Enfermedad celíaca en el adolescente y adulto joven. Un desafío para gastroenterólogos de niños y adultos Celiac disease in adolescents and young adults. A follow-up study José Luis Roessler B, Gloria Ríos M, Teresa Alarcón O, Carmen Bergenfreid O, Alexandra Mondragón O1, Magdalena Araya Q

Correspondencia a: Dr. José Luis Roessler. Hospital Félix Bulnes. Leoncio Fernández 2655. Quinta Normal, Santiago. Fono: 2442828. Fax: 7504801. e-mail: joserb@vtr.net

Background: Follow-up of celiac patients in Chile is often interrupted when adolescents are referred to adult gastroenterologists. Aim: To study the evolution of patients with celiac disease when they reach adolescence or young adulthood. Patients and methods: Current adherence to gluten-free diet and its relation to symptoms and circulating antiendomysial antibodies were evaluated in the 58 confirmed celiac patients older than 12 years of age controlled at 3 hospitals in Santiago. Results: Mean age at the moment of this assessment was 17.8 ± 5 years, 65.5% were women, 12.5% were at nutritional risk (-IDS) while 20% were overweight/obese. Although all patients declared themselves asymptomatic, a focused questionnaire revealed that 26% suffered some symptoms. Only 24.1% followed a strict gluten-free diet. Eight of 20 patients who ate gluten-containing diets had negative antiendomysial antibodies (EMA), three of whom turned positive within 6 to 9 months. In three of four (asymptomatic) cases that accepted a new jejunal biopsy, histology was abnormal. One patient who followed a strict diet had EMA (+) and normal histology. Conclusions: These results confirm that after childhood, symptoms abate significantly in celiac patients. The observed sensitivity and specificity of EMA makes necessary to maintain small intestinal biopsies as the gold standard for diagnosis and confirmation of the disease. (Rev Méd Chile 2001; 743-8)
(Key-Words: Antibodies, antiendomysial; Celiac disease, Gluten; Jejunal diseases)

Recibido el 6 de marzo, 2000. Aceptado en versión corregida el 24 de mayo, 2001.
Trabajo financiado por beca PG/08/97 (Universidad de Chile) y proyecto DID 063/97
(Universidad de Chile).
Hospitales Félix Bulnes, Exequiel González Cortés, San Juan de Dios. Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
¹Nutricionista, Magister en Nutrición Clínica.

Los criterios diagnósticos de enfermedad celíaca utilizados actualmente son los establecidos por la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición (ESPGAN), que definen la enfermedad por los cambios histológicos que ocurren en la mucosa del intestino delgado^1-3. La decisión de calificar a un paciente de celíaco es relevante, ya que la enfermedad dura toda la vida y tiene mayor riesgo de malignización en la edad adulta, el que se ha asociado a la mala adherencia dietaria^4-7. La evolución natural de la enfermedad hace que después de la infancia la sintomatología a menudo disminuya de manera importante, sugiriendo equivocadamente al paciente que la enfermedad "mejoró"^1,2,8,9.

El uso de anticuerpos antiendomisio contra esófago de mono (EMA) ha permitido el tamizaje de poblaciones^10,11. Estos estudios han mostrado que ciertos individuos tienen algunos, pero no todos los parámetros alterados (clínica, anticuerpos circulantes, histología, haplotipos de riesgo), lo que ha llevado al concepto de formas incompletas (silentes, latentes o potenciales)^12-14. Identificar y seguir individuos con estas formas incompletas es fundamental para definir si tienen el riesgo de malignización u otras complicaciones a largo plazo.

