Malformaciones congénitas en Chile. Un problema emergente (período 1995-1999) Frequency of congenital malformations in Chilean hospitals in the period 1995-1999 Julio Nazer H, Teresa Aravena C, Lucía Cifuentes O

Correspondencia a: Dr. Julio Nazer. Unidad de Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Background: The Latin American collaborative study of congenital malformations (ECLAMC) is a surveillance program designed to monitor the frequency of congenital malformations and detect abrupt changes in their frequency, look for the cause of such change and implement primary prevention measures. Aim: To construct a secular trend curve with the frequency of congenital malformations in Chile. Material and methods: Using the ECLAMC protocol, every malformed newborn or stillbirth, weighting more than 500 g at birth is registered using a standard protocol, and the next non malformed child of the same sex born in the same hospital is assigned as control. Using the gathered data, secular trend curves of congenital malformations were constructed. Results: Between 1982 and 1999, there is a secular tendency in the rate of congenital malformations and maternal age, with a correlation coefficient of 0.8 and slope of 13.5 (p<0.05). The rates of congenital malformations at the moment of birth are higher at the University of Chile Clinical Hospital than in the rest of Chilean hospitals and other Latin American Hospitals. Anencephalia is a defect with a high frequency in Concepción and spina bifida has a high frequency in Rancagua, Viña del Mar, Concepción and Valdivia. There is an impressive increase in malformations dependent on prenatal diagnosis such as kidney agenesis, polycystic kidney and diaphragmatic hernia. Conclusions: Congenital malformations are having an increasing importance as causes of morbidity or mortality in the newborn. (Rev Méd Chile 2001; 129: 895-904).
(Key Words: Abnormalities; Fetal death; Neonatal screening; Neural tube defects)

Recibido el 1 de diciembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 18 de junio, 2001.
Unidad de Neonatología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Servicio de Genética,
Departamento de Medicina, Hospital Clínico e Instituto de Ciencias Biomédicas,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

El Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) es un programa de vigilancia epidemiológica de las malformaciones congénitas (MFC) que reúne a 173 maternidades de 11 países latinoamericanos. Chile ha participado en él desde 1969 en forma ininterrumpida con el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, al que se han agregado por diferentes períodos varios establecimientos a lo largo del país. Han participado 20 maternidades chilenas del Area Metropolitana, de Valparaíso y Viña del Mar, Concepción y Talcahuano, Valdivia, Rancagua, Linares e Iquique. A su vez el ECLAMC es miembro de la International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems, con sede actualmente en Roma y al que pertenecen 26 programas de diferentes países europeos, asiáticos y americanos. Todos utilizan el mismo sistema de recolección de datos, por lo que sus resultados pueden ser analizados en conjunto. Actualmente el ECLAMC ha registrado más de 4 millones de nacimientos consecutivos, a los que Chile aproximadamente contribuye con el 10%.

Como uno de los objetivos principales del ECLAMC es el de monitorizar la frecuencia de las MFC, de tal manera de pesquisar variaciones de dicha frecuencia con el fin de alertar, en caso de aparecer un aumento brusco de alguna de ellas, tratando de descubrir sus causas y poder hacer prevención primaria, es que periódicamente hemos estado publicando nuestros resultados, tanto globales^1-4, como por malformaciones específicas^5-8.

Es, por lo tanto, un deber del ECLAMC dar a conocer periódicamente el resultado de sus investigaciones y ayudar a formar conciencia de la importancia de estas patologías que constituyen la causa más importante de morbilidad y mortalidad en el período de recién nacido y lactante menor e incentivar a la comunidad científica y médica en particular a apoyar las medidas de prevención primaria de las malformaciones.

Los objetivos de este trabajo son los de actualizar hasta el año 1999 las frecuencias de las 50 principales malformaciones en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y en cada una de las otras maternidades chilenas del ECLAMC. Comparar sus frecuencias entre sí y con el total del ECLAMC. Construir una curva con dichas frecuencias desde 1982, que es desde cuando tenemos datos de las otras maternidades.

