Fascitis eosinofílica: experiencia en tres casos Eosinophilic fasciitis. Report of three cases Ximena Velásquez G, Miguel A Gutiérrez T, Helmar Rosenberg G, Fernando Figueroa E, Eduardo Bronstein A1, Sergio Jacobelli G.

Correspondencia a: Dr. Miguel Gutiérrez Torres. Marcoleta 367. Departamento de Reumatología. Santiago. Fono: 6863078 - 6863079 - 6397750. Fax: 2 - 6324937. E-mail: gutierre@med.puc.cl

Eosinophilic fasciitis (EF) is a scleroderma-like disease of unknown etiology characterized by cutaneous swelling and induration that affects predominantly the extremities, elevated immune globulins, and peripheral eosinophilia. We report three patients with clinical, laboratory and pathologic characteristics of EF. The main symptoms were cutaneous and included "peau d' orange", groove signs and induration of the affected extremities. Two patients had skin changes after exercising and one had a hypothyroidism. None had extra-cutaneous manifestations. All patients had peripheral eosinophilia. Pathologic findings were thickening and inflammation of the fascia and normal epidermis. Only one patient was treated with prednisone 30 mg daily and showed only moderate improvement. There is no follow up information about the other two cases. EF is a rare disorder classified at times as scleroderma variants. However, its clinical picture, capillary microscopy findings, pathology and prognosis differentiate it from systemic sclerosis. (Rev Méd Chile 2002; 130: 209-14).
(Key-words: Eosinophilic fasciitis; Fasciitis; Scleroderma, circumscribed; Sclerodermat systemic)

Recibido el 6 de septiembre, 2001. Aceptado el 5 de noviembre, 2001.
Departamentos de Inmunología Clínica y Reumatología de Anatomía Patológica,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Departamento de Reumatología,
Universidad de Los Andes.
¹ Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.

La fascitis eosinofílica fue descrita por primera vez en 1974 por Shulman. Comunicó dos pacientes con engrosamiento de la piel y tejidos blandos, asociado a velocidad de sedimentación (VHS) elevada, eosinofilia periférica e hipergamaglobulinemia¹. Actualmente se la considera una enfermedad del tejido conectivo relacionada con otros síndromes del tipo esclerodermia como morfea profunda, panesclerótica, síndrome eosinofilia mialgia y síndrome del aceite tóxico^2-5.

La baja frecuencia y poco conocimiento de esta entidad nos motivó a presentar la descripción clínica e histológica de 3 pacientes con este diagnóstico.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Hombre de 35 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia que consultó en noviembre de 1997. Dos meses antes, había iniciado dolor, hinchazón y endurecimiento del antebrazo izquierdo, después de haber cargado un objeto de aproximadamente 1,5 kg, durante 30 min, con la mano izquierda. No refería fenómeno de Raynaud ni había ingerido drogas en los últimos meses.

Al momento de su primera consulta presentaba induración del antebrazo izquierdo con hiperpigmentación, esclerosis de la piel y una zona central con leve eritema. El resto del examen físico estaba dentro de límites normales. Los exámenes de laboratorio mostraron recuento de glóbulos blancos (GB) de 6000/mm³, con 7% de eosinófilos, VHS normal, CPK normal y anticuerpos antinucleares (ANA) negativos.

La biopsia en cuña de la zona afectada mostró vasculitis, miositis e inflamación extensa de hipodermis y fascia muscular, con linfocitos, plasmocitos, histiocitos y eosinófilos. Estos hallazgos son compatibles con fascitis eosinofílica (Figura 1).

Figura 1. Tejido muscular estriado. Adyacente a la fascia con inflamación focal, constituida por linfocitos, monocitos, plasmocélulas y eosinófilos (HE x 200).

Se inició tratamiento con prednisona 30 mg/día por un mes con desaparición del dolor y regresión de la zona eritematosa. Se disminuyó progresivamente la dosis de prednisona hasta suspender en el lapso de 6 meses. En ese momento persistía esclerosis de la piel y una zona indurada en el dorso del brazo izquierdo.

Caso 2. Mujer de 53 años con antecedente de una mamoplastia estética con implantes de silicona en 1973. Cumplía un régimen naturista y no consumía ningún tipo de medicamento.

