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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000900004 

Impacto de los factores de riesgo
coronario en mujeres de edad media

Cardiovascular risk factors in mid
age women with acute coronary
syndromes

Juan E Blümel M, Juan Carlos Prieto D, Tatiana Leal I,
María Natalia Cruz A, Ligia Gallardo H

Correspondencia a: Dr Juan E Blümel M. San Antonio 885. San Miguel, Santiago. E-mail: jeblumel@entelchile.net

Background: In Chile, 40% of deaths due to acute myocardial infarction occur in women. Aim: To assess the presence of cardiovascular risk factors in women with acute coronary syndromes. Patients and methods: Thirty four women aged 46 to 55 years old, admitted to the hospital due to an acute coronary syndrome and 102 age matched healthy women were studied. A clinical history was obtained, blood pressure and fasting serum lipids were measured. Results: A history of high blood pressure was present in 65 and 16% of patients and healthy controls respectively. Seventy seven percent of patients and 36% of controls smoked, 76% of patients and 48% of controls were postmenopausal, 21% of patients an 5% of controls were diabetic. In patients and controls respectively serum total cholesterol was 230.1±36.2 and 211.2±34.8 mg/dl, serum triacylglycerol was 213.4±109.4 and 143.2±76.9 mg/dl and serum HDL cholesterol was 44.1±10.8 and 49.8±13.3 mg/dl (p<0.001 or less). In univariate analysis, the risk of acute coronary syndrome increased with high blood pressure (OR: 9.3, CI: 2.5-18.6), menopause (OR: 8.3, CI: 2,2-31:5), smoking (OR: 6.9, CI: 2.5-18.6), diabetes mellitus (OR: 5.0, CI: 1.4-17.5), a high total cholesterol/HDL cholesterol ratio (OR: 6.6, CI: 1.8-12.5) and hypertriglyceridemia (OR: 3.6, CI: 1.5-8.5). Logistic regression analysis showed that hypertension and menopause had the higher predictive values for acute coronary syndrome. Conclusions: In this group of women with acute coronary syndromes, the main coronary risk factors were high blood pressure and menopause (Rev Méd Chile 2001; 129: 995-1002)
(Key Words: Coronary disease; Hypertension; Menopause; Postmenopause)

Recibido el 20 de marzo, 2001. Aceptado en versión corregida el 16 de julio, 2001.
Hospital Barros Luco-Trudeau. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

En Chile, 40% de las muertes por infarto del miocardio se observan en mujeres1. El sexo femenino tiene diferencias y peculiaridades tanto en la presentación del infarto como en su epidemiología: las mujeres presentan más angina, dolor atípico, infarto silente y morbi-mortalidad2. El estudio GEMI, por ejemplo, describió en Chile una mortalidad por infarto del miocardio de 20,2% en mujeres y de 11,8% en hombres3. La función ovárica constituye también otra importante diferencia, ya que los estrógenos por sus efectos endoteliales y lipídico pueden modificar el riesgo coronario4.

Los principales factores de riesgo para enfermedad coronaria en la mujer son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, posmenopausia, obesidad, sedentarismo, HDL-colesterol bajo, etc5; éstos en su mayoría incrementan con la edad y dependen en parte de estilos de vidas no saludables. Además, algunos de estos factores de riesgo son modificables con fármacos. El efecto de estilos de vida más sanos y de fármacos puede ser relevante epidemiológicamente. Así, en Estados Unidos las muertes por enfermedad coronaria han disminuido en 53% en los últimos 25 años, cambio que se atribuye básicamente al mejor control de la hipertensión arterial en ese país6. En Chile, en cambio, aunque la tasa de mortalidad ha caído levemente, el porcentaje de mujeres que fallecen por estas causas se ha mantenido estabilizado1, lo que podría implicar que no hemos manejado adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular.

