidos a:

1. Tl rep-red SPECT: Para determinar perfusión relativa regional realizada según los protocolos establecidos en los laboratorios de medicina nuclear^7,8. El estudio constó de 2 etapas: 1º en reposo: con ayuno de 4 h mínimo, bajo la medicación esencial con inyección de 4 mCi de Tl²⁰¹ endovenoso y adquisición a los 10 min en gammacámara SPECT.

2º de redistribución (adquiridas entre 3 y 4 horas después de la inyección).

En el procesamiento se efectuó reconstrucción transaxial usando filtro Butterworth con 0,4 a 0,8 cutoff y Power 10. Se hicieron cortes de 1-2 pixeles en ejes corto, largos horizontal y vertical e imágenes de mapa polar.

2. Ecocardiografía bidimensional en reposo: Contemporánea al estudio de perfusión en DLI y sin cuantificación acústica. Se evaluó la motilidad de los segmentaria determinando el score de motilidad propuesto por la Sociedad Americana de Ecografía⁹.

Se realizaron ecocardiografías de control a uno y tres meses, observándose la variación en cada segmento. Se definió como viables variaciones que mejoraban en más de un grado y como no viables aquellos segmentos que empeoraban o persistían sin cambios.

Análisis de los datos cintigráficos: Se realizó análisis visual de los datos dividiendo al corazón según modelo de 17 segmentos¹⁰. Se obtuvo un total de 697 segmentos analizados, tanto para el estudio de Tl²⁰¹ como ecocardiográfico. Se incluyeron para el análisis de los datos sólo los segmentos relacionados con la arteria culpable del IAM, los que correspondían a 345.

Se informaron por tres observadores independientes, experimentados, en forma ciega de los antecedentes clínicos y de otros estudios realizados al paciente, primero las imágenes de Tl²⁰¹ de reposo y de redistribución separadamente y posteriormente un análisis conjunto. Se realizó consenso en casos en que existía discordancia.

El análisis visual individual incluyó la clasificación segmentaria en: normal, defecto leve, moderado o severo. El análisis conjunto de ambos estudios de perfusión reposo-redistribución se clasificó como: normal, defecto de perfusión reversible, total o parcialmente y defecto de perfusión fijo, ya sea moderado o severo.

Se efectuó análisis por paciente (donde se consideró como viable cuando existían dos o más segmentos viables tanto al Tl²⁰¹ como la variación ecocardiográfica, en el territorio de la arteria culpable), y análisis segmentario, comparándose siempre los mismos segmentos con las dos técnicas. En este último se consideró como índice de viabilidad casos en que existían alteraciones reversibles (parciales o totales) y no viables las que presentaban defectos fijos (moderados o severos), realizándose dos subanálisis: 1º en todo el territorio de la arteria comprometida y 2º en el territorio de la arteria culpable, pero sólo en aquellos segmentos que presentaban alteración de motilidad a la ecocardiografía inicial.

Estadística: Se realizó prueba de kappa y determinación de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y likelihood ratio para análisis de datos obtenidos entre los estudios de Tl rep-red y la variación del score ecocardiográfico entre el estudio basal y el control de 3° mes (utilizado como estándar de oro), para detección de viabilidad de los segmentos.

Se realizó prueba Fisher entre los dos análisis segmentarios, con p<0,05.

RESULTADOS

De los antecedentes clínicos, destaca que en 15 casos (36,6%) existían antecedentes familiares de cardiopatía coronaria, en 11 (26,8%) hipertensión arterial, 27 pacientes (65,9%) tenían antecedentes de tabaquismo (19 en curso y 8 suspendido previo al IAM). En 30 pacientes (73,1%) existía el antecedente de dislipidemia. Seis pacientes (14,6%) presentaban Diabetes Mellitus tipo II. El índice de masa corporal (IMC) fue en promedio de 26,4 Kg/m² ± 4,9. Los pacientes no tenían infarto ni reperfusión previa en la arteria actualmente comprometida.

