Recibido el 26 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 30 de mayo, 2000.
Departamentos de Cirugía y de Salud Pública, Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad
de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
¹ Interna de la carrera de Medicina.

Uno de los factores de mayor importancia en la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el concepto de barrera antirreflujo, el que tiene por función evitar el paso de contenido gástrico hacia el esófago. La alteración fundamental de esta barrera es un trastorno de la función motora del segmento de músculo liso del esófago, del que destaca especialmente la incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI), ya sea ésta por alteraciones en su tono basal, longitud, y/o por el desarrollo de relajaciones espontáneas transitorias^1-3.

Por otro lado, se ha observado la coexistencia de trastornos motores en el cuerpo esofágico (TMCE) en estos mismos pacientes, caracterizados por el desarrollo de ondas de doble o triple pico, ondas de baja amplitud, y la aparición de ondas simultáneas, no propulsivas o terciarias. Este hecho, ha motivado incluso una discusión respecto de si estos TMCE son causa o consecuencia de la ERGE^4-10.

Las anormalidades en la peristalsis esofágica e incluso del aclaramiento esofágico parecen ser responsables de la exposición prolongada del esófago al ácido proveniente del estómago tras un episodio de reflujo gastroesofágico. Este hecho, puede determinar el desarrollo de esofagitis por reflujo e incluso de estenosis esofágica en etapas más avanzadas de la enfermedad¹¹. Por ello, cobra gran relevancia la incompetencia del EEI, pues esto facilitaría en mayor o menor medida el libre paso de jugo gástrico al esófago, con las consecuencias que esto puede ocasionar.

El objetivo de este trabajo es determinar asociación entre el nivel de deterioro del tono basal del EEI y la aparición de TMCE en pacientes con ERGE.

MATERIAL Y MÉTODO

Casos. Se estudiaron 229 pacientes con ERGE (en lo sucesivo denominados "casos"), atendidos en forma consecutiva en la Unidad de Motilidad Digestiva del Hospital Clínico de la Frontera entre enero de 1996 y junio de 1999. El diagnóstico en ellos, se planteó en base a criterios clínicos, endoscópicos y de medición de pH esofágico durante 24 h. Paralelamente, se seleccionó un grupo de 49 controles, asintomáticos digestivos, parientes de pacientes con ERGE, con endoscopía y pH esofágico normal, estudiados en este mismo centro. Criterios de exclusión: antecedentes de diabetes mellitus, enfermedades del colágeno y neuropatías periféricas, por ser entidades que pueden cursar con alteraciones de la motilidad esofágica^4,9,12-14. Así mismo se excluyeron pacientes y controles con antecedentes de cirugía sobre el esófago, estómago y/o duodeno por eventuales alteraciones sobre la secreción ácido-péptica y el vaciamiento gástrico.

Los casos en estudio se agruparon en base a rangos de presión de reposo del EEI (PREEI) en tres grupos (los puntos de corte empleados han sido considerados como factor pronóstico^12-15, quedando constituidos de la siguiente forma: grupo 1: PREEI < 6 mmHg, grupo 2: PREEI de 6 a 12 mmHg, y grupo 3: PREEI >12 mmHg.

Protocolo del estudio:

a) Evaluación clínica. A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario especialmente diseñado para determinar prevalencia de síntomas de ERGE en la población general, y que incluye los siguientes síntomas y manifestaciones clínicas: pirosis, regurgitación, disfagia, dolor torácico, carraspera o tos nocturna, disfonía y asma^16-18; y que permite 96% de clasificación correcta¹⁸.

b) Evaluación endoscópica. La totalidad de la serie fue sometida a endoscopia digestiva alta, momento en el que se constató o no la existencia de esofagitis y su gravedad⁹.

c) Medición de pH esofágico. Adicionalmente, se realizó a todos los pacientes y controles un registro continuo y ambulatorio de pH intraesofágico de 24 h, con técnica previamente comunicada^9,19-22 (Los datos obtenidos no se comunican en este trabajo pues no son materia de sus objetivos).

d) Manometría. El equipo utilizado para este estudio, consta de una sonda de polietileno de tres lúmenes, con un diámetro 1,1 mm, de 100 cm longitud, con orificios laterales orientados circularmente cada 120°, de igual diámetro que el calibre del catéter y separados entre sí por 5 cm. La sonda, graduada en centímetros, es perfundida en forma constante a una velocidad de 0,6 ml/min con agua bidestilada mediante un sistema pneumohidráulico capilar de bajo débito tipo Arndorfer. El sistema de registro está compuesto por tres transductores (Statham P23 Db), y un polígrafo multicanal Gilson ICM-5 trimodal (módulos IC-MP) Gilson Medical Electronics²³.

