Quality in health care is a patient’s right. This concept has become progressively acknowledged and demanding since it gains relevancy in planning and delivery of medical care. Defining quality –and other factors that condition and modify it– as a value in medical practice, allows the recognition of the important role that this characteristic has in that setting and how significant it is for clinical decision making. Any reduction in the quality of medicine, by distorting bioethical principles, changes it from a desirable good into a fallacy. (Rev Méd Chile 2000; 128: 904-10).
(key-words: education, medical; ethics, institutional; ethics, medical; medical care costs)

Recibido el 23 de mayo, 2000. Aceptado el 6 de junio, 2000.
Texto de la Conferencia dictada en las Segundas Jornadas de la Sociedad Chilena
de Bioética, Santiago 11 y 12 de noviembre de 1999.

La hipótesis subyacente en esta ponencia supone que la exigencia de calidad en la atención médica constituye un derecho de los pacientes y que, a la vez, la excelencia y, por lo tanto, la calidad en la medicina requiere que los beneficiarios conozcan claramente sus prerrogativas y que les sea factible demandar su cumplimiento.

DEFINICIONES

En el último tiempo han surgido numerosas versiones descriptivas y ordenadoras de lo que los pacientes pueden o deben reclamar en este contexto^1-4. En general, conforman instrumentos orientadores basados en medidas pragmáticas o de racionalización administrativa, y que obedecen a disposiciones operativas sustentadas en normas reglamentarias o legales. Se extraña un fundamento de rango bioético en un asunto que pertenece al ámbito de las relaciones personales, en problemas que atañen a la vida, a su calidad y a lo que impacta en ella, y sobre lo cual existen, tal vez, abundantes planteamientos genéricos pero pocas referencias a las formulaciones prácticas.

Nos ocupa, específicamente, la Carta de Derechos del Paciente³ propuesta para su aplicación y cumplimiento por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y que constituye una iniciativa digna de encomio, en esa línea de acción. Su enunciación nos permite profundizar en las bases conceptuales que respaldan sus enunciados y, a la vez, dar ocasión a la discusión fundamentada racionalmente, que echamos de menos, del conjunto de disposiciones, acápites y planteamientos que establece.

DERECHOS

Distintiva de nuestra época resulta la tendencia a reclamar derechos que han sido presuntamente conculcados o inadvertidos por el avance de la civilización, por la sociedad misma o los individuos respecto, indistintamente, de las personas, grupos humanos específicos o el medio ambienteⁱ. Es de notar que derechos y deberes no surgen, por lo tanto, espontánea o automáticamente en la sociedad sino que presionados por motivaciones externas a quienes se reclaman los deberes o de quienes exigen sus derechos. En algún momento, fueron más bien las responsabilidades particulares o colectivas, las que se pretendía fuesen ejercidas, como forma de cumplir con obligaciones hacia terceros, la ciudad terrenal o la divinidad. Baste comparar los conceptos, y su motivación, que se advierten en el juramento hipocrático con los de la carta en comento o un, podríamos decir, congénere, como el Decálogo de la Buena Práctica Médica de reciente difusiónⁱⁱ, para apreciar estos matices.

Pudiera, con alguna ligereza, suponerse que la más moderna de estas perspectivas obedecería a un egocentrismo insuperable, pero es sólo que, por provenir ambas posiciones de referentes dispares, los dos planteamientos parecen antagónicos. Sin embargo, es dable conceder que sólo difieren por el mayor énfasis actual de lo que debe ser exigido al tenerse mayor conciencia de la propia dignidad y por una más recta consideración de los atributos del hombre y de la mujer, como seres únicos, siempre originales y de potencialidad y libertad inembargables y de merecida legitimación^5-7.

Variadas categorías de derechos han sido reivindicados antes y luego que, en la cúspide de las organizaciones internacionales, se decretara la salvaguardia de los derechos humanos⁸. Desde luego que los más señeros han, solamente, ratificado conceptos ancestrales, supuestamente inscritos en la moral de los pueblos, y aceptados con esa característica por la generalidad del mundo occidental, aunque no por ello libres de ser avasallados o depreciados, cada vez que su sentido se pierde o degenera en un tráfago de pretensiones irracionales. De este tipo son, por ejemplo, el derecho a la vida, el derecho a la libertad, el derecho a la individualidad, cuyas correspondientes vigencias dependen fundamentalmente del consenso social.

