Número de médicos en Chile: estimaciones, proyecciones y comparación internacional Number of physicians: current and prospective estimate, and an international comparison Gabriel Bastías S, Guillermo Marshall R1, Denisse Zuñiga P2, Beltrán Mena C.

Background: In the last decades, the number of Universities with medical schools has increased dramatically in our country. Aim: To introduce a conceptual model to estimate the number of physicians that are incorporated to the profession in Chile every year as well as the cumulative number of active physicians in specific time frame. To provide information about the number of available physicians in the country and compare it with the international context. Material and methods: This model includes information about the number of students that are admitted in all medical schools of the country, the dropout rate, the number of immigrant physicians from other countries, and the cumulative number of active physicians in the previous period. Results: There is an increased number of new medical students starting in 1994 that will produce, starting in 2001, a significant increased in the number of new physicians graduated from Chilean Universities. Meanwhile the increased number of new physicians in recent years is mainly explained by a significant increase in immigrant physicians. The number of active physicians estimated by the year 2000 is 18,549 and this number will be 25,704 by the year 2007. With these estimated numbers, we introduce a qualitative model that allowed us to compare the current number of active physicians in Chile with other countries, especially those with a comparable degree of development. This model uses first The Human Development Index and later the per capita income of different countries adjusted by purchasing power in USA. According to these calculations, Chile has a lower number of physicians than similar countries, and this difference will persist, even after the significant increase in the new physicians expected for the new future. Conclusions: Chile continues to have a lower number of physicians than countries with similar human development indices (Rev Méd Chile 2000; 128: 1167-76).
(Key-words: Developing countries; Developed countries; Education, medical; physicians)

Recibido el 15 de mayo, 2000. Aceptado en versión corregida el 29 de junio, 2000.
Departamento de Salud Pública y Oficina de Educación Médica, Facultad de Medicina
de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Estudio auspiciado por ASOFAMECH.
¹ Doctor en Bioestadística.
² Psicóloga

En la última década las universidades que ofrecen la carrera de medicina en nuestro país han aumentado notoriamente. Hasta el año 1990 la carrera de medicina era impartida en seis universidades tradicionales. Con la incorporación de las universidades no tradicionales, a partir del año 1990, la carrera ha llegado a dictarse hoy día por un total de 14 universidades, con un aumento en el número de vacantes de 563 en 1990 a 866 en 1997. Además se ha observado en este período un aumento en el número anual de nuevos médicos titulados de 712 en 1990 a 909 en 1997, con un incremento de 27,7% en 7 años.

Aunque el número adicional de nuevos médicos titulados parece por sí solo relevante, no es posible afirmarlo sin recurrir a dos puntos de referencia obligados cuales son el número total de médicos en ejercicio y el número de médicos que el país necesita. Sólo de esta manera podremos estimar el efecto que tendrá la formación y egreso de más profesionales médicos sobre la población médica activa en el mediano y largo plazo y la repercusión de estos cambios para el país^1-3.

En el ámbito mundial, las razones médico/ habitantes que se observan en los distintos países parecen estar ligadas al grado de desarrollo económico, social y a las políticas de salud. Es así como la literatura coincide en que la relación más adecuada para un país depende de muchos factores^4-7. Sin embargo, la influencia de esta multiplicidad de factores no se ha cuantificado y, por tanto, no es posible seleccionar aquellas de mayor peso relativo dificultando la operacionalización de modelos que permitan estimar el número de médicos que un país necesita8. Por tanto, no existe un modelo universalmente aceptado para establecer la necesidad de médicos de un país como tampoco un método único que permita estimar con precisión el número efectivo de médicos en determinado momento y territorio.

El presente trabajo propone un modelo conceptual para determinar tanto el flujo de médicos que se incorpora a la actividad profesional cada año como el número acumulado de médicos en ejercicio en un determinado momento. A partir de esta estimación se elabora un modelo cualitativo que permite establecer un referente para comparar el número de médicos en nuestro país dentro del ámbito internacional. El modelo utiliza en forma consecutiva el índice de desarrollo humano y el ingreso per capita ajustado por poder de compra.

Esta investigación se enmarca en una de las líneas de desarrollo definidas como prioritarias por la Asociación de Facultades de Medicina de Chile cual es la de aportar información que permita orientar las políticas de formación y capacitación de recursos humanos en el área de la salud. Particularmente este proyecto intenta fortalecer el proceso de estimación de la futura necesidad de médicos y la demanda de formación de estos profesionales^9-11.

