Los derechos humanos y su vinculación con los derechos de los pacientes Human rights and their relationship with patient’s rights Carlos Trejo M*

This historical article reviews the most important milestones in the evolution of human and patient’s rights. The latter have derived from human rights and have followed a similar historical evolution, but in markedly different times. This has lead to the persistence of monarchic type, paternalistic clinical relationship forms in republican societies. The acceptance of informed consent and patient’s rights has been a democratization of clinical relationships. On the other hand the right to body health management is a real cultural revolution. The democratization of clinical relationship is in agreement with our technical, pluralist and secularized times (Rev Méd Chile 2000; 128: 1374-79).
(Key-words: Human rights; Patient’s rights; Physician-Patient relation)
*Presidente de la Sociedad Chilena de Bioética.

El pensamiento médico
está comprometido
por derecho propio en el
estatuto filosófico del hombre.
(Michel Foucault)

Hace cuarenta o cincuenta años, cuando éramos estudiantes, nadie hubiera tenido en mente una vinculación entre derechos humanos y la relación médico paciente. La sentencia, que resumía la ética de la acción médica de esa época, decía que: "la relación médico paciente es el encuentro entre una conciencia y una dolencia". El personaje del médico, casi mítico, asumía toda la conciencia, definiéndose así como un ser virtuoso, superior y responsable. De confiabilidad absoluta. Y es, en verdad, la confianza donde funciona el quehacer clínico.

La Bioética, como disciplina aplicada, dialogante y crítica de los problemas morales surgidos en torno a la vida, exige el análisis de las situaciones, de la circunstancia. Por ello nos remontaremos, sucintamente, en la genealogía de estos derechos, con el propósito de comprender mejor estos cambios y ajustarnos adecuadamente a los hechos.

La fuente de los derechos humanos se remonta en la profundidad de nuestra civilización: en la Biblia, en la filosofía: Protágoras, Sócrates, Platón, Aristóteles, el estoicismo); en el Derecho Romano, en la Carta Magna inglesa (1215), en el humanismo renacentista, en Kant, etc. Pero es indudable que la concepción que tenemos de los Derechos Humanos es heredada de las ideas surgidas en el siglo XVII.

La trayectoria de la tarea médica se remonta a la Grecia clásica. Al personaje de Hipócrates, del cual tenemos escasísima información. Pero nos ha llegado su prosa científica, los más de sesenta escritos que configuran la Colección Hipocrática. Sólo hay escuetas referencias de sus importantes contemporáneos: Platón en su Protágoras y en Fedro; en la Política de Aristóteles, que fue escrita unos cuarenta años después de la muerte de Hipócrates (335-323), sólo se hace una referencia a su breve estatura física, pero sin embargo reverencia su calidad de médico.

Hasta poco antes de esa época la concepción griega, arcaica, era pura cosmogonía y explicaciones míticas. Un personaje importante, antecesor de Hipócrates, fue Alcmeon de Crotona. Próximo a los círculos pitagóricos, fue un arquetipo de médico-filósofo que cumple también su papel de desmitificar, secularizar la medicina. Entre los fragmentos de su obra se encuentra la primera definición de salud que consistiría en el "equilibrio entre las diversas cualidades del organismo humano y la enfermedad es el resultado del predominio o ausencia de alguna de ellas". Esta definición, aceptada por la escuela de Cos, tiene su origen en la inspiración política que equipara el organismo humano con la comunidad social y en la cual la salud equivalía a la igualdad del poder-isonomía y donde el predominio de una de ellas: lo húmedo, lo seco, lo frío, lo caliente, lo amargo, lo dulce y lo demás significa la "monarchia" (mono=uno; arché=poder) y se produce la enfermedad. Fácil es asociarlo a la teoría de los cuatro humores de Hipócrates.

En los tiempos de Hipócrates ya están definidos los rasgos esenciales del pensamiento griego clásico que impregna el Corpus hippocraticum.

La esencia del pensamiento griego era naturalista. La naturaleza representaba el orden, la armonía, la belleza. De allí que la enfermedad era lo opuesto: el desorden, la disonancia, la fealdad. Las enfermedades agudas afectaban a esta primera naturaleza y, en las cuales, los afectados no eran responsables; los males crónicos derivaban de la segunda naturaleza, la de los hábitos. El médico no modificaba la naturaleza, sólo la acondicionaba como un labrador. Por tanto, el quehacer del médico tenía un espíritu de educador moralista que explica la relación paternalista. Y esto está de acuerdo a otra característica fundamental en el horizonte cultural griego. La búsqueda del "areté" de la excelencia, que era la expresión de la plenitud de la naturaleza. La palabra "areté" fue traducida por los latinos como "virtus". Y, el juramento hipocrático, nos muestra las virtudes morales de los discípulos de Hipócrates cuya regla de oro es "primun non nocere..." y nos vincula a los principios de no maleficencia-beneficencia.

