The association between systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome can cause several complications. We report a 45 years old woman, treated with steroids for a systemic lupus erythematosus. She presented with a clinical picture of a lupus pneumonitis and, subsequently, with the picture of a pulmonary thromboembolism. The diagnosis was confirmed by helicoidal computed axial tomography. The patient was treated with anticoagulants, with a favourable outcome. (Rev Méd Chile 2000; 128: 899-903).
(Key-words: Antiphospholipid syndrome; Lupus erythematosus systemic; Pulmonary embolism).

Recibido el 15 de marzo, 2000. Aceptado el 4 de mayo, 2000.
Servicio de Medicina, Instituto Nacional del Tórax; Servicio de Reumatología, Hospital del
Salvador.
¹ Becado de Broncopulmonar
² Becado de Reumatología

El síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos (APS) se caracteriza por anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de las proteínas del plasma, ligadas a fosfolípidos aniónicos. Los pacientes con APS pueden desarrollar una constelación de cuadros clínicos incluyendo trombosis venosas, arteriales, abortos a repetición y trombocitopenia. Este desorden puede manifestarse en forma primaria o bien asociado a lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoidea¹ o a ciertas enfermedades infecciosas (hepatitis A, SIDA, mononucleosis infecciosa) y a drogas (fenitoina, procainamida, amoxicilina, estreptomicina)^2,3. La predisposición genética muestra una fuerte relación con los antígenos HLA-DR7 y HLA-DQ7⁴.

Han sido descritos tres tipos de APS, caracterizados como a) VDRL falso positivo; b) anticoagulante lúpico (LA); y c) anticuerpos anticardiolipinas (a CL).

Aproximadamente 31% de los pacientes con LES tienen LA positivo y 40% tienen aCL positivo. En otro sentido, 50% de los pacientes que tienen LA son lúpicos^1,5,6. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos representa 5 a 10% de riesgo de trombosis y abortos^1,7 y la asociación de LA con aCL determina mayor riesgo de padecer fenómenos trombóticos. El tromboembolismo pulmonar (TEP) y el infarto pulmonar se pueden observar hasta 30% de los pacientes con APS y en menor porcentaje TEP crónico con manifestaciones de hipertensión pulmonar crónica, trombosis arterial pulmonar, distrés pulmonar y, por último, hemorragia pulmonar. Sin embargo, existen sujetos con elevados niveles de aCL que son asintomáticos⁸.

Por otro lado el LES como otras enfermedades del colágeno puede afectar al pulmón y sus estructuras, así el dolor pleurítico y la disnea se presentan en 50% de los casos y es con frecuencia el motivo de consulta de los pacientes^9,10.

Mujer de 45 años, con antecedentes de neumonitis en agosto de 1998 habiéndose descartado razonablemente una causa infecciosa, fueron positivos los hallazgos de ANA 1/160, Anti Sm, Anti DNA y anticuerpos antifosfolípidos positivos para IgG (48,37) e IgM (12,75) que certificaban el diagnóstico de LES, neumonitis lúpica y síndrome antifosfolípido. Desde entonces estuvo en tratamiento con 30 mg de prednisona al día.

Cuatro meses más tarde, mientras permanecía en tratamiento con prednisona, presentó un episodio de tos seca, fiebre de 38 °C, dolor pleurítico basal izquierdo y disnea.

En el examen físico destacaban: palidez de piel y mucosas, polipnea con apremio respiratorio, sin cianosis, taquicardia sinusal, crépitos pulmonares con respiración soplante en la base izquierda y crépitos en la base derecha. Extremidades inferiores, sin edema ni signos de trombosis venosa.

En el laboratorio destacaba anemia leve con hematocrito de 35%, leucocitosis de 13.500/mm³ con 92% de segmentados, 4% de linfocitos y eritrosedimentación de 101 mm/h con recuento plaquetario normal. Gasometría: al 21% de FIO₂ pH 7,48, paCO₂: 28,2 mmHg, paO₂: 88 mmHg, Sat: 97,6%, PCR: 204, C3: 103 mg/dl, C4: 10,4 mg/dl. Cultivos de expectoración para gérmenes comunes y baciloscopia negativas. Rx de tórax: Ascenso diafragmático con atelectasias bibasales y pequeño derrame pleural izquierdo (Figura 1). Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar: normalidad del árbol bronquial, con cultivos para gérmenes comunes y baciloscopia negativos.

FIGURA 1	FIGURA 2

Espirometría: patrón restrictivo con disminución de volúmenes pulmonares, VEF1 de 59% y Tiffenau de 81. Presión inspiratoria máxima: 48 cm de H₂0.

Se plantearon los diagnósticos de pleuritis lúpica y probable "Shrinking lung syndrome" aumentándose la dosis de prednisona a 60 mg/día, agregándose, cloroquina 500 mg/día.

