Multiple endocrine neoplasias (MEN) are syndromes inherited as autosomal dominant. The application of the techniques of molecular biology has made possible the identification of the genes causing MEN 1 and 2. The gene responsable for MEN 1 belongs to the family of tumor suppressor genes and encodes for a protein named MENIN whose function remains to be elucidated. The identification of mutant MEN 1 gene carriers who are at risk of developing this syndrome requires frequent biochemical screening for the development of endocrine tumors. MEN 2 is a consequence of mutations in the Ret proto- oncogene (c-Ret). This gene encodes for a tyrosine kinase receptor thought to play a role in the development of neural crest- derived tissue. Members of kindred with either MEN 2A or MEN 2B should be screened by direct DNA testing early in life for mutations in c-Ret. Those with the mutation should be advised to have thyroidectomy at five years of age in children with MEN 2A and earlier in children with MEN 2B . Some cases of sporadic MTC are actually MEN 2A or Familial MTC after c-Ret testing is done, therefore routine application of this test is recommended in all cases of apparent sporadic MTC (Rev Méd Chile 2000; 128: 811-20).
(Key-words: Genetics, biochemical; Molecular biology; Multiple endocrine neoplasia; Mutation).

Recibido el 9 de marzo, 2000. Aceptado en versión corregida el 6 de junio, 2000.
Financiado por FONDECYT proyecto 1980135.
Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina, Hospital del Salvador y
Laboratorio IEMA. Santiago de Chile.

Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM) se caracterizan por la presencia de tumores que involucran dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de habitantes; sin embargo dado que su expresión es variable y los síntomas muchas veces son leves, es probable que esta prevalencia pueda ser mayor. Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen un precursor embriológico común en el neuroectoderma, con capacidad para captar y decarboxilar precursores amínicos: de ahí el nombre de células APUD (del inglés "Amine Precursor Uptake and Decarboxylation"). Estas entidades clínicas se han revelado como un modelo de patologías en que la aplicación de técnicas de biología molecular (especialmente de genética molecular) ha perfeccionado su diagnóstico y tratamiento. Existen 2 formas principales de NEM, denominadas como tipos 1 y 2, heredándose ambas en forma autosómica dominante.

NEM tipo 1: Es la asociación de tumores ubicados en las paratiroides, la hipófisis y el páncreas. Además de esta triada, se ha descrito la asociación de tumores corticales adrenales, carcinoides, angiofibromas faciales, colagenomas y lipomas. Su presentación clínica es muy variable, pudiendo comprometer una o las tres glándulas antes mencionadas. Un tumor de la hipófisis o del páncreas puede secretar múltiples péptidos, lo cual también explica la variabilidad de las manifestaciones clínicas¹.

La manifestación más frecuente es el hiperparatiroidismo (95%). Los pacientes pueden presentar hipercalcemia e hipercalciuria, a veces litiasis urinaria y daño óseo caracterizado por osteoporosis y osteítis fibrosa quística. El estudio bioquímico revela la presencia de hipercalcemia y PTH sérica elevada. Anatomopatológicamente la enfermedad afecta generalmente las 4 paratiroides, encontrándose adenomas múltiples o hiperplasia.

Los tumores pancreáticos comprenden la segunda manifestación más frecuente. Los más comunes son los gastrinomas (50%) e insulinomas (33%) y, menos frecuentes, el glucagonoma, tumores productores de VIP (péptido intestinal vasoactivo) o de PP (polipéptido pancreático). Los gastrinomas son la principal causa de morbi-mortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos y la mitad de los pacientes ya tienen metástasis en el momento del diagnóstico. La presencia de este tumor, junto con la asociación de hipersecreción gástrica de ácido clorhídrico, con úlceras pépticas únicas o múltiples recurrentes, diarrea secretora e hipergastrinemia, se denomina "síndrome de Zollinger- Ellison", pero sólo un tercio de ellos tienen un cuadro de NEM 1. El diagnóstico de gastrinoma se establece por una hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre los 300 pg/ml, junto con un aumento de la secreción ácida gástrica basal.

La principal manifestación clínica de los insulinomas es la hipoglicemia, la cual se produce después del ayuno o ejercicio y mejora con la ingesta de glucosa. El análisis bioquímico revela hiperinsulinemia, hipoglicemia y péptido C elevados. Es muy común que los insulinomas sean tumores muy pequeños y múltiples y en ocasiones existe más bien compromiso difuso del páncreas (nesidioblastosis).