Como el infarto del miocardio se presenta alrededor de 10 años después en el sexo femenino que en el masculino, el número de mujeres de edad media que presenta esta enfermedad es menor que el de hombres. Esto se ha traducido en la escasez de estudios publicados sobre mujeres de este segmento etario, situación que creemos tiene especial relevancia debido a que los factores de riesgo coronario se modifican con la edad. Cuando el infarto se presenta, los factores de riesgo son diferentes a los que existen en la edad media.

El síndrome coronario agudo es un término operacional para referirse a una serie de elementos clínicos que se deben a isquemia aguda del miocardio. Incluye al infarto del miocardio (tipo Q, no-Q) y la angina inestable7. En este estudio decidimos investigar en mujeres jóvenes el impacto de los factores de riesgo sobre la probabilidad de desarrollar síndrome coronario agudo.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes: Se estudiaron (casos) 34 mujeres de 46 a 55 años de edad que ingresaron durante el período 1998-1999 a la Unidad Coronaria del Hospital Barros Luco con el diagnóstico de síndrome coronario agudo, diagnosticado de acuerdo a los criterios de la American Heart Association6. La encuesta y los exámenes de laboratorio se realizaron durante la hospitalización cuando las pacientes fueron trasladadas a salas de medicina. Tres controles por cada caso, o sea 102 mujeres, sin antecedentes de enfermedad coronaria se obtuvieron aleatoriamente, pareados por edad, de la base de datos del "Estudio Barros Luco", un estudio de seguimiento de factores de riesgo de enfermedades crónicas, cuyas características han sido motivo de otra publicación8. Las mujeres que integran este estudio fueron examinadas en 1997 y son, al igual que los casos, beneficiarias del sistema estatal de salud. Son citadas para el examen de Medicina Preventiva en el Servicio de Salud Metropolitano Sur (SSMS), concurriendo 72% de ellas a dicho control. El examen físico y la encuesta fueron realizados por una enfermera con 10 años de experiencia en examen de la salud. Se coleccionaron los datos en una encuesta precodificada, previamente probada. Se preguntaron por los antecedentes mórbidos personales y familiares, ingestión de fármacos, actividad física y tabaco. Se registró el peso de cada mujer en kg y su estatura en cm. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso, expresado en kg, por la estatura al cuadrado, expresada en metros. La presión arterial se midió con manómetro de mercurio en posición sentada y con reposo de a lo < 5 min previos; en caso que la presión arterial fuera considerada elevada ≥ 140 mm de Hg la presión sistólica y 90 la diastólica, se repitió la medición una semana más tarde. También se registraron antecedentes gineco-obstétricos como menstruaciones, uso de estrógenos, etc. Los datos recolectados fueron revisados por uno de los investigadores, y después la información se transfirió a una base de datos Epi-info.

Métodos. Con un período de 12 h de ayuno se tomó muestra de sangre venosa. Se midieron los niveles séricos de glucosa, colesterol total, HDL-colesterol y triglicéridos. Si los niveles plasmáticos de glicemia eran >125 mg/dl se repitió la medición una semana más tarde. La glicemia se midió con el método de hexoquinasa (Sigma, USA); colesterol-total y triglicéridos, con un método colorimétrico enzimático (Sigma, USA); el HDL-colesterol se midió en el sobrenadante, después de precipitación con Mg-dextran sulfato (Sigma, USA). Se calculó LDL-colesterol según Friedewald (LDL-col=col-total-[HDL-col+triglicéridos/5]). El coeficiente de variación intraensayo para el rango normal de colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos fue de 1,6%, 3,9% y 3,9% respectivamente; los coeficientes interensayo fueron de 4,2%, 4,6% y 3,9%. La glicemia tuvo una variación intraensayo de 1,1% e interensayo de 2,0. Los exámenes fueron realizados en el mismo laboratorio y con los mismos instrumentos y reactivos tanto a las pacientes coronarias como a las controles.

Estadística. Los datos fueron analizados con el programa Epi-Info versión 6,04 (Centers for Disease Control, USA; OMS, Suiza). Las diferencias de medias entre los grupos fueron evaluadas con ANOVA o con Kruskall-Wallis, según homogeneidad de la varianza medida con la prueba de Bartlet. Las diferencias en porcentajes se evaluaron con el chi cuadrado. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. Se consideró significación a p <0,05.