Análisis por pacientes. Si se considera el territorio correspondiente a la arteria culpable del infarto, 29 enfermos presentaron viabilidad con Tl²⁰¹ y con la variación ecocardiográfica, en 5 casos no existía viabilidad con ninguno de los 2 métodos, lo que da una coincidencia de 82,9%, con un kappa de 0,48 (Tabla 1). La sensibilidad fue de 90,6% y la especificidad de 55,6%, con un valor predictivo positivo de 87,9%.

Análisis por segmentos. En el análisis segmentario el SPECT Tl²⁰¹ rep-red mostró un total de 170 segmentos alterados y la ecocardiografía 193 segmentos, con una coincidencia de 70,7% y un kappa de 0,42 (Tabla 2). Ciento trece no presentaron alteración en ninguno de los dos estudios. En el Tl²⁰¹ rep-red 175 segmentos eran normales, de los segmentos alterados 7 presentaban un defecto reversible total, 24 parcial, 79 defecto fijo moderado y 60 defecto fijo severo. En el estudio ecocardiográfico basal - 3° mes, se obtuvieron 152 normales, de los 193 segmentos totales alterados, el 34,7% (67) presentaron mejoría ≥1 punto del score a 3 meses, 51,8% (100) no tuvieron cambios y el 13,5% (26) un deterioro en ³1 punto.

En el análisis conjunto, del total de los 345 segmentos (Tabla 3 y Figura 1), 172 segmentos mostraron viabilidad tanto con Tl²⁰¹ como con la variación o delta de las ecocardiografías y 92 segmentos no mostraron viabilidad con ninguno de los dos métodos, lo que correspondió a concordancia de 76,5%, y un Kappa de 0,50, con sensibilidad de 78,5%, especificidad de 73,0% con valores predictivos positivo y negativo de 83,5% y 66,2% respectivamente. El likelihood ratio positivo fue 2,910 y el negativo 0,294 (Figura 2)

Si se consideran sólo los segmentos alterados a la ecocardiografía (n= 193) (Tabla 4 y Figura 2), se observó concordancia de 73,1% (Kappa de 0,44), sensibilidad de 73,1% y valor predictivo positivo de 59,0%; la especificidad se mantuvo y el valor predictivo negativo fue 83,6%. El likelihood ratio positivo correspondió a 2,71 y el negativo a 0,695.

Al comparar los dos grupos analizados (todos los segmentos del territorio de la arteria culpable vs sólo aquellos que presentaban alteración de motilidad a la ecocardiografía), se evidenció que existen diferencias significativas en los valores predictivos positivos (p<0,001) y negativos (p<0,005). En la sensibilidad, especificidad y seguridad no se encontraron diferencias significativas (Figura 2).

DISCUSIÓN

Después de un IAM es importante conocer la masa miocárdica recuperada, así como isquemia residual y territorios viables potencialmente recuperables mediante revascularización posterior, especialmente si se efectuaron maniobras de salvataje. Diversos procedimientos de imágenes han sido empleados para reconocer la isquemia y viabilidad miocárdica, incluyendo coronariografía y estudios de medicina nuclear o de ecocardiografía asociados a estrés^11-14.

Entre los métodos isotópicos más útiles, disponibles en Chile, para detección de viabilidad se encuentran los estudios de perfusión con Tl²⁰¹ y Tc^99m Sestamibi con tomografía SPECT^15,16. Sin embargo, el patrón de referencia actual en clínica para estudios de flujo y metabolismo cardíaco son los que utilizan técnica PET.

Figura 1. Relación Tl²⁰¹ rep-red v/s variación entre ecocardiografía basal y control a 3 meses

Variación ecocardiografía:
-Normal
'Mejora
!No mejora

Figura 2. Comparación Tl²⁰¹ considerando todos los segmentos de la arteria culpable v/s sólo los alterados a la ecocardiografía y por paciente.