Otros, han devenido de la incorporación de nuevos valores o conquistas para el bienestar o las mejores relaciones entre personas o colectividades y su proposición obedece a la necesidad de cautelar mejor su vigencia y su respeto. El derecho a la educación, a la atención de la salud, a la vivienda digna, pudieran ser considerados dentro de esta categoría y, es evidente que, su accesibilidad depende, además de que sean aceptados socialmente, de que se den las condiciones económicas y de organización que los hagan factibles y no sólo declamativos. La consigna de "salud para todos" impulsada por la OMS⁹, ha respaldado y estimulado "oficialmente" una reivindicación que persiste en ser utópica en ausencia de medidas globales y decisiones que definan, más claramente, cuánta salud y cómo lograrla¹⁰.

Finalmente, han aparecido aquellos derechos que no son básicos de la existencia humana ni de las posibilidades de convivencia, pero son indispensables para que ambas sean gratificantes y se alcancen, aunque medianamente, los objetivos terminales. Por lo tanto, son legitimados como esenciales para satisfacer los requerimientos de justicia y equidad a que aspira todo ser humano. A este tipo de derechos obedecen, sin duda, los que se han dado en proclamar como derechos de los pacientes, en el ejercicio del de atención de salud para cautelar el de la vida^11-14.

De acuerdo a esta aproximación, aunque categorizados en niveles diferentes, estos tres tipos de derechos guardan entre sí, y respecto a su prestancia y obligaciones de resguardo, igual correspondencia y consideración, no obstante supeditarse los últimos considerados a los anotados en primer lugar, en cuanto, de alguna manera, derivan de éstos y son, por ellos mismos, justificados.

CALIDAD

Desde un lugar aparentemente muy remoto viene el concepto de calidad.

La calidad, inicialmente referida a las características de un producto manufacturado, ha llegado a ser paradigma de los procedimientos industriales, de la gestión de los procesos más sofisticados y, últimamente, de la forma y ejecución de los servicios entre personas, considerados como un bien (producto, posesión y valor concreto) que se adquiere, traspasa y, eventualmente, se transa en el mercado formal^15,16.

La calidad debe haber sido una exigencia personal del artesano, antes que un elemento esencial, incorporado a la naturaleza de los productos, para prevalecer en la competencia. Habría predominado inicialmente el imperativo de hacer bien las cosas, como privilegio del acto humano, que el hacerlas mejor que otro, como aspiración de la capacidad de llegar a ser más requerido por otros o respecto a otras cosas.

Pero, a corto andar, la mejor característica del bien, su consistencia con lo deseable y con el objetivo de su producción pasa a ser, al mismo tiempo, una exigencia de quien lo desea y una necesidad del que lo elabora, para satisfacción propia, y para prevalecer en la demanda de quien lo consume.

Tratándose de un bien, tiene un propósito de servir a los objetivos para lo cual se ha elaborado, y si como tal es, además, un servicio para personas, no puede ser sino que el mejor bien y servicio disponible, dentro de sus características.

Tras ese razonamiento, llegamos a la conclusión de que si es cierto que la calidad de cualquier bien es un atributo relacionado con su materia y elaboración, que lo hace deseable y preferido entre sus homólogos, los servicios previstos para proporcionar salud demandan, además, una excelencia o calidad que constituye un valor irreductible en función de su significado y de sus destinatarios^17-18.

Por derivación y costumbre, la connotación de calidad se ha tomado, en general, como el nivel superlativo, de excelencia en su línea, y no como la determinación genérica de una condición mejor, igual o peor que la de los restantes de una especie. En esta acepción, cuando hablamos de una tal o cual cosa de calidad, constatamos sus propiedades superiores, el cumplimiento de atributos deseables y, como se estila hoy, la eventual garantía de satisfacción de quienes se pronuncian como usuarios del servicio, bien o producto que se califica. La idea de satisfacción expresa, más que la complacencia subjetiva o afectiva respecto al objeto logrado, la percepción de que éste cumple plenamente las expectativas de quien lo pretende y las condiciones que de él se esperan para ser adecuado a sus fines.