El "Eu prattein", el bien hacer conduce al areté, a la excelencia, a la plenitud. En esta forma de pensar es del todo congruente con que la relación de padre a hijo sea considerada el ideal del ejercicio del poder, pues se estimaba que las acciones del padre van dirigidas al bienestar, al logro de la plenitud de la naturaleza del vástago. El trato con los esclavos establecía otra manera de la práctica médica y la vinculación era de tipo despótico. Allí el interés estaba en su trabajo. Por último, la relación tiránica es la perversión del poder. El ejercicio monárquico del poder se puede dar en cualquiera de estas modalidades y vale la pena tenerlo presente.

El concepto del triángulo hipocrático ha perdurado hasta nuestros días. En el libro "Epidemias" Hipócrates escribe "el arte se compone de tres cosas: la enfermedad, el enfermo y el médico". El médico y su paciente debían colaborar fielmente para derrotar la enfermedad. Y el primer aforismo ha sido repetido por milenios: "la vida es corta, el arte largo, la ocasión fugaz, la experiencia insegura, el juicio difícil. Es preciso no sólo hacer uno lo debido, sino también que el enfermo, los presentes y las circunstancias externas contribuyan a ello"¹.

La fundación de las universidades en la Edad Media y la dignificación del oficio de cirujano son hechos relevantes. Paulatinamente, la actividad médica fue burocratizándose. El médico va perdiendo su autoridad moral que lo constituía en un privilegiado y, en la práctica, un impune. Pero ellos mismos delinean reglas y leyes y establecen sus principios de qué es lo propio y correcto de su arte.

El predominio religioso, en todos los ámbitos, durante la Edad Media tiene la primera distinción de las esferas, religiosas y civiles, en la Carta dirigida por el papa Gelasio al emperador Anastasio, a finales del siglo V. Dice que sólo Cristo pudo presentarse a sí mismo como rey y sacerdote. Fuera de él, nadie puede atribuirse esos títulos simultáneamente, "pues son dos poderes aquellos por los que principalmente se rige este mundo". Interesante este antiguo pronunciamiento papal, puesto que en el curso de la historia fue tantas veces olvidado².

En los umbrales del Renacimiento los médicos se han ido consolidando como profesión. Nacen los colegios profesionales y las normas de trato interpersonal inauguran una "etiqueta médica".

Etapa histórica relevante significó el encuentro de dos culturas de evolución paralela, autónoma e independiente que representó el descubrimiento de las Américas. Momento en que se crea el "Royal College of Physicians" en Londres por Enrique VIII; tiempo de la gloria y sacrificio de su canciller Tomás Moro; de su amigo Erasmo de Rotterdam; de las escisiones de la Iglesia; se conocen las ideas de Copérnico –sus leyes se publicaron en 1543 el año de su muerte– pues temía a la Inquisición, que fue creada en el siglo XIII para suprimir las herejías de los albigenses en Francia y de los Valdenses en Italia. ¡Interminable confusión entre ideas y personas! La fuerza de las ideas de Copérnico y Galileo no se consumían con las llamas y, por el contrario, constituyen simiente.

En todo caso se hizo el cambio de perspectiva cultural. Del mundo gregario, encerrado y heterónomo, surge luego una mirada individualista y más autónoma. El avance tecnológico dado en Maguncia por Juan Gutemberg con la invención de la imprenta, dio enorme sustento a la expresión individual y el poder universalizar y expandir el diálogo interpersonal en el tiempo y espacio.

Sin embargo, el suceso más trascendente del siglo XVI lo constituyó el cisma de la Iglesia. Las noventa y cinco tesis que Lutero fijó en la puerta de la iglesia de Witterberg, el 31 de Octubre de 1517, en protesta de la bula de indulgencia proclamada por el papa Julio II, desencadenó una avalancha social que abarcó todos los ámbitos y su influencia englobó toda la cultura occidental.