MATERIAL Y MÉTODO

Recolección de datos. Durante el período en estudio (1995-1999) participaron 8 maternidades chilenas en el ECLAMC: Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Hospital Naval de Valparaíso, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar, Hospital Regional de Rancagua, Hospital Higueras de Talcahuano, Sanatorio Alemán de Concepción, Hospital del Profesor de Santiago y Hospital Regional de Iquique.

En comunicaciones anteriores^1,2 hemos detallado el Método ECLAMC usado para la recolección de datos. En resumen se trata de que todos los nacimientos, vivos y mortinatos, que ocurran en una maternidad deben ser examinados por el neonatólogo en busca de malformaciones congénitas, mayores o menores. A los recién nacidos (RN) portadores de alguna malformación se les llena una ficha ad hoc según el Manual Operacional del ECLAMC⁹. Se toma como control al niño del mismo sexo, sin malformaciones y que nace a continuación del malformado. Las fichas así confeccionadas se envían al Centro Coordinador del ECLAMC en Río de Janeiro, Brasil, donde son incorporadas a una base de datos. Como este trabajo es un estudio de prevalencia al nacimiento de las malformaciones congénitas, sólo se utilizó los casos.

Las frecuencias del período en estudio se comparan con las de los períodos 1989-1994, 1982-1988 y 1971-1977² y con el total del ECLAMC¹⁰.

Análisis estadístico. Se basó en la comparación de tasas de las distintas maternidades mediante la prueba de c2. Para analizar la tendencia secular de la tasa de prevalencia al nacimiento de las malformaciones congénitas en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, se hizo un análisis de correlación y regresión lineal simple de esta tasa sobre su evolución en el tiempo.

RESULTADOS

En el período 1995-1999 ocurrieron 12.735 nacimientos consecutivos, de los que 12.655 fueron recién nacidos vivos (NV), 99,4% y 80 mortinatos (MN), lo que representa una mortinatalidad o mortalidad fetal tardía de 0,63%.

Se encontró 1.001 RN malformados (7,86%). Encontramos 980 NV con malformaciones (7,74%) y entre los MN 15 (18,75%, 15/80).

En la Tabla 1 se compara la prevalencia al nacimiento de MFC en la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, tanto en NV como en MN, con el total de las maternidades chilenas estudiadas y con el total del ECLAMC. También se presenta el período en que estaban incorporadas al ECLAMC y la mortinatalidad de cada una de ellas. Se puede apreciar que las tasas son significativamente mayores en el Hospital Clínico (p=0,0002). Llama la atención la tasa alta de malformaciones en mortinatos en el Hospital Naval de Valparaíso. Los hospitales Gustavo Fricke de Viña del Mar y Regional de Rancagua tienen tasas más altas que el total de Chile, pero que no alcanzan a ser significativas. Las tasas de prevalencia al nacimiento de malformaciones del total de Chile son significativamente mayores que las del resto del ECLAMC (p=0,0004), tanto en nacidos vivos como en mortinatos.

Al estudiar la mortinatalidad o mortalidad fetal tardía y compararla entre las maternidades chilenas se puede apreciar que sólo los hospitales Regional de Valdivia, Grant Benavente de Concepción y Regional de Rancagua tienen cifras significativamente mayores que el resto. Las tasas de Chile son significativamente menores que el resto del ECLAMC (p=0,00309).