El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto pareciera ser no funcionante. Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las hormonas secretadas. Un tumor muy grande puede comprimir estructuras adyacentes, tales como el quiasma óptico o tejido pituitario normal, causando hemianopsia bitemporal o hipopituitarismo, respectivamente. El tamaño del tumor y su extensión pueden ser evaluados radiológicamente mediante la tomografía computarizada o, idealmente, la resonancia nuclear magnética.

La anamnesis y el examen físico de las familias con NEM 1 deberá dirigirse a la búsqueda de síntomas y signos de hipercalcemia, nefrolitiasis, enfermedad ulcerosa péptica, neuroglucopenia, hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la mujer, hipercortisolismo, pérdida del campo visual y presencia de lipomas subcutáneos, angiofibromas y colagenomas. El análisis bioquímico cobra gran importancia, ya que el diagnóstico y tratamiento precoz de los tumores ayuda a reducir su morbi-mortalidad. El "screening" bioquímico no es simple, debido a que las manifestaciones clínicas y bioquímicas no son del todo similares en los distintos miembros de una misma familia; la hipercalcemia por exceso de producción de PTH es casi invariablemente la primera manifestación de este desorden, por lo que la medición de calcemia y PTH, se consideran exámenes útiles y fáciles de realizar. Otros exámenes corresponden a la medición de hormonas gastrointestinales y prolactina, y la exploración radiológica del abdomen y la hipófisis. Otros exámenes endocrinológicos más específicos se reservarán para aquellos individuos con manifestaciones sugerentes de un cuadro clínico en particular.

Clasificación y características clínicas de las NEM 2: La manifestación más común y característica de las NEM 2 es la hiperplasia de las células C del tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta desarrollar finalmente el cáncer medular del tiroides (CMT). Sin embargo, éste se presenta mayoritariamente (75%) en forma esporádica y sólo el 25% se asocia a NEM 2².

Se han identificado 3 formas diferentes de NEM 2 (Tabla 1): NEM 2A, la variedad más frecuente (75%) se caracteriza, además de CMT, por la presencia de feocromocitoma (30- 50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). La segunda forma es el Cáncer Medular Tiroideo Familiar (CMTF) cuya única manifestación es el CMT. La tercera forma clínica se denomina NEM 2B, considerada la de peor pronóstico, siendo el CMT de aparición mucho más precoz que en las otras formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al igual que en NEM 2A, no hay compromiso de paratiroides; pero, a diferencia de las otras variedades, existen anormalidades esqueléticas (hábito marfanoide), alteraciones oftalmológicas (prominencia corneal, engrosamiento palpebral, neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y ganglioneuromatosis gastrointestinal². Clínicamente, el diagnóstico de CMT familiar no difiere de la forma esporádica, presentándose como un nódulo uni o bilateral. Bioquímicamente, el diagnóstico de hiperplasia de las células C o CMT, se basa en la detección de cifras elevadas de calcitonina sérica basal, o luego de la estimulación con pentagastrina.

Estudios iniciados en la década de los 80 sobre la patogenia de estos síndromes ha conseguido identificar los defectos moleculares específicos en las NEM tipo 1 y 2^3-5.

Características moleculares de las NEM tipo 1: El gen causante de las NEM 1 se localizó inicialmente en el cromosoma 11q13 mediante mapeo genético (identificándose una pérdida de la heterocigosidad, del inglés "Loss of Heterozygosity" [LOH] en los tumores asociados a las NEM 1) y por un análisis de segregación en familias con NEM 1 ("linkage"). En 1997 se identificó el gen mediante técnicas de clonamiento posicional, la cual permite estrechar el intervalo en donde se encuentra el gen candidato hasta encontrar finalmente la mutación.

