Síndrome de Münchausen por poder, una presentación inusual Münchausen-by-proxy syndrome. Report of one case Ana Margarita Maida S, María Elisa Molina P1, Ricardo Erazo T.

Correspondencia a: Dra. Ana Margarita Maida. Fundación de Prevención de Violencia Intrafamiliar, Hospital Luis Calvo Mackenna. Antonio Varas 360, Santiago de Chile. Fonofax 2731415.

We report a 12 year old girl that first consulted for fever with bilateral knee arthralgias. A neurological workout was started due to a progressive gait disturbance, but all results were incongruent with nerve or nerve root lesions, leading to the diagnosis of a functional paralysis. The patient worsened to the point of prostration. Due to the suspicion that the mother was inducing the symptoms, the patient was admitted to the hospital, where she improved notably. She was discharged walking. The improvement during hospital stay confirmed the diagnosis of a Münchausen by proxy syndrome, mimicking a disabling neurological condition (Rev Méd Chile 2001; 129: 917-20).
(Key Words: Münchausen syndrome by proxy; Neurotic disorders)

Recibido el 11 de marzo. Aceptado el 15 de mayo, 2001.
Servicio de Neurología y Psiquiatría Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna.
Fundación de Prevención de Violencia Intrafamiliar.
¹Psicóloga Clínica. Terapeuta Familiar

El síndrome de Münchausen se caracteriza por la fabricación de síntomas y signos de una enfermedad con el propósito de obtener atención médica^1,2. El síndrome de Münchausen by proxy consiste en la inducción de este fenómeno a un tercero, por lo general a un niño, que se encuentra al cuidado de la persona que provoca la enfermedad³.

Este síndrome constituye un caso muy grave de maltrato infantil y corresponde a una de las formas más bizarras en que puede manifestarse, lo cual suele generar muchas dificultades en el equipo de salud. Es habitual que se realicen esfuerzos desmedidos e infructuosos por lograr individualizar un diagnóstico que explique los síntomas que presenta el paciente. Teniendo esto en cuenta, puede ocurrir que la búsqueda sin resultados del origen de los síntomas induzca a un celo clínico que nuble el buen juicio médico⁴. Más aún, el cuadro se presenta muchas veces como resistente a cualquier tipo de tratamiento.

El diagnóstico se dificulta por la completa dedicación que manifiestan los cuidadores del niño, que por lo general son las madres, quienes se presentan a ojos del equipo médico, como totalmente competentes, involucrados y comprometidos con el niño. En un análisis más fino de la conducta de la madre, el equipo médico empieza a darse cuenta que ésta se muestra más interesada en obtener la atención del médico que en las señales y signos del propio paciente⁵. En forma complementaria a esta búsqueda de atención, este adulto realiza acciones de engaño, inducción y manipulación hacia los profesionales del equipo de salud quienes se encuentran por lo general en una situación de gran dificultad para visualizar estos mecanismos. Se ha descrito que, con frecuencia, los adultos que cuidan al niño tienen conocimientos médicos más allá de los habituales⁶.

El presente es el reporte de un caso clínico en que se indujo una enfermedad neurológica a través de un sofisticado mecanismo psicológico, donde están presentes las dinámicas señaladas, llegando a generar un serio riesgo vital a una adolescente.

CASO CLÍNICO

Mujer de 12 años, fue llevada por su madre, al Hospital Luis Calvo Mackenna en septiembre de 1998, relatando un cuadro febril acompañado de intensas artralgias de ambas rodillas. Los exámenes que se le practicaron durante su hospitalización no revelaron causa orgánica, por lo cual fue referida a los Servicios de Psiquiatría y de Neurología para su estudio y tratamiento con los diagnósticos de "artralgias funcionales y depresión".

Antecedentes personales y familiares: La familia estaba formada por la paciente y su madre quienes vivían en condiciones de gran aislamiento social. La paciente era la cuarta hija, pero era la única que había sido criada por su madre. Al ingresar al hospital no asistía al colegio por sus dolores articulares y el año anterior había faltado a clases durante 5 meses, por quejas de diversa índole. En la ficha médica se registraban consultas a los 2 años de edad por apneas y convulsiones febriles. La madre se manifestaba como una persona intensamente involucrada en los padecimientos de su hija.

Evolución: Se inició, en Neurología, un proceso de evaluación y diagnóstico, por dificultad progresiva en la marcha. Al examen destacaba una adolescente introvertida, atenta, sin lenguaje expresivo, que se limitaba a llorar mientras la madre relataba su historia. Se mantenía en posición sentada, con buen control de cabeza y tronco. Los pares craneanos explorados eran normales. Su tono muscular era fluctuante. Presentaba reflejos osteotendíneos normales. La fuerza muscular estaba presente en las 4 extremidades, pero con respuestas cambiantes y, por momentos, bizarras, que impedían cuantificarla. Los signos piramidales estaban ausentes. En lo que respecta a la sensibilidad, destacaba una anestesia en parches, difícil de precisar por las respuestas contradictorias de la paciente. Durante el examen físico la niña manifestaba dolor permanente en las cuatro extremidades, más intenso en las inferiores, lo que dificultaba el examen.