El estudio del EEI se realizó mediante técnica de retirada estacionaria a una velocidad constante (1 cm/5 s), siendo el valor final la media aritmética de cuatro retiradas; así, se constató presión de reposo (PREEI) y longitud (LEEI). El estudio del cuerpo esofágico se efectuó tras fijar la sonda con los orificios de registro a 5, 10 y 15 cm del borde superior del EEI, mediante 10 degluciones de agua a temperatura ambiental. Se determinó de esta forma la presión de reposo del cuerpo esofágico (PRCE), amplitud de las ondas motoras de los tercios proximal, medio y distal (AS, AM, AI), duración de las mismas (DS, DM, DI), y frecuencia de aparición de ondas terciarias (OT)^9,23,24.

Definiciones empleadas: se definió a la existencia de ondas propulsivas inadecuadas y/o aparición de OT sobre la proporción considerada como normal en nuestro laboratorio (0,2 ± 13%)²³. y se consideró como ondas propulsivas inadecuadas a aquellas cuya amplitud fuese inferior en al menos una desviación estándar respecto de los valores normales de nuestro laboratorio, que en términos generales son AS: 46,5 ± 19,9 mmHg, AM: 69,8 ± 25,9 mmHg, AI: 84,3 ± 36,6 mmHg²³.

Tamaño de la muestra: el tamaño muestral mínimo para el desarrollo de este estudio es de 190 sujetos (152 casos y 38 controles), y fue obtenido a través de programa Epi-6²⁵, en base a una prevalencia estimada de exposición a ERGE en la población general de 20%, intervalo de confianza de 95%, una potencia de 95%, y una relación casos:controles de 4:1, debido a la mayor dificultad de obtención de controles, los que debían someterse a pruebas invasivas; no así los casos, en los que estas mismas pruebas constituyen parte del algoritmo diagnóstico y de seguimiento.

Estadística: para esto, se aplicó un análisis exploratorio de los datos; prueba exacta de Fisher y c² de Pearson para variables categóricas y dicotómicas; análisis de varianza y Bonferroni para comparaciones múltiples; y un modelo de regresión lineal múltiple para ajustar por sexo, edad y hallazgos endoscópicos²⁶. Se consideró un nivel de significancia de 5%.

Tanto los casos como los controles fueron informados del estudio en cuestión y firmaron el consentimiento respectivo. Por otro lado, esta investigación fue aceptada por el Comité de ética del Hospital Clínico de la Frontera.

RESULTADOS

La presión de reposo promedio del EEI (PREEI) de los casos del grupo 1 fue de 4,6 ± 0,8 mmHg; la del grupo 2, fue de 8,9 ± 1,6 mmHg; para el grupo 3, de 13,9 ± 1,4 mmHg; y la de los controles, de 16,8 ± 31,8 mmHg, promedios que al ser comparados presentan una diferencia significativa, con un valor de p < 0,001 (Figura 1).

FIGURA 1. Distribución de los promedios de la variable PREEI según los casos y controles en estudio.

Los grupos en estudio quedaron conformados del siguiente modo: grupo 1: 45 pacientes con edad media de 48,7 años, 64% de sexo femenino; grupo 2: 128 pacientes, con promedio de edad de 46,9 años, 62% de sexo femenino; grupo 3: 56 pacientes con edad media de 47,2 años, 63% de sexo femenino; y controles: 49 sujetos, con edad promedio de 40,1 años y 29% de sexo femenino (Tabla 1).