Para evaluar la influencia de diferentes variables simultáneamente sobre el riesgo de enfermedad coronaria se usó regresión logística con el programa Epi-info 2000 (Centers for Disease Control, USA; OMS, Suiza) y se consideró como variable dependiente los factores de riesgo y como independiente la enfermedad coronaria. Con el objeto de categorizar los factores de riesgo, se siguieron para los lípidos las normas del ILIB (International Lipid Information Bureau)9. Se consideró normales los niveles de colesterol-total < 200 mg/dl, HDL-colesterol >40 mg/dl, LDL-colesterol < 130, triglicéridos < 150 y relación colesterol total/HDL-colesterol < 4,5. El peso se evaluó de acuerdo a la clasificación del NIH10 basada en indice de masa corporal (IMC): sobrepeso, IMC entre 25,0 y 29,9 kg/mt2; obesidad, IMC ≥30. Hipertensas fueron consideradas aquellas mujeres cuyas presiones arteriales sistólicas fueran ≥140 mm de Hg y las diastólicas a 9011 o que usaran terapia antihipertensiva indicada por médico. Diabéticas, aquellas con glicemia en ayuna >125 mg/dl12 o con antecedentes de usar hipoglicemiantes. El ingreso de las variables al modelo se consideró con un nivel de significación del 20%, aplicándose el procedimiento de stepwise.

RESULTADOS

Como las pacientes y las controles estaban pareadas por edad, el promedio de edad de las pacientes coronarias y las controles fue igual (50,9±2,9 años). En la Tabla 1 se observa una diferencia significativa en la prevalencia de varios factores de riesgo; era mayor el porcentaje de mujeres con enfermedad coronaria que tenían hipertensión arterial (64,7% vs 15,7%; p <0,008), tabaquismo (76,5% vs 36,3%; p <0,0001), menopausia (76,5% vs 48,0%; p <0,03), diabetes mellitus (20,6% vs 4,9%; p <0,005). No se encontró diferencia en la prevalencia de antecedentes familiares de enfermedad coronaria, uso de terapia de reemplazo hormonal ni obesidad. Desde el punto de vista de laboratorio, tampoco había diferencia entre las pacientes coronarias y las controles en el porcentaje de mujeres que tuvieran el colesterol-total, HDL, LDL fuera de los rangos considerados deseables por ILIB, pero las coronarias tenían mayor porcentaje de hipertrigliceridemia y relación Col/HDL elevada; en cuanto a los promedios de lípidos las pacientes tenían mayores niveles plasmáticos de colesterol-total (230,1±36,2 mg/dl vs 211,2±34,8; p<0,007), triglicéridos (213,4±109,4 mg/dl vs 143,2±76,9; p <0,0001), relación colesterol-total/HDL (5,6±2,2 vs 4,5±1,2; p <0,0002) y glicemia (111,9±37,3 mg/dl vs 91,0±27,3; p <0,0001); el HDL-colesterol era menor (44,1±10,8 mg/dl vs 49,8±13,3; p <0,02).


Como apreciamos diferencias significativas en los niveles plasmáticos de lípidos entre las pacientes y las controles, pero el porcentaje de mujeres con dislipidemia de acuerdo a los criterios ILIB eran similar en ambos grupos, decidimos comparar distintos puntos de corte para tratar de redefinir dislipidemia. No se analizaron triglicéridos ni relación colesterol/HDL porque los puntos de cortes de ILIB discriminaban suficientemente bien a los casos y a los controles. Como se observa en la Tabla 2 puntos de corte de 250mg/dl para el colesterol y 50 mg/dl para HDL discriminan significativamente a los casos de los controles. Ningún nivel de LDL cumplió igual función.