Aranguren nos resume este cambio en el modo de vida inducido por la Reforma: "la moral cristiano-medieval era ascética, con su ascetismo de renuncia al mundo y a la carne y de reclusión en el claustro. La moral luterana rechazó lo que consideraba trampa pelagiana del ascetismo. El Calvinismo volvió al ascetismo, pero creando un ascetismo nuevo, intramundano, secular, de exaltación de la virtud de la laboriosidad y aun de la prosperidad como su fruto necesario (pues viene de Dios), pero ha de vivirse en austeridad; de la seriedad y aun la tristeza (la tristeza calvinista, de la que tanto se ha escrito); del ahorro frente a la ostentación y el derroche; de la reinversión y el espíritu de empresa y, en suma, de la producción de toda clase de bienes terrenos y de la multiplicación del dinero mismo (capitalismo)³. "Así pensaba también Max Weberen su libro ya clásico, "La ética protestante y el espíritu del capitalismo"⁴.

Ya en 1581 se conoció la primera negación "del derecho divino" de los soberanos. Ocurrió en los países Bajos, donde los Estados Generales negaron su lealtad al rey Felipe II de España. Esta "peregrina" idea cundió en algunas naciones del mar del Norte. Eran ricos y podían prescindir del poder de esos soberanos. Y se fueron dando las circunstancias para las grandes revoluciones: inglesa, americana y francesa.

La transformación desde el descubrimiento de la individualidad, gestada en el Renacimiento, hasta la vigencia de la autonomía, comenzó su camino entre los protestantes ingleses expresado en sus pensadores liberales. En la isla se cultiva el pensamiento definido como empirismo sensualista en paralelo del idealismo racionalista en el continente europeo.

Damos un salto y nos detenemos en John Locke (1632-1704), personaje clave en la historia de la política y de los Derechos Humanos. Locke estudió filosofía; asimismo, era profesor de lenguas clásicas. Master of Art y de Retórica. Cautivado por las ciencias naturales estudia Medicina y donde traba amistad con Robert Boyle, Tomas Sydenham y James Tyrrel. De estos encuentros nacen los esbozos de su obra "Ensayo sobre el entendimiento humano". Pero fue su amistad con Lord Ashley, conde de Shaftesbury, que lo condujo a la actividad política, a la fundación de los Green Ribbon Club, base del partido Whig, a destierros en Francia y Holanda que enriquecen su bagaje intelectual y se concreta en su obra política fundamental "Dos ensayos sobre el gobierno civil"⁵. Para Locke, el Estado no surge de una creación divina, herencia conferida desde Adán, de poder absoluto sobre la naturaleza, sino entiende el Estado como una unión política de hombres libres. No concibe el estado de naturaleza como un estado de guerra, según Hobbes, sino como una situación de igualdad y libertad total, por tanto, ningún hombre tiene superioridad sobre otro. Los hombres son criaturas de Dios, no son súbditos de ningún hombre. "El estado de naturaleza tiene una ley natural que lo gobierna y que obliga a todo el mundo. Y la razón, que es esa la ley, enseña a todos los humanos que se molesten en consultarla que al ser todos iguales e independientes, nadie puede perjudicar a otro en su vida, salud libertad o posesiones"⁶. Podemos entender que aquí ya son formulados los primeros derechos humanos.

Estas ideas significan y significaron una perspectiva revolucionaria para ese mundo autocrático en que se escribió. Así comienza su libro: "La esclavitud es un estado del hombre tan vil y miserable y se opone tan radicalmente al talante generoso y al coraje de nuestra nación, que no es fácil entender cómo un inglés y, sobre todo, un caballero, se atreve a defenderla"⁷.

No hace falta ahondar para comprender el rechinar de los poderes paternalistas (monárquicos). Se explica que estas ideas fueron a dar fruto entre personas independientes, seguras de sí mismas, endurecidas por los desafíos: entre los colonizadores americanos. La declaración de Filadelfia de 1774 sigue el espíritu de Locke. Mediante la propuesta de La Fayette se promulgó la "Declaración de los derechos del Hombre", con ideas semejantes a la Declaración de los Derechos de Virginia de 1776, en los prolegómenos de la Revolución Francesa. Es un nuevo canto a las ideas liberales: hombres libres e iguales, derecho a la propiedad, a la seguridad, resistencia a la opresión. La libertad consiste en poder hacer todo lo que no daña a los demás.

Interesante resaltar que Thomas Sydenham, liberal de ideas, al igual que su amigo y contertulio Locke, siguió siendo hipocrático y paternalista en su labor médica. Esta dicotomía se seguirá manifestando.