En la Tabla 2 se compara la prevalencia al nacimiento de MFC del Hospital Clínico del período en estudio, 1995-1999, con los dos períodos anteriores publicados por nosotros, 1982-1988 y 1989-1994, con el total de las maternidades chilenas y con el ECLAMC. Se aprecia que las tasas de NV malformados en el Hospital Clínico son significativamente mayores que en el resto de las maternidades chilenas y que en el total del ECLAMC en los tres períodos (p= 0,0098). Tanto en el Hospital Clínico como en las otras maternidades y en el ECLAMC, se mantienen relativamente estables en el tiempo en NV, pero se observa un aumento progresivo y significativo en MN en todos ellos (p=0,0056). Así, las maternidades chilenas subieron de 8,64% en el primer período, a 10,45% en el segundo y a 16,05% en el tercero. El ECLAMC subió de 4% a 5,84% y a 8,52% en los respectivos períodos. Mientras que el Hospital Clínico creció de 13,27% en el primer período a 18,2% en el segundo para permanecer estable en el tercero (18,75%). Al comparar las tasas de prevalencia, al nacimiento, globales de las MFC del Hospital Clínico con el resto de las maternidades chilenas y con el ECLAMC, se ve que las tasas son significativamente mayores en él (p=0,0071).

En la Tabla 3a y 3b se presentan las tasas de prevalencia por 10.000 nacimientos de 30 malformaciones mayores, la mayoría de diagnóstico obvio, por lo que no debería haber ni subregistro ni sobre registro de cada una de las 16 maternidades chilenas participantes, del total de Chile y del total del ECLAMC. Se puede observar que la anencefalia, por ejemplo, es un defecto congénito con alta frecuencia en Rancagua y en Hospital Grant Benavente de Concepción, le siguen los hospitales Gustavo Fricke de Viña del Mar y Regional de Valdivia. La espina bífida tiene alta frecuencia también en Rancagua, Viña del Mar, Concepción y Valdivia. Estas diferencias son significativas (p= 0,0309).

En la Tabla 4 se comparan las tasas de las mismas malformaciones, entre el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y el resto de las maternidades chilenas del ECLAMC. Se aprecia que en la mayoría no hay diferencias significativas, con excepción de hipospadias (p= 0,0019), microcefalia (p=0,002) y genitales ambiguos (p=0,0079) que son significativamente mayores en el Hospital Clínico y anencefalia que es significativamente menor (p= 0,029).

En la Tabla 5 se compara la prevalencia al nacimiento de las MFC de tres períodos: 1971-1977, 1982-1988, 1989-1994 con el período actual, 1995-1999, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Se encontraron diferencias significativas mayores en polidactilia (p= 0,013) espina bífida (p=0,049), hidrocefalia (p=0,0000), hernia diafragmática (p=0,022), hidronefrosis (p=0,0002) y riñón poliquístico (p=0,0000) en el último período. Sin embargo, si se analizan comparando período por período se encuentra que algunas malformaciones, especialmente aquellas cuyo diagnóstico depende del diagnóstico prenatal por ecografía han aumentado en forma espectacular. Por ejemplo, la agenesia renal aumentó de 0,37 por diez mil en 1971-77 a 3,14 en 1982-94, para bajar a 1,57 en la actualidad. La hernia diafragmática de 2,04 en el primer período a 7,85 en el último y la atresia de esófago de 2,04 a 9,42 por 10.000. En líneas generales la mayoría de las malformaciones han experimentado un aumento de sus frecuencias. Las excepciones la constituyen: labio leporino, paladar hendido y anotia-microtia, que han permanecido estables.

La Figura 1 muestra la evolución secular de las tasas de MFC y |a evolución de los promedios de edad materna en la Maternidad del Hospital Clínico. Se aprecia un paralelismo del ascenso de ambas curvas. Ambas aumentan en el tiempo al mismo ritmo. (coeficiente de correlación 0,8; pendiente 13,5 (p= 0,0021).

Figura 1. Evolución de tasas de MFC y Prom. de edad materna. Hospital Clínico Universidad de Chile. Período 1969 a 1999

DISCUSIÓN

Las tasas totales significativamente mayores entre el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y el resto de las maternidades chilenas participantes, especialmente en NV (3,96 contra 7,86 por 100 nacimientos) puede explicarse porque la mayoría de estos hospitales participan en la modalidad cohorte, mientras que el Hospital Clínico lo hace en la modalidad caso-control. La diferencia está que en la primera no se consideran algunas malformaciones menores, de poca importancia clínica, pero alta frecuencia, como angiomas planos, nevis pigmentados, fosita pilonidal y preauricular y criptorquidia unilateral. Por ello es que las comparaciones se hicieron con 30 malformaciones mayores, de diagnóstico obvio como se explicó anteriormente.

