S r. Editor: Creemos de interés dar a conocer en nuestro medio una reacción adversa potencialmente grave de la medicación antiparkinsoniana. En 1999, Frucht y cols describieron 9 pacientes que al conducir vehículos presentaron episodios de sueño de aparición súbita, incontrolables y sin aviso previo ("ataques de sueño al conducir") en relación al uso de los nuevos fármacos antiparkinsonianos pramipexole y ropinirole¹. En 2 casos se provocaron accidentes de tránsito sin consecuencias fatales, afortunadamente. Posteriormente se ha determinado que este efecto adverso es, aunque no siempre, dosis dependiente, puede aparecer con una latencia de al menos 10 meses de uso de las drogas y es reversible al reducir la dosis o cambiar de fármaco². En el año 2000 Ferreira y cols describieron esta reacción adversa con prácticamente toda la terapia dopaminérgica disponible incluyendo levodopa³, sin embargo existe cierto consenso en la literatura de que este problema es más frecuente con los nuevos fármacos (pramipexole y ropinirole)⁴.

Como parte de un estudio en marcha en nuestro medio para evaluar este fenómeno en pacientes parkinsonianos que reciben ya sea levodopa o los nuevos fármacos agonistas dopaminérgicos queremos dar a conocer un enfermo que ejemplifica esta reacción adversa. Los pacientes parkinsonianos en control regular por los autores fueron evaluados para detectar la presencia de hipersomnolencia diurna a través de la aplicación de la Escala de Somnolencia de Epsworth⁵, el cual es un cuestionario de 8 ítems que permite cuantificar si existe somnolencia diurna en situaciones inadecuadas como al conversar con otra persona, al estar con un grupo de personas, al leer, al manejar un vehículo, etc. y que se valora de nula (0) a alta posibilidad de presentar la alteración (3), un valor total mayor o igual a 11 es anormal. Esta Escala puede ser un parámetro predictor de la potencial aparición de ataques de sueño⁵.

Caso Clínico: mujer de 51 años, portadora de enfermedad de Parkinson por 10 años con fluctuaciones en su respuesta motora, en tratamiento con levodopa-benserazida 1 g/día y que recibía desde abril del año 2000 pramipexole 1,5 mg/día. Interrogada dirigidamente relata que 8 meses después de iniciado el uso de pramipexole comenzaron episodios de sueño incontrolable y súbito en el día en situaciones que nunca había experimentado antes, como al conversar con una persona, al estar en el baño y en 2 oportunidades al conducir un vehículo. En estas ocasiones se quedó dormida súbitamente al detenerse frente a una luz roja y fue despertada por los bocinazos de los vehículos vecinos. No se encontraba recibiendo ningún tipo de tranquilizante ni otro psicofármaco o fármacos con efecto sedante. Al detectarse este fenómeno la paciente tenía un puntaje en la Escala de Epsworth de 18, se realizó una prueba de Latencias Múltiples que permite medir si existe un acortamiento patológico en la latencia al sueño (normalmente la latencia es > 8 min), la paciente presentó una latencia de 1,5 min, lo que está severamente reducida. Se redujo la dosis de pramipexole sin cambios en las crisis de sueño, por lo cual se suspendió el fármaco y al cabo de una semana cesaron los episodios de sueño anormal. Tiene actualmente un valor de 8 en la Escala de Somnolencia.

No está aclarada la fisiopatología de este problema, es actual tema de debate ya que son complejas las acciones de los fármacos dopaminérgicos en los distintos núcleos monoaminérgicos subcorticales⁶. Estos fármacos, (sólo pramipexole está disponible en Chile), son de amplio uso en los pacientes parkinsonianos actualmente y constituyen un gran avance en su tratamiento. Sin embargo, se necesita precaución en su uso, siendo necesario que el médico tratante dé a conocer esta potencial reacción adversa al paciente al iniciar la terapia y la existencia de un período de latencia en su aparición que en promedio es de 10 meses².

Creemos importante que no sólo el neurólogo conozca la posibilidad de este problema sino todo médico que atiende a adultos afectos de esta enfermedad ya que el paciente, como en el caso presentado, puede no consultar o no atribuirlo a la terapia si no es interrogado dirigidamente. El médico tratante debe recomendar precaución al conducir vehículos al iniciar esta terapia y ante la aparición de hipersomnolencia aconsejar al paciente no manejar hasta la resolución completa de esta reacción adversa⁴.

Dres. Marcelo Miranda C, Violeta Díaz P, Pablo Venegas F, Roque Villagra C
Departamento de Neurología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Departamento de Ciencias Neurológicas (Campus Oriente), Hospital del Salvador

REFERENCIAS

1. Frucht S, Rogers J, Greene P, Gordon M, Fahn S. Falling asleep at the wheel: motor vehicle mishaps in patients taking pramipexole and ropinirole. Neurology 1999; 52: 1908-10.

2. Hauser R, Gauger L, McDowell W, Zesiewicz. Pramipexole-Induced Somnolence and Episodes of Daytime Sleep. Mov Disord 2000; 15: 658-63.

3. Ferreira J, Galizky M,Monstractuc J, Rascol O. Sleep attacks and Parkinson´s disease. Lancet 2000; 355: 1333-4.

4. Frucht S, Greene P, Fahn S. Sleep Episodes in Parkinson´s Disease: A Wake Up Call. Mov Disord 2000: 15: 601-3.

5. Hauser R, Wahba M, Zesiewicz T, Mc Dowell A. Modafinil Treatment of Pramipexole-Associated Somnolence. Mov Disord 2000; 15: 1269-71.

6. Olanow W, Schapira A, Roth. Waking up to sleep episodes in Parkinson´s disease. Mov Disord 2000: 15: 212-5.