MATERIAL Y MÉTODO

Se adaptó el modelo formulado por Goic^1-3,12 para determinar la evolución del número de médicos y realizar predicciones para los próximos años en nuestro país, luego, realizamos una comparación en función de macroindicadores de desarrollo con el objetivo de identificar la existencia de brechas entre el número de médicos proyectados para el país y el deseado, de acuerdo al referente escogido.

El modelo usado para determinar el número de médicos activos en un año particular considera (Figura 1) tanto los posibles ingresos a la actividad como los naturales retiros de ella.

FIGURA 1. Modelo usado para predecir el número de médicos activos en Chile y su evolución futura.

Entenderemos por médicos activos a los médicos residentes en el país habilitados para ejercer la profesión en Chile. Se excluyen los médicos que se han acogido a retiro por vejez.

Entre las fuentes de ingreso destacamos los médicos titulados en universidades chilenas a comienzos del año y los médicos inmigrantes durante ese mismo año que son autorizados a trabajar en el país. Los retiros se deben principalmente a mortalidad o retiro permanente de la actividad profesional (jubilación o emigración). Otros estados de entrada y salida de menor importancia son los retiros temporales como estadías de investigación o perfeccionamiento en el extranjero. Estas últimas no han sido incorporadas en este modelo por que no hay información adecuada y por ser un número de menor significación y homogéneo en el tiempo.

De las dos principales fuentes de incorporación de nuevos profesionales médicos, el número de médicos titulados durante un año puede ser directamente explicado por la admisión a las carreras de medicina en universidades chilenas con siete años de anticipación. Es difícil entonces pensar que cambios políticos, sociales o macro económicos puedan explicar el aumento de titulados de medicina, sin que previamente se haya producido, siete años antes, un aumento de vacantes o la apertura de carreras de medicina en nuevas universidades. Distinta es la situación de los médicos inmigrantes que frente a buenas expectativas de trabajo en Chile, puedan responder mucho más rápidamente a los efectos del desarrollo económico del país.

Las fuentes de información para alimentar el modelo y determinar el número de médicos activos fueron:

- Número de alumnos matriculados en primer año de medicina en universidades chilenas según cifras de Goic¹², Consejo Superior de Educación y Asociación de Facultades de Medicina de Chile.

- Número de médicos titulados a marzo de cada año en universidades chilenas según cifras de Goic¹², Direcciones de Postgrado de Universidades Nacionales y Asociación de Facultades de Medicina de Chile.

- Médicos inmigrantes (1990-1997) según Goic¹² y proyección (1998-2007) según tendencia
lineal.

En segundo lugar nos pareció razonable la comparación internacional sobre la base de indicadores de crecimiento de un país. El objetivo es comparar a Chile con países que posean similares características culturales y de desarrollo, rescatando la trayectoria de Chile en el pasado y proyectando su camino al futuro. Es así como se diluye la importancia relativa de cambios bruscos en el número de médicos al trabajar con un conjunto de países y se destaca la evolución de largo plazo tanto del número de médicos como de sus variables determinantes.

Para realizar esta comparación hemos escogido dos indicadores de desarrollo de un país. El primero es un indicador de desarrollo humano (HDI) propuesto por el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas y que está construido sobre la base de cinco indicadores de desarrollo en salud, educación y económico. En salud se utiliza la esperanza de vida al nacer y la mortalidad infantil, en educación el índice de alfabetismo y el porcentaje de niños matriculados en los tres primeros ciclos de educación. El desarrollo económico se mide como ingreso per capita ajustado por el poder de compra en dólares de Estados Unidos.

El segundo indicador usado para comparar la situación de Chile con sus similares fue el ingreso per capita ajustado por poder de compra en dólares de Estados Unidos. Este indicador, si bien no refleja en algunos casos el desarrollo global de un país, permite mostrar con mayor efectividad los cambios en desarrollo económico experimentados por Chile en los últimos diez años y sus proyecciones futuras.

Las fuentes de información para realizar este análisis fueron:

- Indice de Desarrollo Humano (HDI) e Ingreso per capita ajustado por Poder de Compra, ambos de 1995, según el departamento de Desarrollo de la Organización de la Naciones Unidas13.

- Número de médicos por 100.000 habitantes según la Organización Mundial de la Salud14, excepto para Chile donde se utiliza la cifra del número de médicos activos en 1995 según Goic12 y la población estimada para ese año según el Instituto Nacional de Estadística de Chile.

- Crecimiento del Producto Interno Bruto de Chile (1986-1999) según el Banco Central y crecimiento para el período (2000-2007) de 5,5% proyectado por el Banco Central.