Evolucionó con leve mejoría pero llamaba la atención la persistencia de la polipnea, con paCO₂ baja. Bruscamente presentó cuadro de dificultad respiratoria y dolor pleurítico, sin otros signos acompañantes. Ante la sospecha de TEP, se realizó cuantificación del dímero D, siendo éste de 16.000 ug/ml (normal hasta 500 ug/ml). La radiografía de tórax no mostró variaciones durante este episodio (Figura 2). Cintigrafía pulmonar: con alta probabilidad de TEP por defectos de perfusión en lóbulos superiores que se observaban normales en la radiografía de tórax. TAC helicoidal: En la raíz de la rama interlobar de la arteria pulmonar derecha se observó un defecto de relleno de contraste que ocluía parcialmente el lumen y que comprometía la arteria subsegmentaria apical del lóbulo inferior (Figura 3). En el lado izquierdo se observó defecto de relleno en las ramas segmentarias basales posterior y lateral (Figura 4).

FIGURA 3 y 4. TAC helicoidal: defecto de relleno de contraste.

Diagnóstico final: Tromboembolismo pulmonar.

Se realizó tratamiento anticoagulante con heparina sódica a dosis plena por 5 días y luego con acenocumarol, manteniéndose un INR de 2,5 a 3 en los controles. La evolución fue satisfactoria con normalización de los gases arteriales a las 48 h de iniciada la terapia.

DISCUSIÓN

El pulmón y sus estructuras es uno de los órganos que se ven afectados con mayor frecuencia en el LES (Tabla 1). Muchas de estas anormalidades no guardan una relación directa con los parámetros inmunológicos por lo que sus hallazgos suelen ser detectados en forma accidental durante una evaluación de rutina. El derrame pleural, que en algunas series se describen entre 37 y 44%^11,12 acompañado de dolor pleurítico, presenta caracteres de exudado; Halla y col¹³ comunicaron que, midiendo la glucosa, LDH y el pH, se puede realizar un diagnóstico diferencial con exudados provocados por otras afecciones del colágeno¹⁴, pero ello es muy inespecífico.

Tabla 1. Manifestaciones pulmonares del lups
	Manifestación	Frecuencia (%)
Dolor pleurítico		50
Derrame pleural		44
Hemorragia pulmonar		10-20
Neumonitis aguda		1-2
Neumonitis crónica		9
Hipertensión pulmonar crónica		rara
Shrinking lung syndrome
	o Vanishing lung syndrome	rara
Bronquiolitis obliterante con neumonía
	en organización (BOOP)	menos común
Hipoxemia aguda reversible		menos común

La neumonitis aguda observada en algunas series hasta en 12% de los pacientes es de difícil diagnóstico y tiene un mal pronóstico, con mortalidad de hasta 50%. El Shrinking lung syndrome, caracterizado por disnea, dolor pleurítico, disminución del volumen pulmonar con presión inspiratoria baja (PIM) es una afección poco frecuente, de difícil diagnóstico y cuya patogenia aún no está aclarada, siendo un posible mecanismo una miositis del diafragma^15,16.

Por otro lado, el APS, caracterizado por anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de proteínas plasmáticas y membranas celulares, puede tener una variedad de presentación como trombosis venosas, arteriales, abortos frecuentes y plaquetopenia^17,18.

Como en el lupus, el APS afecta también al pulmón y sus estructuras, como ejemplo tromboembolismo pulmonar o infarto pulmonar (30%), tromboembolismo pulmonar crónico con hipertensión pulmonar crónica, hemorragia pulmonar y distrés en menor porcentaje¹.

Finalmente, se ha observado que los pacientes que presentan ambos síndromes tienen con mayor frecuencia fenómenos trombóticos que van desde 5 a 10%, según distintos observadores⁸.

El caso clínico en cuestión presentaba características de una reactivación lúpica con compromiso pulmonar caracterizado por dolor pleurítico, derrame pleural, atelectasias bibasales y ascenso diafragmático en la radiografía.

Los hallazgos de una PIM baja y patrón restrictivo pulmonar hacían suponer que estabamos ante un cuadro raro y de difícil diagnóstico, como el Shrinking lung syndrome.

Habiéndose descartado razonablemente la etiología infecciosa, se aumentó la dosis de corticoides en espera de una evolución favorable, sin embargo, la persistencia de la disnea y la hipocapnia, sumadas al cuadro de insuficiencia respiratoria y dolor pleurítico despertaron la sospecha de un cuadro de TEP, sospecha confirmada con un doble dímero D elevado, cintigrafía pulmonar y TAC helicoidal anormales.

Con relación al tratamiento, la asociación de anticoagulante (acenocumarol, Warfarina) manteniendo un INR de 2,6 a 3 y de aspirina a dosis bajas (80 mg/día) ha demostrado mejor efectividad que la anticoagulación en forma aislada sin requerir de valores de INR superiores a 3 y con ello evitando efectos secundarios hemorrágicos^8,18.

Se ha observado que el no-tratamiento se relaciona a 69% de recurrencia. Por otro lado el tratamiento inmunosupresor no es útil, pues al parecer los aCL son resistentes a los mismos; pero, en situaciones en que la terapia con anticoagulantes falla, se recomienda asociarlos con el objeto de obtener mayor beneficio.

Correspondencia a: Dra. Tamara Soler V. Servicio de Medicina. Instituto Nacional del Tórax. JM Infante 717. Providencia, Santiago de Chile.

Agradecimientos

A los Doctores Leonardo Guzmán y Alvaro Undurraga por su valiosa colaboración en la revisión de este manuscrito.

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