El examen neurológico no era congruente con lesiones de nervios o raíces nerviosas, lo que llevó a plantear el diagnóstico de síndrome conversivo y parálisis funcional.

En Psiquiatría fue atendida por la Unidad de Terapia Familiar donde se observó a una díada madre hija muy poderosa, extremadamente unida, altamente indiferenciada, aislada, en que había gran dependencia de la paciente hacia su madre, casi nula autonomía y total complacencia de ambas frente a esta relación. La niña hacía suyos los pensamientos e ideas de su madre, incluso los formulaba verbalmente de manera idéntica. En la madre se observó un alto grado de manejo de los términos médicos, unido a una fuerte insistencia por llegar a un diagnóstico orgánico de la enfermedad que presentaba la niña. La sola mención de la presencia de un factor psicológico despertaba reacciones de rechazo en ambas y las llevaba a descalificar a quien lo planteara. Madre e hija amenazaron con un suicidio conjunto si los médicos no llegaban a un diagnóstico orgánico.

A insistencia de la madre, la niña fue sometida, durante un año, a múltiples consultas y exámenes de diferentes especialistas (neurología, inmunología, fisiatría, neurocirugía, clínica del dolor). Los exámenes que se realizaron en este período fueron negativos o no concluyentes de patología orgánica. Entre ellos destacan una electromiografía y velocidad de conducción nerviosa, ambos normales. El examen de potenciales evocados somatosensitivos detectó bloqueo de conducción en nervio sural derecho. La resonancia nuclear magnética resultó normal.

La madre obtenía la atención de todos estos profesionales con la permanente queja de "nadie hace nada por mi hija". Asimismo, iba relatando el progresivo deterioro de la niña, anunciando limitaciones que aún no se habían presentado. Consecuentemente con estos anuncios, la paciente iba mostrando los síntomas predichos. En una oportunidad, frente a las demandas de la madre, un médico inició terapia analgésica de potencia progresivamente mayor, hasta llegar a la morfina, medicamento que su madre suministró, por su cuenta, hasta que agotó la receta, sin informar una respuesta favorable.

Entre las intervenciones planteadas, se solicitó la opinión de un neurólogo de gran experiencia quien planteó la posibilidad de una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central: esclerosis múltiple o adenoleucodistrofia. Estos diagnósticos, que nunca se comprobaron, despertaron reacciones de aprobación por parte de la madre, aun cuando implicaran la posibilidad que su hija siguiera una evolución progresiva y muriera.

Dentro de las innumerables consultas efectuadas, madre e hija se sometieron a una evaluación psicológica. El Rorschach realizado a la madre reveló la existencia de una personalidad infantil con alto grado de agresividad e ideas paranoideas. En la niña se observó un importante retraso en su desarrollo psicoemocional, alta sugestividad y dependencia.

Diagnóstico: Se realizaron numerosos esfuerzos por establecer un diagnóstico que explicara los síntomas desde una perspectiva orgánica. El equipo de terapia familiar, ante la presencia de una enfermedad con signos y síntomas incongruentes, que se insertaba en una relación caracterizada por la extrema dependencia del paciente en su cuidador, planteó como hipótesis el diagnóstico de Münchausen by proxy. A partir de esto se generó una amplia discusión entre todos los profesionales participantes y la búsqueda de una forma de abordaje conjunta.

Hospitalización: Se planteó la necesidad de hospitalizar a la niña. Esta decisión tenía varios fines: aclarar el diagnóstico, controlar que a la paciente no se le estuvieran administrando fármacos y observar durante la permanencia en el hospital la relación entre madre e hija.

La madre se negó sistemáticamente a hospitalizar a su hija. Esta actitud de la madre, en circunstancias que la niña estaba casi totalmente paralizada, llevó al equipo a pensar en buscar apoyo legal. Frente a esta posibilidad, la madre accedió a internarla.

En diciembre de 1999, la paciente, ya de 14 años, se encontraba desnutrida, con gran atrofia muscular, paralizada desde el cuello a los pies y completamente dependiente de otros para su cuidado. Conservaba la movilidad de los hombros y de los dedos de las manos. En lo que respecta al examen neurológico se apreciaba una atrofia muscular global y clonus bilateral rápidamente agotable.

Durante los primeros 15 días no hubo variaciones en el estado general de la paciente, a quien se le indicaron medidas de sostén y antidepresivos (Fluoxetina, 20 mg diarios). En la interacción entre madre e hija, observada por el personal auxiliar, resaltaba que su conversación giraba en torno a lo inútil que había resultado la hospitalización para aclarar el diagnóstico de la enfermedad, y al deseo de volver al hogar a esperar la muerte. La madre hacía planes, en presencia de su hija, para cuidar a otros niños cuando esto sucediera.

Durante este período, la hermana mayor, de 32 años de edad, solicitando confidencialidad, tomó contacto con algunos profesionales del equipo y manifestó que ella consideraba a su hermana como una niña frágil y muy influenciada por su madre.