RESULTADOS

Admisión y vacantes a carreras de Medicina en Universidades chilenas. A partir de los mediados de los setenta y durante 18 años se produjo una disminución gradual y sostenida de las vacantes en las carreras de medicina en Chile, pasando de 747 en 1976 a 556 en 1993. El primer aumento significativo de admisión al primer año de medicina se produjo recién en 1994 (admisión de 732 alumnos), y se mantuvo en aumento hasta 1998 (admisión de 909 alumnos), donde la última carrera de medicina se abrió en Chile (Universidad Mayor). Este aumento sostenido (Figura 2) sólo se verá reflejado en un aumento de titulados recién a comienzos del año 2001.

FIGURA 2. Admisión a carreras de medicina en universidades chilenas en el período 1976 a 1998 y proyecciones para los próximos tres años asumiendo que no hay cambios en las vacantes ni tampoco hay apertura en nuevas universidades. Médicos titulados de universidades chilenas durante el período 1977 a 1997 y proyecciones según la matricula siete años antes y una deserción académica de 12%.

Es difícil saber si este aumento corresponde a un ajuste "de una vez" producto del desarrollo económico del país durante la última década, o si bien corresponde a una nueva etapa de desarrollo en la que Chile ha ingresado, y donde los aumentos de vacantes de primer año de medicina irán de la mano con el crecimiento económico del país. Para efectos de las proyecciones que haremos del número de médicos activos en los años venideros, hemos asumido que en los próximos tres años las vacantes no experimentarán variaciones importantes.

Titulados en Universidades Chilenas. La reducción de admisiones desde 1976 a 1993 produjo una caída similar en el número de titulados de medicina que sólo se espera revertir a comienzos del año 2001. En 1979 se titularon 805 médicos y en 1997 esa cifra era tan sólo de 539 médicos. Como contrapartida a esta disminución, ha aumentado en los últimos años el porcentaje de alumnos que ingresan a la carrera de medicina y que se titulan exitosamente pasado siete años, disminuyendo la deserción académica a tan sólo 12% (Figura 3).

FIGURA 3. Número de alumnos admitidos a carreras de medicina en universidades chilenas y matrícula total de alumnos de medicina en el período 1976 a 1998.

En base a esta relación podemos predecir, de manera bastante confiable, que el número de titulados de medicina será el 88% de los alumnos admitidos en carreras de medicina siete años antes. La confiabilidad de esta predicción queda de manifiesto en la Figura 2 durante el período 1990 a 1997 donde se han sobrepuesto las cifras oficiales de titulados con las predicciones basadas en una mortalidad académica del 12%. Esta relación es la base para predecir el aumento de titulados entre 1999 y el año 2007 (Figura 2).

Médicos Inmigrantes. La información del número de médicos inmigrantes durante los últimos años es sin duda la más pobre y por la magnitud de su número la fuente de mayor incertidumbre en nuestras estimaciones del número total de médicos activos.

El número de médicos extranjeros que se incorporan cada año a la actividad en nuestro país ha aumentado significativamente desde 1990 (Figura 4). Este aumento, como es de suponer, es directamente atribuible a las normas legales vigentes a este respecto y al crecimiento sostenido de la economía chilena durante los últimos años.

FIGURA 4. Número de médicos inmigrantes que cada año se incorporan activamente a la atención de salud en Chile. Cifras observadas y proyecciones basadas en la tendencia desde 1990 a 1997.

El porcentaje de médicos extranjeros respecto al total que se incorporan a la actividad profesional cada año ha aumentado de 24% en 1992 a 34% en 1997, y se espera que esta cifra continúe aumentando para llegar a 45% el año 2007. La Figura 5 muestra el aumento anual del número de nuevos médicos según su fuente de origen.

FIGURA 5. Distribución de nuevos médicos según fuente de origen. Chile 1992-2007.

Estimación del número de médicos. Al ingresar al modelo los datos obtenidos de las estimaciones y proyecciones precedentes, usando como punto de partida la cifra de población médica en ejercicio obtenida en el Censo de Población de 1992, podemos estimar el número de médicos activos para cada año del período 1993-1998 y proyectarlo para el período 1999-2007 (Tabla 1).

Para realizar esta estimación consideramos dos escenarios en relación a la información de médicos extranjeros que es la más incierta que maneja el modelo. Estos escenarios futuros están representados por proyecciones que utilizan la tasa de crecimiento de los médicos inmigrantes observada en la década de los 90 a diferencia de aquellas que utilizan una tasa de crecimiento que considera de manera constante 2% de médicos extranjeros respecto del total de médicos activos.