En julio de 1998, después de bailar más de 6 h, comenzó con mialgias generalizadas agregándose posteriormente falta de fuerzas y artralgias de manos. En diciembre de 1998 consultó por aumento de volumen doloroso en el antebrazo derecho. En el examen físico presentaba engrosamiento cutáneo en la cara anterior del antebrazo con apariencia de piel de naranja y un surco siguiendo el trayecto venoso que se formaba al levantar la extremidad superior derecha por sobre el nivel del hombro ("signo del surco"). Tenía implantes de silicona en ambas mamas. El resto del examen físico estaba dentro de rangos normales. Los exámenes de laboratorio mostraron 7100 leucocitos/mm³ con 10% de eosinófilos, VHS normal, ANA, factor reumatoideo (FR), anti-DNA y anti-centrómero negativos. El perfil bioquímico estaba dentro de límites normales.

La biopsia en cuña de la zona afectada mostró la fascia con infiltrado linfoplasmocitario, histiocitos y eosinófilos, con edema perifocal, compatible con fascitis eosinofílica. La inmunofluorescencia directa fue negativa para C3, C1q, IgG, IgA, IgM y fibrina (Figura 2). La paciente rechazó el tratamiento sugerido y decidió tratarse con terapia alternativa.

Figura 2. Inflamación en el tejido adiposo subcutáneo profundo con linfocitos, monocitos, plasmocélulas y gran cantidad de eosinófilos (HE x 500).

Caso 3. Mujer de 67 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución, en tratamiento con glibenclamida y metformina, y úlcera péptica diagnosticada 6 meses antes en tratamiento con omeprazol.

Consultó por cuadro clínico de cuatro meses de evolución caracterizado por aumento de consistencia de la piel de ambos brazos y cara anterior de los antebrazos, asociado a baja de peso de aproximadamente 5 kg, astenia y adinamia. No refería fenómeno de Raynaud. Dentro del examen físico destacaba rosácea facial, cambios cutáneos con aspecto de "piel de naranja" en región interna de los brazos y cara anterior de los antebrazos con "signo del surco" presente en ambas extremidades superiores (Figura 3). No presentaba alteraciones de la microcirculación ni otros hallazgos al examen físico.

Figura 3. Cambios cutáneos tipo piel de naranja en la superficie flexora de brazo y antebrazo característicos de fascitis eosinofílica.

El hemograma mostró 6000 leucocitos/mm³, con 11% de eosinófilos, sin anemia y VHS de 30 mm/h, TSH 7,64 mU/dl, glicemia de 200 mg/dl y CPK normal. Los ANCA, ANA, anti centrómero, anti Scl-70, anti RNP, anti Sm, anti Ro, anti La y FR fueron negativos.

Se realizó biopsia "en cuña" del antebrazo izquierdo que mostró hipodermis con tabiques interlobulillares engrosados con infiltrado inflamatorio predominantemente linfoplasmocitario, escasos eosinófilos y angeitis. La inmunofluorescencia para C3 fue positiva granular discontinua en unión dermoepidérmica y negativa para C1q, IgG, IgA, IgM y fibrina, planteándose el diagnóstico de fascitis eosinofílica (Figuras 4 y 5).

Figura 4. Inflamación crónica de la hipodermis con engrosamiento fibroso de los septos y escaso infiltrado celular (HEx80)	Figura 5. Hipodermis con pequeña arteria (A: lumen de la arteria con inflamación de su pared) e inflamación perivascular con linfocitos, plasmocélulas, monocitos y escasos eosinófilos (HEx500)

Se inició tratamiento con Eutirox(r) 50 µg/día. El tratamiento esteroidal se postergó hasta obtener una cicatrización del sitio de la biopsia.

DISCUSIÓN

La fascitis eosinofílica se caracteriza por inflamación aguda o subaguda de la fascia profunda. El proceso inflamatorio precoz es seguido por un marcado engrosamiento de la fascia y del tejido conectivo adyacente, manifestándose clínicamente con inflamación, eritema y engrosamiento del área afectada, usualmente las extremidades⁴.