Al estudiar estas malformaciones mayores en las maternidades chilenas y compararlas entre sí, podemos observar un hecho preocupante. Hay algunas malformaciones, especialmente las de cierre de tubo neural, que tienen alta frecuencia en la 5ª, 6ª y 8ª regiones, zonas agrícolas que podrían ser diferentes en cuanto a los factores ambientales, como pesticidas, que podrían estar influenciando. Este factor debería ser estudiado con seriedad por las autoridades de Salud y ponderar su peso como posibles agentes teratogénicos.

Otro hecho digno de ser comentado es haber encontrado diferencias significativas al estudiar las tendencias seculares de las frecuencias de las malformaciones congénitas. Hay un aumento de ellas, no cabe duda, pero cuáles son sus causas o cómo podemos explicarlas. Muchas, como las renales y cardíacas, son dependientes de un mejor diagnóstico al haber incorporado algunas técnicas de diagnóstico prenatal, como la ecografía, la ecocardiografía, diagnósticos genéticos por cultivo de líquido amniótico o de sangre de cordón umbilical fetal. Estas malformaciones antes pasaban desapercibidas en el período neonatal.

Sin embargo, otras, como el síndrome de Down, que han duplicado su tasa de prevalencia al nacimiento, no pueden ser explicadas totalmente por estos factores. Una de las explicaciones que se puede dar es que el promedio de edad materna ha aumentado en forma sostenida, desde 23 años en 1971 a sobre 28 años en 1999. Está demostrado11,12 que el aumento de la edad materna es un factor de riesgo para tener hijos malformados.

Sin embargo, esto tampoco explica que Rancagua tenga una tasa de síndrome de Down el doble que el total del ECLAMC y que está significativamente por encima de los promedios de Chile. Algo parecido, pero en menor grado ocurre con la 5ª región, cuyas tasas son mayores que el resto de Chile y que el ECLAMC, sin alcanzar a ser significativas.

Otro hecho que llama la atención poderosamente es la diferencia significativa en las tasas de malformaciones en mortinatos, al comparar las maternidades chilenas con el total del ECLAMC. Chile tiene tasas el doble que el ECLAMC. La única explicación es que el diagnóstico de las malformaciones en mortinatos es dependiente de la autopsia, y el ECLAMC reconoce que sus maternidades hacen autopsia sólo en el 15% de los casos. En Chile la cobertura es mayor.

Las malformaciones congénitas han ido adquiriendo cada día más importancia, tanto desde el punto de vista de morbilidad como de mortalidad. La importancia de ellas a nivel de las Unidades de Neonatología ha aumentado, especialmente aquellas incompatibles con la vida, que con una adecuada corrección quirúrgica logran sobrevivir, pero muchas de ellas necesitan un tratamiento de rehabilitación prolongado, a veces de por vida.

Las malformaciones congénitas como causa de muerte en el período neonatal ocupa un lugar importante. Según Aguila y cols¹³ representan 32,2% de las muertes neonatales y 30,5% de las muertes en el primer año de vida, en Chile.

Al analizar el comportamiento de las malformaciones congénitas en la mortalidad infantil en Chile, se comprueba su importancia relativa creciente. Según el Instituto Nacional de Estadísticas y el Ministerio de Salud¹⁴ las malformaciones se han mantenido estables como causa de muerte en el primer año de vida, oscilando alrededor de 3,5 por mil. Sin embargo, si consideramos que la mortalidad infantil en Chile ha caído en los últimos 30 años de 79 por mil en 1970 a menos de 10 por mil en la actualidad, debido principalmente a que otras patologías tradicionalmente importantes, como infecciones, diarrea, malnutrición, enfermedades respiratorias, etc., han disminuido sustancialmente, vemos que la importancia relativa de las malformaciones dentro de ella, ha pasado a ser de 4,1% (3,25/79,3) en 1970 a 35% en 1998 (3,5/10).