Al analizar aisladamente (Tabla 3) cada factor de riesgo vemos que la hipertensión arterial aumenta 9,3 veces el riesgo de tener enfermedad coronaria (OR: 9,3; IC: 1,5-18,8), seguida de la menopausia (OR: 8,3; IC: 2,2-31,5), tabaquismo (OR: 6,9; IC: 2,5-18,6), relación colesterol-total/HDL >4,5 (OR: 6,6; IC: 1,8-12,5), diabetes mellitus (OR: 5,0; IC: 1,4-17,5) e hipertrigliceridemia (OR: 3,6; IC: 1,5-8,5). No encontramos incremento del riesgo con ninguno de los lípidos analizados aisladamente, ni con la obesidad, uso de TRH, ni tampoco con el tener antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Si cambiamos los puntos de corte a 250 mg/dl para el colesterol-total y a 50 mg/dl para el HDL, entonces encontramos que la hipercolesterolemia aumenta significativamente el riesgo coronario (OR: 4,6; IC: 1,2-11,3) y más aún el HDL (OR: 6,3; IC: 1,8-15,7).


Para controlar por las distintas variables que pueden influir en la incidencia de síndrome coronario agudo, se realizó un análisis de regresión logística con los factores analizados en la Tabla 3. Se consideran primero los criterios de dislipidemia ILIB para construir el modelo. En la Tabla 4 vemos que la hipertensión arterial, al igual que en el análisis univariado, continúa siendo el principal factor de riesgo (OR: 8,6; IC: 2,5-30), seguida a corta distancia por la menopausia (OR: 8,3; IC: 1,4-47,5); con un riesgo francamente menor, pero significativos, quedaron la hipertrigliceridemia y el tabaquismo.


En la Tabla 5 observamos como se modifica el modelo si aplicamos los puntos de corte que discriminaron el riesgo en los análisis univariados. Si consideramos como de riesgo alto las cifras iguales o superiores a 250 mg/dl de colesterol-total e ≤50 mg/dl de HDL, se producen algunos cambios en el modelo. La hipertensión arterial y la menopausia continúan como fuertes predictores de enfermedad coronaria, pero la hipertrigliceridemia y el tabaquismo son reemplazados por el HDL bajo (OR: 5,5; IC: 1,5-20,4; p <0,01).


DISCUSIÓN

La prevalencia de enfermedad coronaria en una población depende de variables modificables. Algunas aumentan el riesgo; el fumar lo incrementa (OR) 2,2 veces13, el sedentarismo 1,6014 y la hipertensión arterial 3,515. Otras variables, en cambio, lo disminuyen. El estudio NHEFS16, la continuación de NHANES I, encontró que la ingesta de pescado, el consumo de alcohol y una moderada actividad física son factores protectores de enfermedad coronaria. Estas observaciones apuntan a la importancia de modificar los estilos de vida para prevenir el infarto del miocardio.

Un segundo aspecto que debe destacarse es la distinta prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en las diferentes poblaciones. En Estados Unidos de cada 5 muertes cardiovasculares, 4 son de origen coronario16. En Chile las muertes cerebrovasculares predominan sobre las de origen coronario1. Esta observación es de difícil interpretación, pero podría sugerir diferencias en el impacto que tienen los factores de riesgo en las mujeres chilenas. Estas diferencias epidemiológicas resaltan la importancia de los estudios locales.