En otra perspectiva, la calidad respecto a algo supone pertinencia y posibilidad de verificar las características del objeto o entidad a que nos referimos y, luego, comprobación de que reúne o detenta los atributos que le son propios o le son asignados. Si bien, en determinadas situaciones, la calidad se revela explícitamente como un elemento claramente perceptible, más a menudo requiere ser develada, indagada o medida por un proceso definido. En su sentido más amplio, la calidad se manifiesta en un espectro que abarca de un mínimo a un máximo, si es referencia a una cualidad física, o de malo a bueno, si es expresión de cualidad moral. La calidad de los objetos se manifiesta en rasgos que pudiéramos llamar de perfección material en contraste con los servicios en que, especialmente si realizados para personas, traducen un componente de valor ético en tanto aportan un bien cuya falta de plenitud afecta algo esencial del destinatario.

Esta idea de revelar las condiciones sustantivas de un producto, no ha tardado en pasar de una noción de interés particular a proponerse como estándares de exigencia, incluso de aplicación internacional, para la más amplia transferencia, oferta y adquisición, de objetos y servicios^19,20. El establecimiento de estándares o normas que permiten hacer evidente la calidad que se considera aceptable, constituye, además, un instrumento de ratificación y de divulgación de las características del producto o del servicio que permite revisar el cumplimiento de las debidas o esperadas satisfacciones, por parte del beneficiario o demandante.

La atención de salud de los individuos y comunidades, producto de la medicina como saber práctico, constituye un servicio cuyo objetivo es proveer un bien esencial. Su ejercicio debiera estar exento de provocar cualquier perjuicio pese a que la incerteza con que se otorgan muchas de sus prestaciones determine un riesgo de daño. Tanto beneficios como efectos indeseables pueden ser ponderados por diversas evidencias y su constatación representa exigencias que contribuyen, manifiestamente, al nivel de calidad de los actos.

La salud está dentro de la categoría de los derechos individuales y comunitarios. En tal concepto, deviene ético e incluso legal, darles la debida satisfacción y cobertura, aunque en ambos aspectos y, prescindiendo de específicas limitaciones, podrían abarcar aspiraciones irrealizables. Pero, aunque sea solamente bajo consideraciones de equidad, es imposible no estimar que la atención médica tiene que reunir condiciones que salvaguarden la idoneidad de los actos en función de las características que la ciencia y el arte involucrados deben prestar a su desempeño. De modo similar, la asistencia sanitaria mirada en su versión samaritana como un acto de solidaridad, representa un valor moral susceptible de ser caracterizado en el orden de los principios bioéticos, especialmente, desde la perspectiva de la beneficencia^21,22. Porque, cada acción médica debe corresponder inobjetablemente a lo más indicado, a lo mejor efectuado y con la mayor propiedad, en el contexto en que se aplica; a lo que se prevé de mayor eficacia y menor riesgo de consecuencias inconvenientes, en concordancia con las opciones y aspiraciones del destinatario, su mejor información y resguardo de sus prerrogativas e intereses. Cada una de estas condiciones forma parte de la connotación global de calidad en que debe revestirse el ejercicio de la medicina y que, sin forzar el sentido de los conceptos, se muestra congruente con los tradicionales principios de no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía²³.

Es por ello, entonces, que no existe atenuante para que al acto médico no se le exija cumplimiento de esta calidad en el más alto nivel posible. Es ese rasgo también, como sabemos, lo que se invoca de preferencia en las demandas judiciales entabladas por los supuestos fracasos, complicaciones no plausibles o negligencia en el actuar médico, que cada vez son más incidentes en nuestra medicalizada sociedad²⁴. Quizá resulte procedente a este respecto plantear cómo es también que al considerar que la calidad es la norma en el acto médico, la hace exigible por el paciente y es lo que da pábulo a estas demandas. Por otra parte, si hay lugar a querellas en un terreno en que no debiera suponerse mala fe de los comprometidos en ellas, es porque no ha habido consenso en lo que se entiende cabalmente por calidad, ni en como afectan sus detrimentos los valores o derechos personales, ni cuales son sus alcances bioéticos.