Ha acontecido mucho desde el mundo medieval que no distinguía bien entre la esfera privada y la pública. El nacimiento de las repúblicas significa la profundización de la secularización y la aceptación del pluralismo religioso y político. Esto en el ámbito público; sin embargo, en el orden privado la gestión del cuerpo siguió unida a la tradición religiosa.

A mediados del siglo XIX junto con la industrialización nacen los movimientos sociales. El "laissez faire" preconizado por Turgot condujo a la nueva clase obrera a una condición paupérrima y en condiciones de trabajo vituperables. En particular, se vivía una insólita explotación infantil. El enriquecimiento rápido y la prohibición de asociación de los obreros mantenía una situación social inestable. En Francia, la revolución social de 1848 terminó con la monarquía de Luis Felipe de Orleans y puso sobre la mesa las ideas de los socialistas prácticos como las de Louis Blanc, que dieron lugar a introducir en las constituciones los primeros derechos sociales. Luego vinieron los teóricos del socialismo como Federico Engels y Carlos Marx.

Este segundo proceso de legitimación –los primeros fueron los derechos civiles y jurídicos– dieron origen a los derechos económicos, sociales y culturales, que también se proclaman en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948.

El camino recorrido en la jurisprudencia americana en defensa de la autonomía, en particular desde la famosa sentencia del juez Benjamín Cardozo el 14 de abril de 1914, significó un cambio básico en la doctrina jurisprudencial: "Todo ser humano de edad adulta y sano juicio tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente, comete una agresión de cuyas consecuencias es responsable"⁸.

La gran tragedia de la segunda guerra mundial, comprometidos en ella los pueblos reputados como los más civilizados, y sus horrores, crueldad e inhumanidad, terminaron en el Juicio de Nuremberg donde, entre otros, veinte médicos y tres administradores fueron juzgados por sus fechorías. Todos altos dirigentes de los Servicios de Sanidad del Reich, del Ejército o de la SS, profesores de Facultad, médicos de los campos de concentración.

El mismo día en que se da el veredicto se proclaman diez normas que se han llamado "Código de Nuremberg" y cuyo primer principio dice "Es absolutamente esencial el conocimiento voluntario del sujeto humano". Se sentaban las bases de lo que, más tarde, se denomina como consentimiento informado y se reconoce el respeto debido a la gestión personal de su cuerpo. Como dice Diego Gracia "la gestión del cuerpo, por primera vez, se ha convertido en algo que los individuos gestionan autónomamente"⁹. El consentimiento informado se constituye así en una tardía rebelión de los pacientes para ser tratados igualitariamente, como adultos dueños de sus cuerpos.

Las décadas de los 60 y 70 fueron muy ricos en acontecimientos trascendentes. Se sintieron los efectos del asesinato de John Kennedy; la Iglesia Católica se sacudía de la inercia con el Concilio Vaticano II; el endocrinólogo Gregory Pincus afectaría la historia de la humanidad con la píldora anticonceptiva; se comenzaba a utilizar los rayos láser que Theodor Maiman había puesto en operación en los inicios del 60; muchos todavía, mirábamos el cielo para captar el paso de un satélite; Christian Barnard se atrevía a efectuar un transplante cardíaco; García Márquez fascinaba a la humanidad con sus "Cien años de soledad"; 1968 lo recordamos por los movimientos de mayo en París, pero también, por dos dirigentes que mueren asesinados e impactan al mundo: Martín Luther King (39 años) y Robert Kennedy (43 años). Ya en 1969 no mirábamos el cielo, sino a la televisión para observar la hazaña de Neil Amstrong y su paseo selenita.

Dos libros importantes nacen en esta "comarca" cultural que vivía Occidente: la "Teoría de la justicia" de John Rawls y "Bioética, un puente hacia el futuro" de Rensselaer van Potter. Ese mismo año se había iniciado la revolución de los microprocesadores, los "chips" de silicio y los circuitos integrados, a gran escala, que nos cambiaron la vida. Asimismo, ese año, otro gran evento ocurrió para la medicina: Godfrey Hounsfield, de la compañía británica EMI, diseñó el primer TAC para mostrar imágenes del cerebro.

He enumerado un poco al azar, los principales sucesos que se produjeron al momento en que la Asociación Americana de Hospitales hace su "Carta de los derechos del enfermo" el 6 de Febrero de 1973, año tan significativo para nosotros los chilenos.