Hombres y mujeres son afectados en igual número y la mayoría de los casos se han presentado entre la tercera y cuarta década de la vida^2,4.

No existe claridad en cuanto a su etiología, aunque se ha relacionado con otros síndromes del tipo esclerodermia. El antecedente de un ejercicio físico desmedido como eventual desencadenante, se encuentra en alrededor de la mitad de los casos6. Dos de nuestros pacientes refirieron haber realizado una actividad física prolongada y agotadora previo al inicio de los síntomas.

Las principales características clínicas que permiten diferenciarla de la esclerodermia son la ausencia de esclerodactilia, Raynaud y alteraciones de la microcirculación. La histología se caracteriza por compromiso de la fascia y del tejido adiposo subcutáneo más que de la piel^3,7.

La manifestación cutánea típica en esta patología se presenta en la forma de piel de naranja y aparición de un surco siguiendo el trayecto venoso al elevar la extremidad comprometida descrito como "signo del surco". Cambios en la pigmentación, contracturas y neuropatías por atrapamiento son consecuencias tardías de esta enfermedad². En un porcentaje bajo de los pacientes se puede observar compromiso extracutáneo que se describen en la Tabla 1⁶. Los 3 pacientes que hemos presentado tenían manifestaciones cutáneas típicas de la enfermedad con edema y piel de naranja y dos de ellos además "signo del surco". Ninguno presentó manifestaciones extracutáneas.

La fascitis eosinofílica se ha descrito también asociada a hipotiroidismo⁸, algunos fármacos^9-11 y enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico¹². La paciente del tercer caso tenía hipotiroidismo en el momento del diagnóstico de fascitis eosinofílica. Alrededor de 10% de los casos se asocia con enfermedades hematológicas⁶, como anemia aplásica y síndromes linfoproliferativos como linfoma de Hodgkin, linfoadenopatía angioinmunoblástica y leucemia^6,13-16.

El hallazgo de laboratorio más frecuente corresponde a eosinofilia periférica en el 80-90% de los casos, que puede ser transitoria. Otros hallazgos son la hipergamablogulinemia (75%) y VHS elevada (50-70%)^6,17. Característicamente los autoanticuerpos séricos son negativos. Todos nuestros pacientes presentaron eosinofilia periférica en rangos que variaron entre 7 y 11%. Todos los anticuerpos estudiados fueron negativos.

Para el diagnóstico de certeza es necesaria una biopsia incisional profunda de la zona afectada que incluya piel, hipodermis, fascia y tejido muscular superficial en continuidad². Hay infiltrado inflamatorio principalmente de eosinófilos y linfocitos en la fascia, fibrosis de la dermis y aumento del depósito de mucina y glicosaminoglicanos^2,6,15,17,18. En nuestros pacientes las tres biopsias fueron realizadas "en cuña" como se recomienda, encontrándose infiltrado inflamatorio típico de la fascia, con presencia variable de eosinófilos, compatible con fascitis eosinofílica.

En ausencia de complicaciones hematológicas, la evolución es hacia la resolución después de 2 a 3 años del episodio agudo. Son comunes las contracturas residuales¹⁸. La administración de corticoides orales puede mejorar dramáticamente el compromiso cutáneo. Sin embargo, 25-50% fracasan con este tratamiento^6,18. Existen reportes aislados de respuesta clínica satisfactoria con metotrexato19, ciclosporina A²⁰, globulina antitimocito²⁰ y fotoquimioterapia con luz ultravioleta²¹. Además se ha utilizado colchicina y D-penicilamina para intentar detener la fibrosis cutánea secuelar¹⁸. Solo uno de nuestros pacientes recibió tratamiento esteroidal con regresión parcial de los signos clínicos. De las otras 2 pacientes no tenemos información de la evolución a largo plazo de su enfermedad.

La fascitis eosinofílica es una entidad poco frecuente que se debe plantear en pacientes con cambios cutáneos tipo esclerodermia asociado a eosinofilia. La confirmación diagnóstica se realiza por estudio histológico de una biopsia en cuña de la zona afectada. Reconocerla es importante porque puede tener un tratamiento y evolución distinta a la esclerodermia.

REFERENCIAS

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