AMPLITUD DEL CONCEPTO DE CALIDAD
EN LA ATENCIÓN MÉDICA

Nadie dudará que, en primer término, la calidad se refiere a los mejores atributos técnico-científicos de la acción médica, que actualmente se hace exigente de verificación con las mejores pruebas disponibles^25-27. Aunque pudiera entenderse que se trata sólo de una nueva expresión para una antigua y consagrada visión de la medicina científica, la que hoy se proclama como basada en evidencias tiene la importancia de subrayar el respaldo que a sus acciones deben prestar los conocimientos sustentados en investigación confiable. Sin duda, éste también es un campo que impone definiciones y acuerdos, pero cuya profundización merece análisis aparte.

En una perspectiva global, calidad también resulta de la eficiencia y eficacia de los servicios sanitarios ya que, en definitiva, los caracterizan la amplitud de sus objetivos y el nivel de sus logros. Para una correcta acción, debiera procurarse el equilibrio entre las expectativas de calidad y equidad, que en cierta manera son contrapuestas y demandan ser compatibilizadas, y la realidad, cuyos parámetros son relevancia, es decir significación clínica, y costo – efectividad, que también es una relación de lo posible²⁸. Aparte de las influencias mutuas, existentes y actuantes, sobre estos cuatro valores intervienen apreciaciones de prioridad, de alguna manera dependientes de factores epidemiológicos, de vulnerabilidad colectiva, de recursos y de formas de organización de los sistemas proveedores de salud. Estos elementos forman parte esencial de las deliberaciones que se sostienen para resolver sobre la propiedad y pertinencia de las decisiones sobre acciones de salud, su regulación y sus prestaciones, muy especialmente cuando se trata de resolver entre coordenadas técnicas y éticas. Porque si la calidad es el valor que resume la excelencia del hacer y la mayor coherencia con el bien buscado y la que garantiza la satisfacción de los propósitos sanitarios, la conciliación y correspondencia en la participación de todos ellos le debe permitir alcanzar y expresarse en sus más altos niveles.

Variados son, por supuesto, los parámetros que dictan, a los diferentes protagonistas en las acciones de salud, las referencias para determinar alternativas que tengan como centro gravitacional el concepto de calidad.

Para los proveedores, la perspectiva está puesta en lograr el mejor resultado posible de su asistencia. Por no definir claramente "el mejor resultado", esta mira ha llevado, sin duda, a extremos debatibles, incluso riesgosos para la satisfacción del usuario y la interpretación valórica de la medicina, como cuando se pretende que toda muerte es una derrota para el propósito del ejercicio médico y se aboga por el encarnizamiento terapéutico^29,30. Pero, obviamente, en el ánimo de quién realiza el acto médico, la eficiencia y eficacia del mismo cobra la mayor importancia como manifestación de la calidad de sus acciones y es lo que sigue siendo inspirador de la jerarquía y propiedad de sus resoluciones, aún cuando la orientación de su actividad explicite ahora más claramente la dedicación al paciente, como un derecho de éste y no como una dádiva del prestador.

Complementariamente, desde el punto de vista gerencial o político, la planificación, las decisiones y la administración sanitarias, son calificadas fundamentalmente de acuerdo a la relación costo-efectividad, que lógicamente considera rendimiento en función de recursos, su disponibilidad, prioridad, pertinencia y significación dentro de la problemática de la salud. Ejerciéndose su capacidad predominantemente en un ámbito colectivo, su regulación debiera cubrir propósitos de bien común y, con ese objetivo, la calidad no puede dejar de referirse al impacto de la medicina en los diferentes grupos sociales³¹.