Y si de los porcentajes nos vamos a cifras brutas de cada malformación, comprobamos que en el período 1982-1999 nacieron más de 500 niños con síndrome de Down, cerca de 250 recién nacidos afectados con espina bífida, más de 500 con algún tipo de cardiopatía congénita, cerca de 1.000 niños polimalformados, etc, podremos dimensionar la real magnitud del problema.

Al analizar las tasas de incidencia y su evolución en el tiempo mediante un análisis de correlación y regresión lineal simple de estas tasas y su evolución anual, se vio que existe una correlación positiva de r= 0,419 (p= 0,0235) con una pendiente de 0,559 por 10.000 nacidos vivos, es decir, que la tasa tiene un aumento anual promedio de 0,559 por diez mil nacidos vivos.

En cuanto a la regresión de la tasa global de malformaciones, vimos que existe una correlación positiva r= 0,37 (p= 0,049) con un aumento anual de 0,0612 por 10.000 nacidos vivos.

En malformados muertos hubo una correlación negativa, r= 0,35, no significativa (p= 0,14).

En conclusión, haya o no un aumento real de la frecuencia de malformaciones congénitas, el hecho práctico es que ellas tienen cada día una importancia relativa mayor como causa de mortalidad y morbilidad en el recién nacido y ese es el problema que nos debe preocupar y que debemos de tratar de solucionar. Los hospitales deben estar preparados para atender, de la mejor forma posible, a estos pacientes o, mejor aún, debe haber centros médico-quirúrgicos, de alta complejidad y especializados en la corrección de este tipo de patologías, donde pudiera derivarse a las mujeres embarazadas con diagnóstico prenatal de alguna malformación incompatible con la vida, pero susceptible de corrección quirúrgica.

REFERENCIAS

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2. Nazer J, Cifuentes L, Ruiz G. Incidencia de 50 malformaciones congénitas en 8 maternidades chilenas participantes en el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC). Período 1982-1988. Rev Chil Pediatr 1991; 62: 37-44.

3. Nazer J, Cifuentes L, Meza M. Incidencia de las malformaciones congénitas en 10 maternidades chilenas participantes en el ECLAMC. Comparación de 3 períodos (1971-1977, 1982-1988 y 1989-1994). Rev Méd Chile 1997; 125: 993-1001.

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6. Nazer J, Fernández P, Silva C. Malformaciones del aparato urinario. Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1983-1997. Rev Méd Chile 1998; 126: 1472-7.

7. Nazer J, Hubner ME, Cifuentes L. Aumento de la incidencia del síndrome de Down y su posible relación con el incremento de los promedios de edad materna. Rev Méd Chile 1991; 119: 465-71.

8. Nazer J, Hubner ME, Valenzuela P, Cifuentes L. Malformaciones congénitas anorrectales y sus asociaciones preferentes. Experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1979-1999. Rev Méd Chile 2000; 128: 519-25.

9. Manual Operacional del ECLAMC 1998. Editor Eduardo Castilla. Fundaçao Fio Cruz. Río de Janeiro. Brasil.

10. Dutra G. Documento Final del ECLAMC RAE 30". Fundaçao Fio Cruz. Río de Janeiro. Brasil. 1998.

11. Nazer J, Cifuentes L, Ruiz G. Edad materna como factor de riesgo para malformaciones congénitas. Rev Méd Chile 1994; 122: 299-302.

12. Cifuentes L, Nazer J, Catalán J. Malformaciones congénitas: Un modelo predictivo basado en factores de riesgo. Rev Méd Chile 1989; 117: 611-7.

13. Aguila A, Nazer J. Las anomalías congénitas como causa de muerte en el primer año de vida en Chile. Aceptado para publicación. Rev Hosp Clín U Chile. 1999; 10 (3): 244-7.

14. Instituto Nacional de Estadística (INE), Servicio de Registro Civil e Identificación, Ministerio de Salud. Anuario de Demografía 1997.