Validación del criterio de evaluación nutricional global del adulto mayor Evaluation of mini nutritional assessment in Chilean free–living elders Carmen Urteaga R1, Rosa Isela Ramos H2, Eduardo Atalah S1

Correspondencia a: Eduardo Atalah. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 13.898, Correo 21, Santiago, Chile. Teléfono: (562) 777-6334. Fax: (562) 735-5581. e-mail: eatalah@machi.med.uchile.cl

Background: The Chilean Ministry of Health proposed the use of "Mini Nutritional Assessment", to identify elders at nutritional risk. This score considers anthropometric, dietary and quality of life items. Aim: To assess the concordance of the mini nutritional assessment with body mass index and dietary parameters in Chilean free living elders. Material and methods: Subjects aged 70 years old or more, coming from four public outpatient clinics were studied. In all, the mini nutritional assessment, dietary intake using 24 h recalls and anthropometric parameters, were measured. Energy intake was evaluated using FAO/WHO/UNU guidelines. Micronutrient intake was evaluated using the Dietary Recommended Intakes (DRI) from USA. Kappa index was used to determine diagnostic concordance. Results: Forty three percent of subjects were overweight or obese. There was a substandard intake of calcium, folate, zinc, vitamin A, C, E, B6, B12 and energy. Seventy nine percent of subjects had a deficient or regular food intake. Mini nutritional assessment score was normal in 66% of subjects. Fifty eight percent of those with a deficient food intake had a normal mini nutritional assessment. On the other hand, 73% of those considered at nutritional risk, had a normal or excessive weight. Conclusions: Mini nutritional assessment did not identify elders at nutritional risk in this sample (Rev Méd Chile 2001; 129: 871-6).
(Key Words: Aged; Nutrition assessment; Nutrition disorders; Vitamin deficiencies)

Recibido el 19 de marzo, 2001. Aceptado en versión corregida el 29 de mayo, 2001.
¹ Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
² Instituto Mexicano de Seguridad Social, Ciudad de México, México.

El envejecimiento es un proceso complejo que abarca cambios moleculares, celulares, fisiológicos y psicológicos. La nutrición juega un papel importante en este proceso a través de la modulación de las funciones de diferentes órganos y tejidos. Con frecuencia problemas económicos, funcionales y psicosociales influyen negativamente en el estado nutricional del adulto mayor, aun en países con mayor grado de desarrollo^1-5.

Los estudios nacionales sobre el adulto mayor pobre demuestran consistentemente que la mayoría de ellos consume una alimentación deficiente, especialmente en energía, proteínas, calcio, zinc, vitamina A, vitamina C y fibra^6-10. Estas características colocan a los adultos mayores como un grupo de alto riesgo nutricional, donde una adecuada alimentación podría contribuir a una mejor calidad de vida.

No existen criterios antropométricos específicos para evaluar el estado nutricional del adulto mayor¹¹. En Chile se han utilizado distintos indicadores y puntos de corte, por lo que es difícil evaluar la tendencia. En estudios recientes se observa baja prevalencia de déficit y alta de sobrepeso y obesidad (40 50%)^8-10, contrastando con los datos derivados de las encuestas alimentarias.

En los últimos años se han desarrollado varios instrumentos de valoración geriátrica para la detección precoz de personas en riesgo de desnutrición o que podrían beneficiarse con una intervención posterior. Entre otros, se puede mencionar la "Minievaluación nutricional"^12,13, que fue incluida como "Evaluación nutricional global" en las Guías de Alimentación para el Adulto Mayor¹⁴. Es un instrumento relativamente fácil de aplicar que incluye 18 variables relacionadas con antropometría, parámetros alimentarios, autovalencia y salud mental. El puntaje global permitiría identificar personas con mayor riesgo nutricional, aunque este instrumento no ha sido validado en Chile.

El propósito de esta publicación, es aplicar la evaluación global del estado nutricional en un grupo de adultos mayores y evaluar su concordancia con otros indicadores nutricionales como el índice de masa corporal y la calidad de la alimentación.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. La información fue obtenida como parte de un estudio que evaluó la aceptabilidad y consumo de un suplemento alimentario en mayores de 70 años. El grupo fue seleccionado aleatoriamente entre las personas que asistieron a control de salud en 4 consultorios de la Región Metropolitana (Santa Julia, Carol Urzúa, Maipú y Ahués). Ingresaron al estudio 109 adultos mayores, 97 de los cuales fueron encuestados en dos oportunidades (44 hombres y 53 mujeres), los que son analizados en este trabajo. Toda la información fue obtenida por un mismo profesional a través de una entrevista que incluyó características generales, antropométricas, alimentarias y una pruba de evaluación nutricional global.