Al cabo de 15 días, la madre manifestó que solicitaría el alta de su hija y se quejó frente a la dirección del hospital del trato recibido, calificándolo como "agresión psicológica y tortura" por parte del personal médico y auxiliar. Frente a la posibilidad de un alta exigida, el equipo médico solicitó una medida de protección para evitar el egreso del hospital.

La madre fue citada al tribunal, sosteniendo su voluntad de llevar a su hija a la casa. El actuario que tomó su declaración le señaló que la niña probablemente sería dada de alta si se observaba una mejoría de sus síntomas.

A partir de este momento, y asociado al inicio de un tratamiento kinésico, la niña evidenció algunos cambios. En un primer momento se logró que mantuviera sostén cefálico por unos minutos. Luego, uno a uno, los síntomas fueron desapareciendo y al cabo de un mes, la paciente había vuelto a caminar y a controlar esfínteres. El examen neurológico era nuevamente normal. Sin embargo, madre e hija no mostraron satisfacción frente a esta evolución e insistieron en la búsqueda de nuevos diagnósticos médicos, negando la posibilidad de un trastorno psicológico.

Alta y seguimiento: La mejoría de la niña sustentó el diagnóstico de Münchausen-by-proxy planteado por el equipo. Sin embargo, surgió un nuevo desafío con respecto a qué sería lo mejor para la paciente una vez que fuera dada de alta del hospital y que asegurara la continuación de su recuperación y un cambio en la dinámica relacional de la familia.

La decisión del equipo contempló su derivación a un hospital psiquiátrico donde permaneció dos meses y recibió terapia individual. El tribunal determinó que se realizara una evaluación psiquiátrica de la madre y que, después del alta, la paciente fuera a vivir con su hermana mayor.

Actualmente la paciente se ha reinsertado en el sistema escolar y no ha vuelto a presentar síntomas similares a los que motivaron su consulta. Sin embargo, mantiene contacto diario con su madre y últimamente han iniciado una nueva búsqueda en torno al diagnóstico de vejiga neurogénica.

DISCUSIÓN

En Chile ha habido una evolución lenta pero progresiva en el planteamiento de maltrato infantil como un diagnóstico médico posible. Este diagnóstico se suele formular frente a un cuadro no congruente con la historia aportada por los padres o con los signos presentados por el paciente. Es un diagnóstico complejo que se construye gradualmente como si fuera un rompecabezas⁷, comprometiendo a diferentes profesionales.

El síndrome de Münchausen-by-proxy es tal vez uno de los cuadros más bizarros de maltrato, el que se realiza provocando una enfermedad a un tercero, por lo general, a través de acciones directas⁸. La presentación de este caso era menos habitual, pues se trataba de una enfermedad fabricada a través de maltrato psicológico por una acción de inducción e influencia hacia una niña particularmente vulnerable.

Si el cuadro presentado en este caso se analizara exclusivamente desde el punto de vista individual del paciente, el diagnóstico planteado sería el de un trastorno conversivo. En este caso, la consideración del contexto permitió configurar un diagnóstico que incluyera el aspecto relacional, guiando el tratamiento y logrando que una paciente grave, con riesgo para su vida, se recuperara. Creemos que para esto fue necesario un trabajo de equipo colaborativo y coordinado entre quienes participaron. Por las características de esta familia y de este tipo de cuadro, fácilmente son requeridos un gran número de profesionales, que, si actúan en forma aislada, corren el riesgo de poner en marcha acciones contrapuestas y muchas veces inefectivas neutralizando las intervenciones de otros⁹.

El trabajo colaborativo permitió al equipo presentarse como un único interlocutor frente a la madre e implementar acciones complejas, como la adopción de una medida legal asumiendo que la responsabilidad por el bienestar de una niña estaba antes que el derecho de su madre a decidir por ella. Esta coordinación materializó el cese de evaluaciones, tratamientos innecesarios

REFERENCIAS

1. Sussman N, Hyler S. Factitious Disorders. En: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV, de Kaplan H y Sadock B. Williams y Wilkins Editores. Baltimore, 1985.

2. Factitious Disorders, en Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª Edición, American Psychiatric Association, 1994.

3. Münchausen Syndrome by proxy. En: Nelson Textbook of Pediatrics, de Berhman R, Kliegman R y Jenson H. WB Saunders Company, 2000.

4. Southall D, Plunkett M, Banks M, Falcov A, Samuels M. Covert video recordings of life threatening child abuse: Lessons for Child Protection. Pediatrics 1997; 100: 735-60.

5. Leonard K, Farrell P. Postgraduate Medicine 1992; 91: 197-204.

6. Münchausen syndrome by proxy. En: A guide to References and Resources in Child Abuse and Neglect. Second Edition. American Academy of Pediatrics. 1997; 108-13.

7. Hobbs C, Hanks H, Wynne J. Child Abuse and Neglect. A Clinician’s Handbook. Churchill & Livingstone UK 1993; 213-21.

8. Maida AM, Molina ME, Carrasco X. Síndrome de Münchausen por poder: un diagnóstico a considerar. Rev Chil Pediatría 1999; 70: N° 3.

9. Furniss T. The Multiprofessional Handbook of Child Sexual Abuse. Routledge. London & New York, 1992.