Por último, y primordialmente, a los usuarios interesa que se les preste atención oportuna, rápida, eficiente y suficiente; todo ello en una atmósfera de cordialidad y deferencia indicadora de la consideración que se da a su persona^21,32. A menudo, es el tipo de trato que percibe el paciente lo que más le impacta como manifestación de la calidad de la atención y del médico, o del personal sanitario; y de acuerdo, tanto a las más tradicionales como actuales apreciaciones, lo ratifica y les da la razón al respecto, el cómo esa relación contribuye a la eficacia de los tratamientos^33,34.

Aunque aparezca la efectividad como integrante común y constituyente de estos subconjuntos que expresan calidad, es finalmente éste último el valor que caracteriza más apropiadamente la acción médica, en relación a sus efectos, y lo que exige, también con propiedad, el destinatario. Paradojalmente, frente a todas las aberraciones que en la misión sanitaria ha provocado la irrupción del mercado y el manejar la medicina como un bien transable, la exigencia de calidad en este producto es un valor que, más allá de las regulaciones, trasciende del sentido de la medicina y en su objetivo³⁵. Sin proclamar explícitamente el consabido derecho a la atención médica, legitimado por el consenso mundial, las normativas que se proponen³ plantean la verificación de determinantes discretos que concurren a constituir una medicina competente y que, satisfechos cabalmente, aseguran obtener una medicina de calidad, como el mejor bien posible en la atención de salud.

LA CALIDAD EN LA RED DE PRINCIPIOS
DE LA BIOÉTICA

Tal vez no baste con establecer que la calidad de la medicina es el valor más destacado que caracteriza su ejercicio, al que convergen otros aspectos esenciales de su actividad y que, por lo tanto, está en el ápice de las virtudes que se promueven al incentivar la atención de salud que requiere la humanidad. La calidad, en la medida que se satisfacen todos los componentes de su gestación, es lo que hace a la medicina un bien deseable. De igual modo, es su correspondencia con los principios bioéticos tradicionales, lo que concede a este valor un papel privilegiado en la deliberación sobre las decisiones sanitarias.

Si de todo lo anterior hemos podido deducir que es la calidad la que hace posible el acto médico como instrumento de beneficencia, terminemos destacando más las interacciones entre este valor, los principios aludidos y los derechos de los pacientes.

El pan y no las piedras satisfacen a un hambriento. Es la eficacia con amor puesto en un tratamiento, lo que hace a éste válido y confiable para quienes lo reciben y en quienes actúa. Es una eficiente solidaridad lo que le abre el espacio social y público. Ayer, la medicina fue don gratuito del proveedor, hoy por una saludable y asertiva evolución, es demanda legítima (o derecho) del beneficiado. Sólo la calidad "total", en la acepción técnica pero humanizada, asegura que ella sea un bien y no una falacia. En el polo opuesto, es la única prevención fidedigna para cautelar la no-maleficencia.

Es la calidad la que otorga al acto médico el mérito para corresponder a la dignidad de la persona y, por ende, estar a la altura de su autonomía y constituirse en elemento sujeto a su libre decisión. Por otra parte, si no es de calidad la medicina, incluidos sus rasgos de informada, oportuna, y libremente aceptada, la opción resulta sesgada, distractora y defraudante, con lo que se pervierte el sentido de este ejercicio profesional.

Finalmente, es la calidad la que en mérito del principio de justicia responde tanto a los requerimientos de protección legal como a las demandas de derechos de los pacientes y, apoyada en máximas de equidad, establece el plano sobre el cual edificar un sistema de atención de salud que, individual y colectivamente, puede satisfacer las aspiraciones de los usuarios, fundado en el marco bioético que corresponde al desarrollo actual de la medicina.

ⁱ Nos referimos aquí sólo a algunos entes discretos y precisos (y menos controvertidos), ya que la enumeración exhaustiva de supuestas obligaciones reclamadas, coparía varios volúmenes.

ⁱⁱ Declaraciones aprobada por el Colegio Médico de Chile AG en mayo de 1999, casi duplicado del documento "Duties of a Doctor", General Medical Council, London, 1995.

Correspondencia a: Dr. Eduardo Rosselot J. Dirección Técnica de Educación en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027. 2º piso.
Fono: 6786270 - 6786520. Email: erosselo@machi.uchile.cl

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