El número de médicos activos ha crecido sostenidamente en el período con crecimiento de tipo exponencial. La tasa de crecimiento de los médicos extranjeros parece de importancia marginal en proyecciones de corto plazo (Figura 6).

FIGURA 6. Número de médicos activos en Chile durante el período 1992 a 1998 y proyecciones hasta el año 2007. La proyección más empinada corresponde a una estimación que asume que el número de médicos extranjeros que inmigran cada año aumenta según la tendencia de los últimos años (Figura 4.) La proyección más conservadora asume que el número de extranjeros que se incorporan al medio nacional representan 2% de los médicos activos.

Número de médicos e índice de Desarrollo Humano. La hipótesis que sustenta el análisis que presentamos a continuación es que existe una relación entre el número de médicos por habitante y el desarrollo de un país. Una vez establecida esa relación, comparamos la realidad de Chile con la de países similares en desarrollo. Para reflejar mejor el desarrollo de un país, tanto en aspectos de salud, en educación, como en los económicos, hemos usado el índice de desarrollo humano.

Para realizar este análisis se usó el índice de Desarrollo Humano de 155 países en el año 1995. Adicionalmente se usó el número de personal médico por 100,000 habitantes en los países del mundo en los años 1993-1994.

La Figura 7 muestra la relación entre estos indicadores destacándose la ubicación de Chile y otros países. La tendencia en línea continua fue construida usando líneas móviles localmente ponderadas de manera que representa la media del número de médicos por 100,000 habitantes entre países vecinos en cuanto a desarrollo humano.

FIGURA 7. Relación entre número de médicos activos por 100,000 habitantes e índice de desarrollo humano en 155 países del mundo. Se destacan en círculos más grandes con su respectivo nombre algunos países incluido Chile. La línea continua es una suavización de la tendencia y refleja el número promedio de médicos por 100,000 habitantes entre los países con índice humano similar.

La figura muestra que Chile se sitúa bastante por debajo en el número de médicos por habitantes que sus vecinos más próximos en cuanto a desarrollo, como por ejemplo Argentina. Es posible identificar claramente dos grupos de países que no siguen esta tendencia marcada en línea continua. Por un lado están los países de la ex órbita soviética cuyo nivel de desarrollo humano está entre 0,6 y 0,8 (principalmente por el desarrollo en educación y salud) pero cuyo número de médicos por habitantes excede largamente incluso a los países occidentales más industrializados. Un ejemplo de estos países es Cuba que está destacado especialmente en la figura.

Otro grupo de países que escapan a esta tendencia son los países orientales como Japón, Corea del Sur, Hong Kong, etc. Estos países presentan un número muy bajo de médicos por habitantes comparados con sus similares occidentales a pesar de su alto grado de desarrollo humano. Cabe destacar que China no sigue este patrón de comportamiento y a pesar de su bajo desarrollo humano presenta un número de médicos por habitantes incluso superior al de Chile.

Número de médicos e ingreso per capita. Este segundo análisis relaciona el número de médicos por habitantes y el ingreso per capita de 155 países del mundo. La Figura 8 muestra una tendencia que vincula el mayor ingreso per capita de un país con un mayor número de médicos por habitantes. Esta tendencia va cambiando paulatinamente de pendiente en la medida que el ingreso per capita de los países aumenta. El ingreso per capita es mostrado en una escala logarítmica de modo que el cambio de una unidad representa una duplicación real del ingreso.

Al igual que en la Figura 7 los países de la ex órbita soviética presentan un nivel muy superior en número de médicos por habitantes que sus similares en ingreso per capita. Por otro lado, los países orientales como Japón y Corea del Sur, presentan un nivel muy inferior en número de médicos por habitantes que el esperado por sus similares en ingreso. La situación de Chile al año 1995 destacada por un círculo, muestra que el número de médicos por habitantes es inferior en promedio a sus países similares en ingreso.

Adicionalmente, la figura muestra la evolución de Chile en los últimos 10 años en cuanto al crecimiento del ingreso y al número de médicos por habitante y proyecta la evolución que se espera hasta el año 2007. Este análisis fue hecho con las cifras del número de médicos activos en Chile desde 1987⁴ y las proyecciones del número de médicos activos proyectadas hasta el año 2007 (Figura 6). Junto a esta información se calculó el ingreso per capita ajustado por el poder de compra en base al crecimiento de la economía chilena en los últimos diez años y las proyecciones de crecimiento futuro. Para efectos de proyectar el crecimiento del país en los próximos años se asumió una tasa de crecimiento del 5%. El punto de referencia para este cálculo fue el ingreso per capita de Chile ajustado por poder de compra que publica el Banco Mundial para los años 1995 y 1997.