En Chile, nuestra experiencia es que los enfermos celíacos son seguidos durante la infancia, pero al llegar a la adultez "se pierden". En este estudio se evaluó hasta qué punto existe una disminución de la sintomatología al llegar a esta edad, que pudiera ser responsable del abandono de los controles. Un segundo objetivo fue relacionar la presencia y calidad de la sintomatología clínica con el grado de adherencia a la dieta, en pacientes con la enfermedad previamente confirmada, y la presencia de EMA, de manera de ilustrar los cambios en las manifestaciones de la enfermedad a lo largo de la vida.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Los 95 pacientes celíacos confirmados, > 12 años, controlados en los hospitales Félix Bulnes, Exequiel González y San Juan de Dios, fueron citados para explicarles el objetivo del estudio e invitarlos a participar; 58 asistieron a las entrevistas y proveyeron de la información necesaria para efectuar el estudio. Este protocolo fue aprobado por los Comité de Etica de cada uno de los hospitales participantes y el del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Los pacientes que participaron dieron un consentimiento informado. Las características clínicas, demográficas y socioeconómicas de aquellos que no participaron eran semejantes a los de aquellos que sí lo hicieron.

Procedimientos. Se obtuvieron los antecedentes clínicos disponibles en las fichas respectivas acerca del momento en que se realizó el diagnóstico. La evaluación actual incluyó el registro de la sintomatología presente (mediante una encuesta dirigida), la adherencia al régimen sin gluten (mediante una escala en "nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre" ingiero alimentos que contienen gluten). Se obtuvo el peso y la talla actuales y se calcularon la relación peso/talla o el índice de masa corporal (IMC), según criterios OMS, para los sujetos menores y mayores de 15 años, respectivamente. Se determinó la presencia de anticuerpos antiendomisio contra esófago de mono (kit comercial, Grifols® en 2 mL de sangre sin anticoagulante). En los sujetos en quienes el resultado de los EMA no era concordante con la clínica y con el antecedente de adherencia a la dieta se realizó una biopsia intestinal endoscópica. En cada paciente se obtuvieron 5 biopsias aproximadamente, de II-III porción del duodeno, las que se orientaron sobre papel filtro, se les fijó en formalina y fueron cortadas cada 5µ. La evaluación histológica la realizó el patólogo de cada uno de los hospitales participantes y uno de los autores, sin conocimiento de otros datos sobre el paciente, de acuerdo a la escala clásica de 1 a 4, en que 1 corresponde a histología normal y 4 a daño grave, con aplanamiento de vellosidades¹⁵.

RESULTADOS

Al momento del diagnóstico la edad promedio ± la DE fue 3,9 ± 3,1 años, con rango entre 1 y 12 años, en tanto que la edad promedio al momento del estudio fue 17,8 ± 5 años. Treinta y ocho pacientes (65,5%) eran mujeres. Aunque todos los pacientes se auto consideraban sanos, la encuesta dirigida reveló que 26% sufría algún síntoma persistentemente a lo largo del tiempo (Figura 1). Al inicio de la enfermedad, el estado nutricional expresado como peso/edad, reveló que el 60% de los pacientes sufría algún grado de desnutrición, considerando talla/edad el 57% presentaba déficit de talla y según peso/talla el 55% eran eutróficos. La evaluación actual mostró que entre los <15 años el 87,5% estaba en límites normales por peso/talla (Figura 2) mientras que entre los >15 años, el IMC reveló que 56,1%, era eutrófico, y 24,4% tenía sobrepeso u obesidad (Figura 3).

Figura 1. Sintomatología al momento del diagnóstico y de la evaluación actual (=58).

Figura 2. Peso/talla actual en los menores de 15 años (n=16).

Figura 3. IMC actual de los mayores de 15 años (n=41).

El 46,5% de los pacientes (n=27) tuvo EMA (+), 11 eran varones y 16 mujeres. La adherencia al régimen en el total de sujetos y en aquellos que tenían EMA (+) aparece en la Tabla 1. Como era de esperar, los EMA fueron (+) con mayor frecuencia entre los pacientes que consumían gluten (p <0,001); de los 20 pacientes que transgredían el régimen "siempre" o "a menudo", 8 (40%) presentaron EMA (-). Si se incluye a quienes transgreden "a veces", los pacientes son 17 y el porcentaje es 42,5%. Seis a 9 meses después todos continuaban asintomáticos; se pudo repetir el EMA en 7 de estos 17 pacientes, 3 de ellos habían virado sus resultados a positivo. De los 14 que permanecían con EMA (-) en 4 se obtuvo una nueva biopsia intestinal y en 3 de ellas se encontró daño histológico moderado.