El gen NEM 1 codifica una proteína llamada MENIN³; corresponde a los genes supresores de tumores, cuya función es la regulación del crecimiento y diferenciación celular. Para que se produzca el desarrollo tumoral en NEM 1 es necesario que ocurran dos mutaciones en el mismo gen; la primera se hereda a través de la línea germinal y por lo tanto estará presente en todas las células del organismo. Esta mutación recesiva no se expresará hasta que la segunda mutación ocurra a nivel somático en el otro alelo. La aparente paradoja de que las NEM 1 se deban a mutaciones recesivas, pero que se transmiten en forma dominante, se explica porque es casi seguro que en el alelo "normal" ocurrirá una mutación en al menos una célula del tejido en el cual se expresa el gen. Esta célula se detectará debido a su capacidad para formar tumores, y casi todos los individuos que heredan la mutación de la línea germinal expresarán la enfermedad aunque tengan una sola copia del gen recesivo. Este modelo, que involucra dos o más mutaciones en el desarrollo de tumores, se conoce como la hipótesis de Knudson o "two hits"⁶. Un hallazgo importante que ha facilitado la investigación de estas anormalidades genéticas es que la mutación del alelo "normal", involucra la pérdida de una gran cantidad de material genético, que puede ser detectado extrayendo el ADN de los leucocitos y del tumor de un mismo paciente y comparando los polimorfismos (microsatélites) ubicados cerca o dentro del gen en cuestión, la que se denomina LOH (Figura 1).

FIGURA 1. Análisis de la pérdida de la heterocigosidad (LOH) que involucra alelos polimórficos del cromosoma 11 en ADN de leucocitos (L) y tumor paratiroideo (T) de un paciente con NEM 1. A, B y C son marcadores polimórficos (alelos), los cuales se ubican en el brazo largo (q) e identificados mediante el uso de partidores específicos. En este ejemplo cada marcador posee 2 copias (alelos 1 y 2), los cuales se visualizarán en el ADN de L, pero las células tumorales (T) por el hecho de haber perdido uno de los alelos, exhibirán sólo uno.

Más del 80% de las familias con NEM 1 estudiadas, presentan mutaciones de este gen, las cuales se distribuyen a lo largo de toda la región codificante (exones 2 al 10) y de los sitios de "splicing" (uniones exones-intrones), sumando hasta la fecha más de 260 mutaciones⁷. Es importante destacar que en el 10% de los casos de NEM 1 las mutaciones son de novo, por lo que no existirá el antecedente familiar de tumores endocrinos y ellas podrán ser transmitidas de manera dominante a las futuras generaciones. Desde el punto de vista clínico, no existe correlación entre las mutaciones de NEM 1 y las manifestaciones clínicas (relación genotipo-fenotipo). Dicho de otro modo, familias no relacionadas, que tienen la misma mutación, presentan diferentes tumores.

Búsqueda de mutaciones NEM 1 en hiperparatiroidismo primario familiar aislado (HPFA) y en adenomas hipofisarios familiares

En un subgrupo de pacientes con HPFA se han encontrado mutaciones de la línea germinal NEM 1 en el exón 4. La transmisión es autosómica dominante, con alta penetrancia. Clínicamente, los pacientes se caracterizan por presentar hipercalcemias leves. La anatomía patológica demuestra que la enfermedad es multiglandular, al igual que en las NEM 1, y el estudio molecular de las paratiroides demuestra una LOH consistente con el modelo de Knudson. Todas estas evidencias permitirían plantear que la HPFA podría ser una variante de las NEM 1. Los estudios en familias con Acromegalia o Prolactinoma como única manifestación, rara vez han mostrado la presencia de mutaciones del gen NEM 1, sugiriendo que en estas familias estarían involucrados otros genes.

Mutaciones NEM 1 en tumores esporádicos no NEM 1. Se han encontrado mutaciones somáticas del tipo NEM 1 en pacientes con tumores esporádicos: adenomas paratiroideos (13%), gastrinomas (33%), insulinomas (17%), carcinoides bronquiales (36%), VIPomas (66%), glucagonomas (100%), adenomas pituitarios (10%)⁸. Todos estos tumores presentan LOH. De acuerdo a estos porcentajes, aunque la inactivación del gen NEM 1 jugaría un rol en la etiología de algunos tumores endocrinos esporádicos, probablemente sea más importante la participación de otros genes aún no identificados.

Función de la proteína NEM 1 (MENIN). Aunque esta proteína no presenta homología con ninguna otra clase de proteínas, su ubicación nuclear sugiere que podría actuar en la transcripción o replicación del DNA o en el ciclo celular, actuando como un gen supresor de tumores, de tal manera que la inactivación de las dos copias puede liberar a la célula de su crecimiento normal, iniciándose el proceso tumoral.