Nosotros encontramos diferencias significativas en la prevalencia de factores de riesgo en mujeres con enfermedad coronaria comparadas con mujeres normales de edad equivalente. Como se ha descrito previamente17 los niveles de colesterol-total fueron más elevados y los de HDL más bajos en las pacientes con SCA; sin embargo, el porcentaje de pacientes con niveles fuera del rango ILIB no era distinto entre las coronarias y las mujeres controles, lo que puede interpretarse de dos formas: este estudio pudiera no tener el suficiente poder estadístico para discriminar entre los casos y los controles. Una segunda interpretación sería que el punto de corte para nuestra población difiere del de ILIB. En este sentido nos parece interesante analizar específicamente la fracción HDL; el ILIB considera como normal cifras superiores a 40 mg/dl y las normas del Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults del National Cholesterol Education Program, 35 mg/dl18. Sin embargo, en un estudio previo encontramos que las mujeres de 45 a 54 años de edad tienen una media de HDL de 53 mg/dl y que sólo un porcentaje marginal (7,8%) tenían niveles plasmáticos inferiores a 35 mg/dl8. Las dudas sobre el punto de corte del HDL se fundamentan también en el estudio Lipid Research Clinics Follow-Up en el cual se encontró que las mujeres con valores "normales", hasta 50 mg/dl, tuvieron un riesgo 2,7 veces más alto que las que tenían cifras superiores a 5019. En igual sentido también, apunta el estudio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) que mostró que el promedio de la concentración plasmática de HDL en las mujeres con enfermedad coronaria era de 50 mg/dl20. Otro elemento a considerar es el factor étnico. Stockins ha descrito que los mapuches, cuyos genes están ampliamente distribuidos en la población chilena, tienen niveles de HDL elevados (media de 58,7 mg/d)21. Con estos antecedentes, probablemente lo prudente sería considerar como punto de corte para el HDL niveles plasmáticos cercanos a 50 mg/dl.

La hipertensión arterial es un factor de riesgo altamente prevalente en la población femenina. El estudio CARMEN encontró que 27,4% de las mujeres de 55 a 64 años son hipertensas22. En nuestro análisis univariado, este prevalente factor de riesgo apareció fuertemente relacionado con la enfermedad coronaria. Este resultado es concordante con varios estudios que han confirmado el mayor riesgo que tienen las mujeres hipertensas23,24. La importancia de manejar este importante problema de salud pública, la hipertensión arterial, se ve reforzada por los datos del National Heart, Lung and Blood Institute que muestran que la incidencia de enfermedad coronaria ha caído en EEUU, baja que en mujeres puede atribuirse en 50% al mejor control de la hipertensión arterial6. Por lo tanto, el hecho que exista en Chile un programa específico para el manejo de la hipertensión arterial en los Servicios de Salud de todo el país debiera traducirse en las próximas décadas en una baja de las enfermedades cardiovasculares en general.

Otro factor que aparece vinculado en este estudio con un mayor riesgo coronario es la menopausia. Nosotros recientemente, publicamos un trabajo de investigación que evalúa el eventual rol antiaterogénico de los estrógenos transdérmicos, usando como modelo conejas castradas alimentadas con una dieta rica en colesterol25. Cuando implementamos este modelo animal observamos que la dieta inducía placas ateroscleróticas que comprometían el 17% de la superficie aórtica. Si castrábamos a las conejas las lesiones abarcaban el 46% de la aorta. Esta observación sugiere un rol protector de los estrógenos endógenos. En mujeres, la menopausia quirúrgica igualmente aumenta el riesgo aterosclerótico en las arterias coronarias; Rosenberg describió que la ooforectomía en mujeres < 35 años aumentaba el riesgo 7,2 veces26. Igualmente, la menopausia natural, también aumenta el riesgo. Palmer encontró que la menopausia espontánea incrementaba el riesgo 2,1 veces27. Estas observaciones coinciden con el hecho epidemiológico que el infarto en la mujer premenopáusica es poco prevalente.

En nuestras pacientes el tabaquismo fue un importante factor de riesgo en los análisis univariados. Un hecho destacable es que las mujeres que fuman tienen mayor riesgo coronario que los hombres. Bosetti en un estudio caso-control encontró que las mujeres italianas que fumaban tenían un OR para infarto del miocardio de 4,1 vs 3,3 de los hombres; y, que las fumadoras de más de 25 cigarrillos diarios tenían un OR de 9,8 vs 2,4 de las que fumaban < 1528. La importancia del tabaquismo en la génesis del infarto del miocardio es de tal magnitud que Negri ha considerado que el 50% de los infartos puede ser atribuido al cigarrillo29.

En este estudio el riesgo coronario de las mujeres diabéticas fue 5 veces más alto que el de las mujeres normales. Este riesgo es similar al descrito por Manson, el cual encuentra que la diabetes mellitus aumenta 6 veces el riesgo de infarto del miocardio en mujeres diabéticas30. Este riesgo es el triple del descrito para los hombres31, lo cual puede atribuirse al peor efecto metabólico que tiene la diabetes mellitus en el sexo femenino comparado con el que tiene en los varones32.