Un paciente que declaraba adherencia absoluta al régimen tuvo EMA (+). Se descartaron transgresiones dietéticas inadvertidas; una nueva biopsia duodenal demostró histología normal.

DISCUSIÓN

Los resultados muestran que la disminución de la sintomatología constituye un factor importante en la percepción que tenían de sí mismos los pacientes estudiados, lo cual ha sido descrito en otros países^5,16-19. Esta reducción se observó por igual en los pacientes que adherían y los que transgredían la dieta, lo cual también ha sido descrito, en pacientes italianos²⁰. Estos resultados sugieren que para que el paciente se mantenga controlado, sería necesario no darlo de alta de pediatría hasta asegurarse que ha sido recibido por el médico de adulto y que continuará con su seguimiento. Esta es una conducta que actualmente no se usa en nuestro país y sería conveniente adoptar, aun cuando signifique un mayor esfuerzo para pediatras y médicos de adultos, dado el mayor riesgo de malignidad del celíaco que no cumple su régimen.

Hay varios factores que pueden afectar la adherencia al régimen. La edad de los pacientes, que favorece la opinión de los pares y la rebeldía propia de la adolescencia ha sido enfatizado por Cinquetti y otros autores^17-19; la ausencia de sintomatología que mantenga al paciente consciente de su enfermedad, el mayor costo de la dieta sin gluten (principalmente trigo) y la falta de etiquetado de los alimentos preparados, todos favorece las transgresiones involuntarias.

Los primeros estudios que utilizaron EMA reportaron una correlación casi perfecta entre la presencia de la enfermedad y la aparición de anticuerpos circulantes^21,22. Sin embargo, hoy en día está claro que la sensibilidad y especificidad de estas mediciones están lejos de ser 100%^26-31. En nuestro estudio la lectura de EMA fue realizada por una sola persona entrenada en esta técnica, se usó el control negativo que trae cada placa del kit y una muestra conocidamente positiva como control positivo en cada procedimiento. Si bien los EMA correlacionaron con la adherencia a la dieta se observaron numerosos casos no concordantes; dependiendo de si se utiliza como punto de corte "no sigue" + "transgrede a menudo" o "no sigue" + "transgrede a menudo" + "transgrede a veces", los EMA no detectaron las transgresiones en 40 ó 42,5% de los pacientes. Esto significa que el rendimiento de los EMA en nuestro medio es de aproximadamente 60%, valor que estaría entre los más bajos descritos. De los 4 pacientes no concordantes que aceptaron una nueva biopsia, 3 tenían algún grado de daño histológico, semejante a lo que se describe en los casos silentes. Como en nuestros pacientes la enfermedad celíaca había sido previamente confirmada, más que casos silentes o potenciales representarían períodos asintomáticos dentro de la evolución de la enfermedad. Sin duda, si estos pacientes hubieran sido diagnosticados en el momento de este estudio, habrían sido considerados como formas incompletas de la enfermedad celíaca. El paciente que refería mantener un régimen estricto, con EMA (+) e histología normal corresponde a un caso falso positivo^12-14,23-25.

En resumen, los resultados de este estudio sugieren la necesidad de implementar acciones coordinadas entre pediatras y médicos de adultos, de manera de asegurar un seguimiento a largo plazo satisfactorio para nuestros pacientes celíacos. Finalmente, los resultados apoyan la posición actual del ESPGAN, que considera que este examen de EMA es útil, pero de ninguna manera reemplaza a la biopsia intestinal, que sigue siendo el patrón de oro para el diagnóstico y seguimiento a largo plazo. Esto incluye la necesidad de efectuar biopsias periódicas durante la contraprueba, a plazos fijos, cuando no se observa alteración de las pruebas de laboratorio o reaparición de sintomatología.

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