Análisis genético y detección de tumores en familias con NEM 1. Aunque la NEM 1 es poco frecuente, la detección de NEM 1 implica la identificación de la mutación y la búsqueda de los distintos tumores. Los familiares de primer grado tienen 50% de riesgo de desarrollar la enfermedad. El test genético permite pesquisar a estos individuos, lo cual obliga a realizar exámenes bioquímicos y radiológicos en forma precoz y frecuente. Si el estudio genético es negativo, no se justifica mayor estudio.

Idealmente, el análisis mutacional debería realizarse en la primera década de la vida, ya que se ha visto el desarrollo de tumores en niños de 8 años. Se ha evaluado la penetrancia relacionada a la edad (proporción de portadores asintomáticos del gen mutado que manifestarán los síntomas o signos de la enfermedad de acuerdo a la edad de presentación); así, la mutación pareciera no ser penetrante bajo los 8 años de vida. En edades mayores el gen NEM 1 mutado tiene una alta penetrancia, siendo de 50% a los 20 años y >95% a los 40 años⁹. Las ventajas del análisis del ADN en las NEM 1 son varias: requiere de una simple muestra de sangre, sus resultados son objetivables e independientes de la edad del sujeto. Su desventaja es la de ser bastante costoso y consumidor de tiempo, dada la gran diversidad de mutaciones encontradas, las cuales se distribuyen a lo largo de todo el gen.

Por ahora, se sugiere que estos individuos, portadores asintomáticos del gen mutado, sean evaluados anualmente con los exámenes bioquímicos, pudiéndose efectuar los estudios imagenológicos en forma más distanciada (con intervalos de 5 a 10 años). La evaluación debe comenzar tempranamente, en la infancia, y mantenerse durante toda la vida ya que algunos individuos han desarrollado la enfermedad en la octava década.

Características moleculares de las NEM 2. La aplicación de técnicas de biología molecular permitió el descubrimiento del proto-oncogen Ret (c-Ret) como causante de las NEM 2^4,5. Este gen se ubica en el cromosoma 10q11.2 y su importancia derivó de estudios que demostraron que sus formas reordenadas (Ret/PTC) eran responsables del 30% de los Cánceres Papilares Tiroideos¹⁰. El c-Ret está compuesto de 21 exones, los cuales codifican un receptor del tipo tirosina kinasa. Este receptor se caracteriza por una región caderina-símil en el dominio extracelular, una región rica en cisteína inmediatamente externa a la membrana y un dominio tirosina kinasa intracelular (Figura 2). Las proteínas Ret y GFR a (GDNF Family Receptor Alpha) forman un receptor para una serie de factores neurotróficos que juegan un rol clave en el control y diferenciación del sistema nervioso, entre ellos GDNF ("glial cell line- derived neurotrophic factor") y los péptidos neurturin y persephin, estos últimos con funciones biológicas similares al GDNF y considerados, junto con éste, miembros de una nueva familia de factores neurotróficos, lejanamente relacionados a los TGF-b(Transforming growth factor b)¹¹.

FIGURA 2. Mutaciones del proto-oncogen RET asociadas a cáncer medular tiroideo hereditario. NEM 2A, neoplasia endocrina múltiple tipo 2A; CMTF, cáncer medular tiroideo familiar; NEM 2A/ACL, NEM 2A y amiloidosis cutánea liquenificada; NEM 2A/Hirschsprung, NEM 2A en asociación con enfermedad de Hirschsprung; NEM 2B, neoplasia endocrina múltiple tipo 2B.

El evento inicial de las NEM 2 es una mutación activante del c-Ret^3,4. Esta mutación afecta una de las tantas cisteínas ubicadas en la porción extracelular del c-Ret (NEM 2A-CMTF) o a la región catalítica del dominio tirosina kinasa (NEM 2B). En ambos casos, la activación de un proto-oncogen lo transforma en un oncogen, conduciendo a la transformación de las células que contienen la mutación. En estas condiciones, se requiere sólo una copia del gen mutado para lograr el efecto fenotípico.

Mutaciones y correlación genotipo-fenotipo.