Se puede comprobar que esta simple declaración de principios es otra etapa más, después del concepto del consentimiento informado, en la democratización de la relación clínica. El 2 de diciembre de 1974 el Departamento de Salud, Educación y Bienestar del Gobierno de los Estados Unidos promulgó una declaración sobre los "Derechos de los Enfermos", y, en mayo de 1979 la Comisión de Hospitales de la Comunidad Económica Europea publicó la "Carta del enfermo usuario del hospital". La Asamblea Médica Mundial adopta por unanimidad la "Declaración de Lisboa: los derechos de los pacientes". El parlamento Europeo aprobó, en 1984, promover la redacción y aprobación de una Carta Europea de Derechos de los pacientes y fue la Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) la que publicó un informe sobre la legislación sanitaria europea y, en 1993, publicó otro informe detallado de la OMS sobre la situación legislativa de los derechos de los pacientes, "The rights of patients in Europe"¹⁰. En marzo de 1994 se celebra en Amsterdam una Jornada Europea sobre los Derechos de los Pacientes en Europa, donde se aprobó el Documento: "Declaración para la Promoción de los Derechos de los Pacientes en Europa". En fin, esta ubérrima producción de acuerdos revela la preocupación por centrar la perspectiva desde el paciente y asegurar la calidad de su cuidado.

Ahora podríamos enumerar algunos puntos importantes y concluyentes en esta vinculación entre los Derechos Humanos y el Derecho de los Enfermos:

1. Los Derechos Humanos tienen su origen en los umbrales de nuestra cultura occidental. Son derechos abarcadores que fundamentan otros, como el de los pacientes.

2. Los Derechos Humanos de la primera generación protegían los derechos civiles y jurídicos. Profundizan la secularización y respeto al pluralismo.

3. Los Derechos Humanos de segunda generación se preocupan de los derechos económicos, sociales y culturales.

4. La aceptación del consentimiento informado y los Derechos de los Enfermos ha significado una democratización de la relación clínica. El derecho a la gestión de la salud de su cuerpo es una revolución cultural sin precedentes.

5. Los tiempos de estos derechos en el ámbito social y privado han sido muy diferentes, por lo que la relación clínica persistió (y aún no desterrada) de corte monárquico, paternalista, en sociedades republicanas democráticas.

6. La tecnociencia, tan decisiva en la hora actual, contribuyó a difuminar las esferas privadas y pública. La privacidad está en crisis.

7. La tecnociencia, por otra parte, con su mayor precisión, poder y capacidad de prever significa un cambio de responsabilidad hacia las generaciones futuras, como tan bien fundamentó Hans Jonas.

8. Derivado de lo anterior, y del encarecimiento y limitaciones de recursos económicos, obliga, moralmente, a ser eficientes y, a las obligaciones tradicionales del médico, agrega la de gestor económico.

9. Eficiencia que, para ser virtuosa, necesita estar equilibrada con una calidad del cuidado de los pacientes. Tema nuevo e imprescindible desde una perspectiva del servicio centrado en el paciente.

10. Los Derechos Humanos de tercera generación ya no son derechos individuales, ni de Estados, sino globales que comprometen al planeta. Ejemplo: los derechos ecológicos, genéticos, etc.

Esto hace plantear que la medicina tendrá que repensar sus fines, profundizar en su democratización participativa y seguramente centrarse más en mantener la salud individual y social como quehacer fundamental.

Correspondencia a: Dr. Carlos Trejo Maturana, Presidente de la Sociedad Chilena de Bioética. Fono-Fax: 3359263. E-mail: ctrejo@directo.cl

REFERENCIAS

1. Tratados hipocráticos. Madrid: Alianza Editorial 1996; 105.

2. Alvarez TS. La Edad Media. En: Campos V. Historia de la ética. Barcelona: Ed. Crítica 1988; 460.

3. Aranguren JL. La ética protestante. En: Campos V. Historia de la ética. Barcelona: Ed. Crítica 1988; 504.

4. Weber M. La ética protestante y el espíritu del capitalismo. Madrid: Scarpe 1984.

5. Locke J. Dos ensayos sobre el gobierno civil. Madrid: Austral, Espasa Calpe 1991.

6. Locke J. Op. Cit. II, 6 p. 206

7. Locke J. Op. Cit. I, 1 p. 49

8. Faden RR, Beauchamp TL. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press 1986; 123-5.

9. Gracia D. Bioética y Política. Presentación ante la Comisión de Salud del Senado de Chile. 11 de Agosto de 1997.

10. Leenen HJJ, Geves JKM, Pinet G. The rights of patients in Europe. Deventer Boston: Kluwer Law and Taxation Pub, 1993.