Encuesta alimentaria. Se aplicaron dos encuestas de recordatorio de 24 h a cada senescente con un intervalo de 3 meses. Para obtener mayor precisión en la estimación de la cantidad de alimentos consumidos se utilizó un set de medidas caseras (vasos, platos, cucharas, tazas) y un catálogo de fotos con algunas preparaciones habituales. Fueron excluidas las encuestas con alimentación fuera de lo habitual por alguna patología intercurrente. Se obtuvo la cantidad de alimentos consumidos en medidas caseras los que se expresaron en gramos o cm³ por día.

Los datos alimentarios se analizaron en el programa "Food Processor 6,0" calculando la ingesta de energía y nutrientes el promedio de ambas encuestas15. Las necesidades de energía se calcularon según las ecuaciones del Comité FAO/OMS/UNU 1985, considerando edad, sexo y peso¹⁶. Se aplicó un factor de actividad de 1,3 considerando la baja actividad física del grupo. Las necesidades de proteínas se estimaron en 1 g por kg de peso real en personas con IMC normal y según peso ideal cuando el IMC era bajo £22,9 o sobre 28. Para evaluar la adecuación de vitaminas y minerales se utilizaron las ingestas recomendadas (DRI) del Instituto de Medicina de USA^17-19. Se consideró que el consumo era adecuado si el promedio de ambas encuestas era mayor al 75% de la recomendación.

Calidad de la alimentación. Se creó un indicador de calidad de la alimentación considerando energía y 13 nutrientes: proteínas, tiamina, riboflavina, niacina, vitaminas A, E, C, B6, B12, folato, calcio, hierro y zinc. Se clasificó la alimentación según el número de nutrientes con ingesta £75% de la recomendación: deficiente ³8; regular 5 a 7 y aceptable £4.

Evaluación nutricional global. En las mismas oportunidades, se aplicó una prueba para la evaluación del estado nutricional global del adulto mayor. Este considera 18 preguntas: antropometría (IMC, circunferencia braquial y de la pantorrilla, pérdida ponderal del peso); evaluación global (autovalencia, enfermedades agudas, problemas psiquiátricos); parámetros alimentarios (frecuencia de consumo de lácteos, leguminosas, verduras, frutas, huevo y cárneos, consumo de líquidos y apetito) y salud mental (percepción del estado de salud). El puntaje máximo es de 30 puntos y se clasificó según la propuesta del MINSAL: estado nutricional satisfactorio³24 puntos, riesgo de desnutrición entre 17,0 y 23,5 puntos y desnutrición <17 puntos.

Indice de masa corporal. Con el peso y la talla se calculó el índice de masa corporal (peso/talla²), usando el criterio de clasificación recomendado por el Ministerio de Salud: bajo peso <23; normal 23,0 a 27,9 y sobrepeso ³2814.

Análisis estadístico. Se realizó con el programa Stata 6,0²⁰. Se calcularon promedios y DE para las variables continuas y distribución de frecuencia para las variables categóricas. Para la comparación entre los grupos de usó la prueba de c2 y el índice de Kappa para determinar concordancia diagnóstica. En todos los casos se consideró significativo un valor de p <0,05.

RESULTADOS

La mediana de edad fue de 76 años con un rango de 70-90 años. La mayoría era jubilado (91%) y no realizaba actividad laboral remunerada. Más del 80% vivía en pareja o con familiares y un porcentaje semejante sabía leer y escribir. El 61% presentaba patologías asociadas, fundamentalmente diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. No se observaron diferencias significativas por sexo.

La ingesta promedio de energía y nutrientes y la adecuación a las recomendaciones se presenta en la Tabla 1, destacando una baja adecuación en la mayoría de los nutrientes, especialmente en calcio, folatos, zinc, vitamina A, C, E, B6, B12 y energía.

En la Tabla 2 se observa la distribución según los distintos indicadores nutricionales estudiados. Destaca una baja prevalencia de déficit de acuerdo al índice de masa corporal, contrastando con 80% de la muestra con una alimentación regular o deficiente. El puntaje promedio en la evaluación del estado nutricional global fue 24,4±1,8, cifra que representa el 81,7% del puntaje máximo teórico. Según la clasificación, dos tercios presentaron un estado nutricional satisfactorio, sin detectarse casos de malnutrición.

No se encontró concordancia entre la calidad de la alimentación y la evaluación nutricional global (Tabla 3), ya que más del 60% de los adultos mayores con alimentación deficiente o regular fueron catalogados normales según el otro indicador. Tampoco se encontró asociación entre el índice de masa corporal y la evaluación nutricional global (Tabla 4). Aunque todas las personas con bajo peso fueron catalogadas en riesgo, más del 70% de los riesgos según la evaluación global tenían peso normal o excesivo.