Dominio extracelular: en el 95% de las NEM 2A-CMTF las mutaciones se encuentran en el dominio extracelular. Las más comunes son mutaciones de una simple base que afecta el dominio rico en cisteínas. En la Figura 2 se presentan las mutaciones descritas para las NEM 2. La mutación del codón 634 (exón 11) da cuenta del 75-80% de todas las mutaciones en las NEM 2A y CMTF. Tres cambios de aminoácidos (Arg>Tyr>Trp) dan cuenta de más del 90% de las mutaciones en este codón y se asocian más comúnmente a la NEM 2A clásica. Las mutaciones en los codones 609, 611, 618 y 620 (exón 10) dan cuenta de 10-15% de todas las NEM 2A y CMTF, aunque el CMTF se asocia más comúnmente con este grupo de mutaciones. La coexistencia de NEM 2A con la enfermedad de Hirschsprung se ha observado en individuos que presentan mutación de los codones 609, 618 y 620. Todos los casos informados de asociación NEM 2A/ACL (amiloidosis cutánea liquenificada) han mostrado poseer una mutación del codón 634; sin embargo, la mayoría de las familias con NEM 2A no presentan ACL. Pareciera, entonces, que esta mutación en particular es requerida para la expresión de la variante ACL, pero es posible que sea necesaria otra mutación dentro de c-RET o en otro sitio para la expresión de dicha variante

Se ha encontrado correlación entre el hallazgo de mutaciones codón Cys634Arg y la probabilidad de desarrollar hiperparatiroidismo como parte del síndrome. Así, también, se ha demostrado que cualquier mutación en el codón 634 hace más probable la presencia de feocromocitoma¹².

El análisis molecular realizado en Chile, en 7 familias con NEM 2A, ha identificado las mutaciones en todas ellas, distribuyéndose mayoritariamente en el exón 11 (Wohllk N, ET AL. Molecular analysis of MEN type 2 families. Report of an undescribed mutation in a family with Cutaneous Lichen Amyloidosis (CLA) phenotype. 72^nd Annual Meeting of the American Thyroid Association. 1999 Program & Abstract Book, pag. 64. Palm Beach, Florida, Septiembre 29-Octubre 3). El estudio genético de una familia en la cual una de sus miembros presentó un CMT muy agresivo¹³, dio la mutación Cys634Trp. Uno de los 2 hijos y una sobrina heredaron la mutación, siendo tiroidectomizados a los 7 y 3 años respectivamente. Ambos presentaron CMT microscópico e hiperplasia de células C.

Estudios in vitro en líneas celulares NIH 3T3 en las cuales se expresó el ADN complementario mutado (codón 634) o normal, mostraron un efecto transformante por parte de estas mutaciones, comprobándose la dimerización de los receptores mutados, en ausencia del ligando. Parece, entonces, que la mutación de un simple residuo de cisteína en otro aminoácido, cambia la conformación para activar el dominio tirosin kinasa intracelular sin la necesidad del ligando (activación constitutiva)¹⁴.

Dominio intracelular: El segundo grupo de mutaciones encontradas en las NEM 2 comprenden mutaciones puntuales del dominio intracelular (Figura 2). La más común es la del exón 16, codón 918 (Met®Thr) afectando la región catalítica del dominio tirosina kinasa; y está presente en el 95% de los pacientes con NEM 2B. Cabe recordar que hasta 50% de las NEM 2B presentan mutaciones de novo, las cuales provienen de la línea paterna en casi todos los casos. En las NEM 2B el CMT aparece a una edad más temprana y su comportamiento es mucho más agresivo en comparación a las NEM 2A y los CMTF.

Mutaciones del dominio intracelular asociadas solamente a CMTF incluyen los codones 768, 791, 804 y 891. La expresión de un receptor mutado met918thr causa también la transformación de células NIH 3T3, pero sin dimerización del receptor, proponiéndose que esta mutación puntual activa la unidad catalítica en forma directa¹⁴. Otras mutaciones asociadas a NEM 2B, aunque muy poco frecuentes, involucran los codones 883 y 922. No se ha demostrado que las otras mutaciones del dominio intracelular sean capaces de producir una transformación celular; sin embargo, la correlación genotipo-fenotipo proporciona fuertes evidencias de un efecto causal.