-Todos los segmentos
'Seguimientos alterados
!Paciente

* p < 0,01
# p < 0,05

Figura 3. SPECT miocárdico con Tl201 en eje corto, durante el reposo (primera fila) y redistribución (segunda fila).Paciente masculino de 70 años donde se observa en reposo hipoperfusión severa ánteroseptal (flecha). En redistribución existe mejoría en pared septal (flecha), persistiendo el defecto anterior.
Conclusión: Necrosis en territorio arteria descendente anterior, con viabilidad en pared septal.

El Tl²⁰¹ es un análogo del potasio, que es captado por la célula miocárdica a través de transporte activo mediante la bomba de sodio-potasio, teniendo una alta extracción lo que permite evaluar la distribución del flujo coronario en estrés y reposo, posteriormente experimenta redistribución, que se correlaciona a la integridad de la membrana celular y viabilidad. Se considera que el estudio de perfusión con Tl²⁰¹ SPECT es un procedimiento que puede tener rendimiento cercano, aunque inferior en especificidad, al entregado por PET con F¹⁸ FDG^17,18, debido a que subestima la viabilidad en aquellas áreas en que se observan defectos de perfusión permanentes. Se acepta que las imágenes tomográficas con PET y trazadores del flujo y metabolismo, son un método bien establecido para la detección de viabilidad miocárdica, pero su limitación es la disponibilidad de equipos y radioisótopos¹⁹.

En el presente trabajo, hemos evaluado un grupo de pacientes con infarto reciente y revascularizados para determinar perfusión y viabilidad miocárdica. Esto tiene importancia desde varios puntos de vista. Metodológicamente, hemos comparado 2 protocolos de uso frecuente en nuestro país en la actualidad, por una parte la perfusión con el SPECT con Tl²⁰¹ con fases de reposo y redistribución y por otra, la evolución de motilidad segmentaria con seguimiento ecocardiográfico.

La eficacia diagnóstica obtenida en nuestro estudio es similar a las publicadas por otros autores a nivel internacional (Tabla 5)^20-23. Bax realizó un metaanálisis de diversos protocolos de perfusión con Tl²⁰¹, detectó que la sensibilidad era alta, después de realizarse revascularización, con una especificidad significativamente menor²⁴.

Es importante destacar también que en el contexto del infarto reciente del miocardio, lo que se evalúa, esencialmente corresponde a miocardio atontado (término acuñado por Braunwald en 1982), que es una disfunción contráctil postisquemia, con flujo coronario conservado, que se resuelve espontáneamente en ausencia de lesión miocárdica irreversible²⁵. Después de minutos y en ocasiones segundos, de isquemia intensa la función contráctil puede quedar abolida o gravemente deprimida durante horas o incluso días, en ausencia de necrosis, siendo su curso temporal lentamente progresivo, con una reserva inotrópica normal, después de restablecer el flujo coronario²⁶. La disfunción contráctil se produce en ausencia de anormalidades histológicas y microestructurales y se debe fundamentalmente a una disminución de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al Ca++, probablemente por cambios en los miofilamentos. Durante la reperfusión se producen radicales libres de oxígeno, los cuales están implicados en la génesis del atontamiento. La importancia clínica del atontamiento miocárdico es el reconocimiento de su existencia como posible causa de disfunción contráctil reversible²⁷. Es importante señalar que coexisten zonas de miocardio atontado, con necrosis dentro de un mismo territorio reperfundido²⁸.

Como una debilidad relativa del trabajo se considera la inclusión de pacientes estudiados pre y post revascularización, sin embargo, es difícil efectuar estudios no invasivos complejos en el corto período previo a la angioplastia primaria, aunque esto no tendría gran implicancia debido al tiempo prolongado que se requiere para que se recupere la motilidad de segmentos revascularizados exitosamente.

En conclusión, el estudio de Tl²⁰¹ reposo-redistribución realizado a 41 pacientes revascularizados post IAM reciente es un buen predictor de viabilidad, similar a las de publicaciones internacionales en enfermedad coronaria crónica.

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