La distribución de la variable edad fue similar en los grupos de pacientes, constatándose una diferencia significativa entre pacientes y controles (p= 0,0077), comparación en la que los controles resultan con un promedio de edad inferior a los grupos de pacientes. La variable sexo no fue significativa al comparar los grupos de pacientes entre ellos y con los controles, observándose sólo una tendencia a una mayor frecuencia de sujetos de sexo masculino entre los controles respecto de los grupos de pacientes (p= 0,0864). En relación a los hallazgos endoscópicos (Tabla 1), existen diferencias significativas entre los grupos de pacientes y los controles, en el sentido que más de 60% de los sujetos del grupo 1 presentaban algún tipo de erosiones esofágicas, incluso 20% de ellos tenían ulceraciones o Barrett, quedando sólo un 18% sin evidencias macroscópicas de esofágitis. Del análisis del grupo 2, se pudo constatar un mayor porcentaje de sujetos sin esofagitis macroscópica (37%), y 45% de pacientes con esofagitis erosiva. Por otro lado, al apreciar el comportamiento endoscópico de los individuos del grupo 3, se pudo verificar que el 59% de ellos no presentaban lesiones, y sólo 25% tenía alguna forma de lesiones esofágicas. Finalmente, en los sujetos del grupo 4, se constató la ausencia absoluta de lesiones endoscópicas en la totalidad de ellos (p<0,01).

Si bien es cierto que los pacientes del grupo 1 tenían un EEI de menor longitud que el de los demás grupos, este hecho no fue significativo al realizar la comparación. En este caso, llama la atención la similitud de esta medición entre los grupos 2 y 3 entre sí, respecto de los controles. Por otro lado, la PRCE no jugó ningún rol en este estudio, pues se mantuvo en valores similares en todos los grupos (Tabla 2).

Al efectuar los análisis de varianza se verificó una asociación significativa entre la PREEI y las variables AS, AM, AI y OT (Tabla 2 y Figura 2). En la variable AS, se verificó diferencias significativas al comparar todos los grupos entre sí (p=0,0001). Para la variable AM, se constató que existían diferencias entre el grupo 1 con el 3 y los controles, entre el 2 con el 3 y los controles, y entre el 3 y los controles (p=0,0001), existiendo similitud en los promedios de los grupos 1 y 2. En el caso de la variable AI, se observaron diferencias entre los grupos 1 con el 3, 2 con el 3, y 2 con el 4, pero no entre los grupos 1 y 2 (p=0,0001).

FIGURA 2. Comportamiento de las amplitudes promedio en los tres segmentos estudiados del cuerpo esófago según los casos y controles en estudio.

FIGURA 3. Prevalencia de ondas terciarias en los casos y controles estudios.

La duración de las ondas motoras fue similar en los grupos estudiados, y en los diferentes segmentos del cuerpo esofágico medidos.

En relación a la aparición de OT, ésta fue mayor en los pacientes que en los controles, y tras el análisis estadístico se corroboró que en este sentido existían diferencias significativas entre el grupo 1 con los controles, y entre el 2 con los controles (p=0,0009), no alcanzando significación la diferencia existente entre el grupo 3 y los controles. La Tabla 2 y la Figura 3, permiten observar que en la medida que disminuyó la presión de reposo del EEI (hecho que representaría mayor gravedad de la enfermedad), se incrementó el porcentaje de ondas terciarias.

El análisis multivariado realizado (ajuste por sexo, edad y hallazgos endoscópicos), permitió demostrar que no existe modificación de efecto ni confundentes en la asociación de la PREEI con ninguna de las variables en las que se observó asociación.

DISCUSIÓN

Existía como concepto, que la presión del EEI podía proporcionar una clara diferenciación de los pacientes con o sin reflujo; sin embargo, diversos estudios demostraron que sólo en los casos en los que la PREEI era menor de 6 mmHg se comprobaba siempre la existencia de reflujo; así como también una buena correlación entre presiones superiores a 20 mmHg, ausencia de síntomas y pruebas de reflujo negativas. Por otro lado, se ha podido constatar que existe una gran superposición de valores entre pacientes con ERGE y sujetos asintomáticos cuando las presiones de reposo del EEI se encuentran en rangos entre 10 y 16 mmHg. Es importante pues, señalar que la medida de la presión del EEI proporciona información sobre el potencial de reflujo y no de la presencia real del mismo^10,23,27,28.