Estrategias para la detección de mutaciones en NEM 2. Dos hallazgos de este síndrome hacen relativamente fácil utilizar la información genética en el manejo de los individuos en riesgo de tener CMT hereditario. El primero es el número finito de mutaciones asociadas con este síndrome: las mutaciones de un solo codón (634) son responsables de más del 80% de todos los CMT hereditarios y cuando se incluyen las mutaciones de los codones 609, 611, 618, 620 y 918, pueden ser identificados hasta el 95% de todos los CMT hereditarios. El segundo hallazgo es que todos estos codones se encuentran en 3 exones pequeños (exón 10, 11 y 16). Estos hechos sugieren una estrategia para detectar las mutaciones (Figura 3): su búsqueda debe concentrarse inicialmente en el exón 11(codón 634), seguida por los exones 10 (codones 609, 611, 618 y 620) y el exón 16 (codón 918). En la mayoría de los casos el fenotipo característico de las NEM 2 B permite descartar la presencia de mutaciones del exón 16 pero, debido a que podemos estar frente a un paciente sin todas sus manifestaciones clínicas, se aconseja la búsqueda sistemática de esta mutación. Si no se identifica ninguna mutación en los codones antes mencionados, es importante examinar los exones 13, 14 y 15 con el fin de buscar mutaciones de muy baja frecuencia. En pacientes con NEM 2B sin mutaciones del codón 918, debe realizarse el examen de los codones 883 y 922.

FIGURA 3. Estrategia para el análisis mutacional en familias con cáncer medular tiroideo hereditario comprobado. Abreviaciones TPG, test de pentagastrina.

Los clínicos que utilizan la información del análisis genético deben estar alertas a la posibilidad de errores de esta prueba. Fallas técnicas y en la manipulación de las muestras pueden conducir a 5% de errores. Si se considera la prueba genética como la única información para la toma de decisiones, este examen deberá ser repetido en otra muestra de ADN, tomada en forma independiente¹⁵.

Impacto en los errores de la prueba genética. Dos tipos de errores pueden ser anticipados: el primero es la calificación de portador de la mutación en un individuo normal, lo que llevará innecesariamente a la remoción de la tiroides, y a la necesidad de realizar terapia de reemplazo hormonal, además del riesgo quirúrgico. El segundo error es no identificar la mutación en un niño, lo que resultará en la aparición de una masa palpable y metástasis durante la vida del adulto.

USO CLÍNICO DEL EXAMEN GENÉTICO

Un individuo con un examen genético negativo, en una familia con una mutación conocida, podrá ser excluido de otros estudios en búsqueda de las otras manifestaciones de la enfermedad.

Durante los primeros años después que se reconoció al c-Ret como el responsable de las NEM 2, hubo inquietud respecto al uso de una prueba genética positiva como única determinante para decidir la tiroidectomía total (TX), debido al significado incierto de estas mutaciones en ese momento. Con el correr del tiempo, la experiencia acumulada ha sido tal que existe consenso en que el test genético debería realizarse antes de los 5 años, y la TX preferentemente antes de los 6 años16. Hay varias razones para elegir esta edad, siendo la más importante la identificación de niños de 6 años con metástasis. Hasta ahora todas las series publicadas con TX profilácticas, han mostrado a lo menos hiperplasia de las células C (considerada la etapa inicial en el desarrollo de CMT), indicando que ya se ha iniciado la transformación maligna. Con respecto a la extensión de la cirugía, las recurrencias que han aparecido 10 a 20 años después de la tiroidectomía pueden ser el resultado de una enfermedad metastásica preexistente en el momento de la cirugía o a una transformación neoplásica de las células C como resultado de una tiroidectomía incompleta. Por esto no se aconseja otra cirugía que la TX.

Un manejo distinto debe realizarse en individuos con NEM 2B, ya que las metástasis pueden aparecer en los primeros años de vida, por lo que existe acuerdo en que la cirugía deba realizarse en los primeros meses de vida, incluyendo TX y disección linfonodal completa. Aunque 50% de las NEM 2B corresponden a mutaciones de novo, muchas veces el fenotipo clínico puede ser tan sutil que se recomienda realizar un estudio genético en los padres y hermanos.

MANEJO DE FEOCROMOCITOMAS

El mayor impacto del análisis genético en el manejo de los feocromocitomas en las NEM 2, es poder excluir de estudios posteriores a aquellos miembros que tengan un test negativo. Por ser una manifestación tardía de las NEM 2 y rara vez asociarse a transformación maligna, se mantienen las recomendaciones de la era pre test genético; es decir, medición sérica o urinaria de catecolaminas, metanefrinas o ambas¹⁷.