La evolución experimentada por Chile en los últimos 10 años (Figura 8) refleja que el ritmo de crecimiento económico del país fue mayor al que experimento el número de médicos por habitantes, aumentando con ello la brecha con países de ingreso similares. A partir de 1995 se observa en Chile un cambio en la pendiente de crecimiento del número de médicos por habitantes y según las cifras que se proyectan para los próximos 8 años, la diferencia con respecto al promedio de los países con similar ingreso se mantendrá. A pesar del aumento significativo en el número de médicos en los últimos años, Chile mantendrá una cifra inferior en relación al promedio de médicos activos de los países que tienen similar desarrollo humano.

FIGURA 8. Relación entre número de médicos activos por 100,000 habitantes y el poder de compra per capita en dólares en 155 países del mundo. El poder de compra está en escala logarítmica (base 2) y el cambio en una unidad representa una duplicación del ingreso per capita. Se destaca en un círculo la situación de Chile en 1995 y con un trazo la trayectoria de Chile desde 1987 y una proyección hasta el año 2007. La línea continua es una suavización de la relación entre los indicadores y refleja el número promedio de médicos por 100,000 habitantes entre países con ingreso per cápita similar.

DISCUSIÓN

La información histórica disponible sobre número de médicos activos en nuestro país es bastante incierta. Las distintas fuentes de información tienen diferencias de hasta 3.600 médicos para un año determinado.

Una situación similar se observa al construir la serie de médicos titulados, verificando la existencia de información incompleta para algunos años y universidades y cifras contradictorias en otros casos según el origen de los datos. Esto obliga a utilizar más de una fuente y a triangular los resultados proyectando el número de titulados a partir del número observado de matriculados siete años antes, corrigiendo por la tasa de deserción académica.

El análisis de las relaciones entre las presumibles variables independientes y la dependiente muestra que las que tienen más directa y efectiva asociación con el número de médicos activos en el país, son aquellas relacionadas con la provisión de nuevos médicos, destacando aquellas relacionadas con el proceso de reclutamiento, formación y titulación de los médicos. Esta conclusión simplifica el proceso de proyección pues permite basarse para estos efectos en datos de relativa estabilidad temporal, evitando incorporar variables externas al proceso cuyo comportamiento es menos predecible.

No obstante la mayor estabilidad de las variables utilizadas en los modelos predictivos, variaciones menores en los supuestos utilizados para estos modelos pueden generar grandes discrepancias en los resultados, las que se maximizan a medida que se extiende el período proyectado. Por esta razón, consideramos prudente que las predicciones se realicen en el futuro sean para el mínimo período necesario que permitan hacer estimaciones razonables en función de las cuales se puedan tomar decisiones.

Con las cifras de matrícula y proyección de titulados, junto a las proyecciones de médicos extranjeros, podemos anticipar que el número de nuevos médicos crecerá a tasas progresivamente mayores en el futuro, y que difieren significativamente de las observadas en la reciente década. Este fenómeno se hace extensivo a la población médica en ejercicio.

Por otra parte, la relación existente entre el número de médicos por habitantes y el índice de desarrollo humano para distintos países, muestra la existencia de dos comportamientos distintos revelados por diferentes pendientes. Este hecho podría representar la existencia de un umbral de desarrollo sobre el cual la mejoría del indicador de desarrollo humano se acompaña de aumentos mayores de la relación médico-habitante que aquellos que ocurren bajo el umbral. Las cifras para Chile lo ubican en el área de crecimiento más acelerado, por debajo del promedio de médicos por habitante del conjunto de países con los que comparte un nivel de desarrollo humano semejante según las estimaciones de naciones Unidas. La relación existente entre la evolución del número de médicos activos desde el año 1990 hasta el año 2004 y la de un indicador simplificado del desarrollo humano, el poder de compra, y su comparación con la situación de otros países, nos permite afirmar que Chile ha iniciado una etapa de ascenso acelerado en la provisión de nuevos médicos que se agregan al total de médicos activos, lo que nos acercará rápidamente a la realidad observada en países desarrollados.

Correspondencia a: Gabriel Bastías S. Departamento de Salud Pública. Marcoleta 352, Santiago Centro. Fono: 6863038; Fax: 6331840. Correo electrónico: gbastias@med.puc.cl

REFERENCIAS

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