El último factor de riesgo que resultó significativo en nuestros análisis univariados fue la hipertrigliceridemia. Los niveles altos de triglicéridos alteran los sistemas de coagulación y fibrinólisis, pudiendo a través de estos mecanismos aumentar el riesgo coronario33. Diferentes estudios observacionales han mostrado una fuerte asociación entre el aumento de los triglicéridos plasmáticos y la enfermedad coronaria, sin embargo cuando estos datos son reevaluados con análisis multivariado, controlando, especialmente diabetes mellitus o HDL-colesterol bajo, el efecto de los triglicéridos prácticamente desaparece. Esto condujo a un panel de expertos del National Institutes of Health a concluir que las evidencias son confusas y que a pesar de la fuerte asociación encontrada en algunos estudios entre la hipertrigliceridemia y la enfermedad coronaria, la certeza de una relación causal es aun débil34.

No sólo la hipertrigliceridemia puede asociarse a otros factores de riesgo. Los efectos de la diabetes mellitus sobre el riesgo coronario dependen de la obesidad: el riesgo es 5 veces superior en la mujer diabética con índice de masa corporal elevado cuando se compara con la diabética de bajo peso; igualmente, la dislipidémica con IMC sobre la media tiene 6 veces el riesgo coronario de las mujeres con trastornos lipídicos que están bajo este límite35. Esta interacción entre los factores de riesgo quita confiabilidad a los análisis univariados y nos obliga a aplicar técnicas multivariadas como la regresión logística, la cual permite ponderar independientemente el riesgo de múltiples factores en el desarrollo de una enfermedad. Esta técnica analiza variables que deben ser categorizadas, ya que el uso de variables continuas da resultados de menor confiabilidad y mayor complejidad de interpretación, sin embargo para categorizar a las variables, el investigador debe utilizar puntos de corte. En nuestro primer análisis multivariado, utilizando los puntos de corte de ILIB, encontramos que la hipertensión arterial y la menopausia son factores de riesgo mayor, situándose como factores menores la hipertrigliceridemia y el tabaco. Sin embargo, cuando cambiamos los puntos de corte del colesterol total y del HDL, la hipertensión arterial y la menopausia continuaron siendo fuertes factores de riesgo, pero los triglicéridos y la diabetes fueron desplazados por el HDL bajo. El categorizar las variables constituye un manejo estadístico que puede conducir a distintos resultados; ya que como mostramos en este estudio, al modificar los puntos de corte cambiaron los riesgos que generaban las diferentes variables. Sin embargo, el cambio se produjo sólo en factores que tenían poco peso, pero los importantes, en este caso la hipertensión y la menopausia, no cambiaron significativamente.

Otros factores de riesgo conocidos no alcanzaron significación en nuestro modelo de regresión logística. Esto puede deberse a que el número de casos que se incluyeron en el estudio, por la escasez de enfermedad coronaria en mujeres jóvenes, no dieron el poder estadístico suficiente a factores de riesgo con poca fuerza. Así por ejemplo, el colesterol total, un conocido factor de riesgo débil en mujeres, logró una p <0,07 en el modelo, por lo que no apareció en el resultado final. Otro factor que tampoco fue considerado en nuestros análisis fue la edad, ya que los casos y los controles tenían igual edad; la importancia de la edad en la enfermedad coronaria se ve reflejada en que la tasa de muertes en 1998 en Chile, por enfermedad coronaria aguda, se eleva desde 7,5 por 100.000 mujeres a la edad de 40 a 49 años, y a 886 por 100.000 en las mayores de 80 años1.

Lo relevante de nuestro estudio es que posiciona a la hipertensión arterial y a la menopausia como dos importantes factores de riesgo en la mujer. Ambos son modificables con terapias médicas o cambios de estilos de vida. Por lo tanto, la posibilidad de disminuir el riesgo coronario en mujeres chilenas es un desafío pendiente.

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