La determinación mediante manometría esofágica de la PREEI en pacientes con ERGE ha mostrado valores promedios inferiores a los obtenidos en los sujetos normales, lo que podría deberse al fallo de alguno de los mecanismos de control de la presión del EEI como una disminución del tono colinérgico o aumento del tono de la inervación inhibitoria; una atrofia de la musculatura lisa del EEI; o un desorden funcional de la musculatura esfinteriana²⁹. Además, en algunos pacientes la hipotensión del EEI podría deberse al daño ocasionado por el reflujo sobre el esfínter³⁰, bien sobre su inervación colinérgica o sobre la musculatura propia del mismo³¹, cerrando de esa manera el círculo vicioso que agravaría aún más el proceso. Pero en la actualidad es conocido el hecho que al menos 25% de los pacientes afectos de ERGE tienen una presión del EEI similar a la de los sujetos normales³². Una explicación posible a este hecho aduce que las presiones basales del EEI, medidas en condiciones de laboratorio, no siempre reflejan las presiones existentes al producirse el reflujo; ya que éstas, pueden responder a factores diversos, tales como los excesos dietéticos, el tabaco, el alcohol, o también a una adaptación anormal del EEI para hacer frente a modificaciones de las presiones intraabdominales o intragástricas^12,23.

Si bien es cierto que son las relajaciones espontáneas transitorias (RET), una entidad aparentemente más frecuente que la hipotonía del EEI en la génesis de la ERGE^2,33, existe evidencia que sugiere que las RET por sí mismas no se asociarían a TMCE33. De todos modos, no resulta fácil su estudio y medición, pues se requiere contar con una infraestructura de la que no se dispone en nuestro medio, como es el "sleeve sensor"³⁵; por lo que hemos de conformarnos de momento con el estudio de otras características del EEI como su longitud, morfología y presión para la búsqueda de asociaciones con la ERGE.

En relación a la longitud del EEI, variable que no se asoció a TMCE, nos parece explicable bajo el prisma que este parámetro es ineficaz per se si no va acompañado de un tono basal adecuado.

Existe también un rol que cumple la peristalsis esofágica, que queda de manifiesto en este trabajo. La incidencia incrementada de anomalías motoras en el cuerpo esofágico en los pacientes con ERGE ha sido comunicada por distintos autores^{4,5,8,10,36-39}. Estas anomalías motoras modifican el normal peristaltismo esofágico y disminuyen la capacidad de aclaramiento esofágico, lo que incrementa y autoperpetúa el daño de la mucosa esofágica^4,13, hecho que también fue reportado por nuestro grupo, en un trabajo en el que se verificó una asociación entre la magnitud de la esofagitis y la PREEI, AS, AM, AI y aparición de OT⁹.

Otro tópico que nos parece de interés discutir, es el referente a los puntos de corte utilizados en la conformación de los grupos, según PREEI. Al respecto, se constató que los grupos 1 y 2 se comportaron en forma similar en la asociación con la aparición de TMCE. Entonces cabe preguntarse ¿será necesario subir el punto de corte de la PREEI como factor pronóstico? Esto, lo intentaremos responder en una próxima investigación.

Por otro lado, la única forma real de contestar no sólo a esta pregunta de investigación planteada, sino que a muchas otras, sería el diseño de un estudio de cohortes que permitiera determinar la historia natural de la ERGE, hecho impracticable por los altos costos involucrados, el tamaño de la muestra y el largo período de seguimiento necesario. Esto, quizás permitiría establecer que el primer punto es la aparición de RET, luego el desarrollo de la hipotonía esfinteriana y finalmente el TMCE; o quizás, que se trata de formas patogénicas diferentes, conducentes a formas de enfermedad de distinto pronóstico y tratamiento.

En resumen, este trabajo orienta a que la PREEI es inversamente proporcional a la aparición de TMCE en pacientes con ERGE, hecho que sugiere que el TMCE es una consecuencia de la hipotonía del EEI.

Correspondencia a: Dr. Carlos Manterola, Departamento de Cirugía, Universidad de la Frontera, Casilla 54-D, Temuco, Chile. Fax: 56-45-325761. E-Mail: cmantero@ufro.cl

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