USO DE LA PRUEBA DE PENTAGASTRINA

Durante más de 2 décadas se ha usado la prueba provocativa de liberación de calcitonina (TPG) en el diagnóstico precoz de los CMT en familiares de pacientes con NEM 2. Este examen consiste en estimular la liberación de calcitonina por parte de las células C, mediante la inyección iv de pentagastrina, midiéndose la calcitonina plasmática en tiempo basal, a los 2, 5 y 10 min. El examen es costoso, bastante desagradable para el paciente y, dada su directa correlación con la edad del sujeto, obliga a realizarlo hasta los 40 años, edad en que se considera que casi 100% de aquellos individuos que tienen la enfermedad presentarán un test positivo. Sin embargo, la latencia en la positividad del examen puede provocar un retardo en el diagnóstico. Si se consideran las TX profilácticas realizadas en el período previo al test genético, usando el TPG como único criterio, alrededor de 10-15% de los pacientes mostraron evidencias de metástasis, o calcitoninas persistentemente elevadas, con un promedio de seguimiento de 20-25 años después de la TX¹⁷. Varios grupos han sugerido que los resultados anormales del TPG han conducido erróneamente a la TX en 5-10% de los individuos con riesgo de desarrollar NEM 2A y en los cuales el análisis posterior de c-Ret no mostró anormalidades¹⁸.

Algunos investigadores continúan realizando el TPG en individuos con un test genético positivo, para tomar la decisión final. Todo esto con el propósito de diferir la cirugía hasta que el niño sea mayor. Esta aproximación podría tener sentido en aquellas escasas familias que tienen mutaciones de los codones 768, 804 y 891, donde la agresividad del CMT parecería ser menor, comparada con las asociadas a las mutaciones de los exones 10 y 11. Donde sí tiene cabida el TPG, es en la identificación del 2-3% de familias en las cuales todavía no ha sido posible encontrar la mutación y, por lo tanto, el TPG es nuestra única herramienta para identificar los individuos con riesgo de desarrollar NEM 2. El TPG es útil también en la evaluación postoperatoria y en el seguimiento de todos los individuos tiroidectomizados, así como en aquellos que son portadores de la mutación y rechazan la tiroidectomía profiláctica.

ANÁLISIS DE MUTACIONES DE LA LÍNEA GERMINAL
EN CMT, APARENTEMENTE ESPORÁDICO

Tal como se comentó previamente, un paciente con CMT puede presentarse como un caso esporádico; sin embargo, en el 6% de los casos el estudio genético permitirá reclasificarlo como NEM 219. El 3,5% de las NEM 2A-CMTF se originan a partir de mutaciones de novo. Identificar mutaciones de la línea germinal en los CMT esporádicos tiene un efecto multiplicador, ya que, a partir del caso índice, es posible detectar mutaciones en otros miembros de la familia. Por lo tanto, todos ellos deberán considerarse como hereditarios mientras los estudios moleculares no demuestren lo contrario.

ANÁLISIS DE MUTACIONES SOMATICAS DE C-RET
EN CMT Y FEOCROMACITOMAS ESPORÁDICOS

Las mutaciones somáticas de c-Ret contribuyen a la patogenia del 28-30% de los CMT esporádicos y se distribuyen mayoritariamente en el codón 918. La importancia de este hallazgo radica en el hecho de que esta misma mutación, pero en la línea germinal (gametos) es responsable de la NEM 2B, considerada la de peor pronóstico. Se piensa, entonces, que los individuos con CMT esporádico, que presentan una mutación somática del codón 918, tendrían mayor mortalidad (19, 20). Sería importante precisar este aspecto, mediante estudios cooperativos, ya que si existe correlación entre el hallazgo de esta mutación y una mayor presencia de metástasis o una menor sobrevida, se debería ser más agresivo en el manejo de estos pacientes. Las mutaciones del c-Ret se han identificado en un pequeño grupo de feocromocitomas esporádicos (codón 620, 630, 634 y 918). Aunque los estudios son escasos, existe consenso para pensar que este gen juega un rol menor en la patogenia de este tumor esporádico.

En resumen, las técnicas de biología molecular han permitido la identificación de los genes responsables de las NEM tipo 1 y 2, y, desde el punto de vista clínico, ha significado un avance en el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de estas patologías.

Correspondencia a: Nelson Wohllk. Rancagua 835, Providencia Santiago, Chile. E-mail: iema@terra.cl.

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