Finalmente tampoco se encontró concordancia entre la calidad de la alimentación y el IMC. Destaca más bien que el 50% de los ancianos con sobrepeso u obesidad, consumía una dieta deficiente (Tabla 5).

DISCUSIÓN

El envejecimiento de la población chilena es un tema relevante desde la perspectiva de la salud pública. Entre otros problemas implica la necesidad de reasignar recursos humanos en el sistema público de salud y definir programas y actividades que respondan a estos nuevos desafíos. La mayor vulnerabilidad nutricional del adulto mayor pobre es un tema fuera de discusión. Sin embargo, no está claro cuál es la mejor herramienta para identificar las personas en riesgo o que puedan beneficiarse de una intervención. La respuesta a esta pregunta es fundamental desde el punto de vista programático y es lo que intenta analizar el presente trabajo.

Los estudios que exploran la concordancia entre dos métodos diagnósticos o la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de uno respecto a otro enfrentan el problema de definir un "diagnóstico verdadero" o "estándar de oro". En nutrición la respuesta no es clara, aunque con mayor frecuencia se ha considerado el déficit de peso lo que mejor describe una carencia. Sin embargo, en el adulto mayor chileno el problema fundamental no parece estar en el enflaquecimiento, sino en una alimentación deficiente en micronutrientes, que afecta negativamente diversas funciones del organismo. En el presente estudio utilizamos la alimentación como referencia y para mejorar la calidad de la información aplicamos dos encuestas de recordatorio de 24 h en cada una de las personas estudiadas. Sin embargo, es necesario tener presente que la encuesta alimentaria, sólo señala riesgo de desarrollar desnutrición o de carencias específicas y no permite hacer el diagnóstico del estado nutricional.

Los resultados confirman la existencia de importantes carencias en la alimentación del adulto mayor pobre. A pesar de la consistencia en los resultados es lícito preguntarse sobre su validez: ¿La encuesta refleja el consumo real? ¿La recomendación nutricional es la adecuada? ¿Cómo se explica un importante déficit energético sin déficit de peso? ¿Se confirman los resultados a través de estudios bioquímicos? Es difícil responder a estas preguntas. En este caso el promedio de dos encuestas demostró las mismas tendencias descritas previamente, lo que le da mayor confiabilidad a la información.

La evaluación antropométrica también presenta dificultades. Hay consenso sobre el hecho de que el IMC aumenta con la edad. ¿Es un hecho fisiológico o patológico? ¿Cuáles son los rangos adecuados para el adulto mayor? El Ministerio de Salud optó por fijar la normalidad entre 23 y 28, lo que de alguna manera ha sido validado con estudios recientes que demuestran menor mortalidad entre los adultos mayores que tienen un IMC en ese rango²¹.

La discordancia existente entre la alimentación y la antropometría es explicable porque se eva-lúan aspectos diferentes. La discordancia en parte puede ser explicada por un subregistro del consumo, hecho documentado en personas obesas. También puede deberse a una sobreestimación de las necesidades especialmente en personas sedentarias. Era de esperar una mayor asociación de estos indicadores con la evaluación nutricional global, que considera variables antropométricas y alimentarias entre otras. Sin embargo, ello no se observó. Según este índice dos tercios de la muestra fueron clasificados con un estado nutricional satisfactorio, proporción que fue sólo de 20% según la calidad de la alimentación. La clasificación de riesgo tiene un buen valor predictivo respecto a la dieta regular o deficiente, pero no ocurre lo mismo con la normalidad, ya que muchos de ellos tienen también una alimentación deficiente.

Se podría concluir que en nuestro medio la evaluación nutricional global es de limitada utilidad para identificar adultos mayores en riesgo, aunque superior que el uso exclusivo de la antropometría. Ello sugiere la necesidad de seguir usando la antropometría y la historia alimentaria, aunque el significado funcional de una dieta deficiente en micronutrientes debe ser efectivamente demostrado.

REFERENCIAS

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5. Rozovski J. Nutrición en los ancianos. En: Anzola E, Galinsky D, Morales F, Salas A, Sánchez M. La Atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. Publicación Científica Nº 532, OPS Washington DC, 1994; 245-66.

6. Soto D, Gaete MC, Cariaga L, Peña E, Cancino E, Blanco A y cols. Características epidemiológicas y nutricionales del adulto mayor. Rev Méd Chile 1993; 121: 209-15.

7. Gattas V, Cifuentes M, Gajardo H, Hirsch S, De la Maza P, Bunout D, Barrera G. Estado nutricional y gasto energético en ancianos de diferentes niveles socioeconómicos. Rev Méd Chile, 1999; 127: 557-64.

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