We report a 22 years old male, admitted to the emergency room due to a life threatening coagulation disorder, with prothrombin times fluctuation between 5 and 37% and very low activity of factors II, VII, IX and X. In the month prior to the admission, the patient had used the rodenticide difethialone, without any precaution to avoid accidental exposure. The patient was maintained with fresh frozen plasma until oral vitamin K1 was obtained. This medication corrected the coagulation disorder. (Rev Méd Chile 2000; 128: 647-9).
(Key-words: Anticoagulants; Coagulation protein disorders; Rodenticides)

Recibido el 7 de enero, 2000. Aceptado el 31 de marzo, 2000. Sección Hematología,
Hospital Naval Viña del Mar, Chile.

Se presenta la historia de un paciente joven de sexo masculino que ingresó a la Unidad de Emergencia del Hospital Naval de Viña del Mar con un trastorno de coagulación severo.

Fue posible establecer que el paciente había usado un raticida de segunda generación (Difethialone) durante los días previos, sin protección adecuada. Fue necesario tratar al paciente con transfusiones de plasma fresco congelado para controlar el sangramiento, y la vitamina K1 oral, que corrigió el trastorno de la coagulación.

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años, que ingresó al Servicio de Urgencia del Hospital Naval de Viña del Mar el 31 de enero de 1998 por un cuadro de dolor lumbar izquierdo y hematuria. El paciente refería además gingivorragia y epistaxis.

Entre sus antecedentes destacaba desde hace un año episodios de dolor lumbar izquierdo, acompañados de hematuria que desaparecían espontáneamente. En 1997 sufrió herida por arma blanca, la más importante fue una lesión penetrante torácica, evolucionando sin complicaciones.

En el examen de ingreso se apreciaba un paciente en regulares condiciones generales, con fascies de dolor. No había petequias ni equímosis.

Exámenes de laboratorio: hemograma normal, orina mostró hematuria con 40-50 eritrocitos por campo. Protrombina 37%, KPTT 56 s; se repitió estos últimos obteniendo resultados de 42% y 51 s respectivamente. Tres días después del ingreso se constata niveles de protrombina de 8%, oscilando entre 5% y 11% durante más de un mes.

Con el objeto de descartar la presencia de algún inhibidor se repite dichas pruebas efectuando una mezcla con plasma normal, con el cual se corrigen.

SGOT Normal, SGTP 29 U/I (N: 2-23 U/I); GGTP 86 U/I (N 4-28 U/I); Fosfatasas Alcalinas 86 U/I (N: 18-48 U/I)

La ecotomografía renal mostró una imagen compatible con litiasis renal derecha, diminuta y dudosa a izquierda.

Se efectuó dosificación de factores II, VII, IX y X que se mostraron muy disminuidos:

Factor II 16%, Factor VII 3%, Factor IX 3%, Factor X 17%. Estos valores fueron corroborados en dos laboratorios diferentes.

Al reinterrogar dirigidamente, el paciente relató haber usado un raticida llamado "RODILON" (Difethialone) desde fines de diciembre de 1997 hasta mediados de enero de 1998. El paciente espolvoreó el raticida en el entretecho de su casa y lo manipuló sin usar guantes; tampoco se lavó las manos con posterioridad a su uso. En total aplicó 3 cajas del mencionado raticida.

Obtenido el antecedente de la exposición al raticida y por persistencia del sangrado se inicia tratamiento con plasma fresco congelado, obteniendo remisiones temporales del sangrado, manteniendo niveles de protrombina muy bajos, de entre 5 y 11% por lo que se decide emplear vitamina K1 que es el antídoto para el raticida y cuya dosis en este caso debió ser elevada 150 a 200 mg/día. Dados los riesgos del empleo de dosis elevadas por vía endovenosa se encarga vitamina K1 oral al extranjero, manteniendo en el intertanto al paciente con transfusiones de plasma fresco congelado, requiriendo un total de 17 unidades.

Su evolución fue complicada, presentando un episodio de dolor intenso en fosa ilíaca y cadera derecha, en que el estudio ecográfico demostró una masa de 11 x 6,5 cm, sugiriendo el diagnóstico de un absceso que al momento de ser drenado se confirmó que se trataba de un hematoma que se vació quirúrgicamente sin complicaciones. Una vez que se administró la vitamina K1 oral, se obtuvo normalización de los tiempos de protrombina y KPTT a los 8 días de tratamiento.

DISCUSIÓN

Los anticoagulantes se usaron por primera vez para el control de los roedores en la década del 50, con el desarrollo de la warfarina han sido extremadamente exitosos. En la actualidad existen varios anticoagulantes en el mercado, pertenecientes a dos grupos: los cumarínicos y las indandionas. Todos los anticoagulantes actúan inhibiendo la coagulación a través de un antagonismo con la vitamina K, aunque el mecanismo de acción de las indandionas y los cumarínicos es algo diferente, la vitamina K es usada y luego reciclada, las indandionas son erróneamente consideradas por el organismo como vitamina K fresca, en cambio los cumarínicos son considerados por el organismo como vitamina K reciclada. Lo anterior explica que la acción de las indandionas sea algo más rápida.

En términos de toxicidad, los anticoagulantes pueden ser agrupados de acuerdo a su grado de toxicidad, siendo la Difethialona considerada dentro de los de alta toxicidad, de segunda generación. Con la introducción de estos raticidas de segunda generación se han descrito casos de ingestión facticia o intoxicaciones accidentales con creciente frecuencia¹. Estos venenos de acción prolongada, ahora ampliamente disponibles, pueden llevar a una prolongación del tiempo de protrombina que puede durar hasta un año después de una ingestión única², se ha descrito además mortalidad asociada³. Puede ser absorbido a través de la piel por lo que se recomienda el lavado de manos y cara con agua y jabón después de aplicarlo y antes de comer o fumar, se recomienda además el uso de anteojos de seguridad. Químicamente diferentes de la warfarina, estos compuestos no son detectados por las pruebas que detectan la warfarina en el suero⁴, aunque se han desarrollado pruebas específicas para su detección, estas no se encuentran fácilmente disponibles^5,6.

Dado que estos anticoagulantes tienen un modo de acción retardado, en general hay tiempo para el tratamiento. Una inyección inicial de vitamina K1, seguida por la administración oral es efectiva para tratar las intoxicaciones accidentales con los compuestos menos tóxicos, para el grupo de compuestos más tóxicos, entre los cuales se encuentra la Difethialona, el tratamiento puede ser necesario prolongarlo por varias semanas o aun períodos más prolongados en casos severos, recomendándose dosis de 100-150 mg/día por períodos prolongados¹ y requerir además transfusiones de plasma fresco congelado como el caso que acabamos de presentar.

Nuestro interés en comunicar este caso clínico ha sido que dada la presencia del virus Hanta en nuestro país se ha incrementado el uso de raticidas con el objeto de eliminar ratones del medio doméstico y este raticida, que se expende libremente en supermercados, aunque rotulada su toxicidad, es adquirido por la población que como en el caso de nuestro paciente no toma conciencia de los riesgos a que se expone por una manipulación inadecuada, que como vemos fue capaz de provocar un cuadro hemorragíparo tan severo, que llegó a poner en peligro su vida. Por otro lado, dadas las dosis elevadas de vitamina K1 requeridas, no es recomendable la vía endovenosa, por lo que fue necesaria la adquisición de vitamina K1 oral en el extranjero, ya que no se encuentra disponible en Chile, con la consiguiente demora en el inicio del tratamiento definitivo de su condición.

Correspondencia a: Dr. Alejandro Vásquez G. Errázuriz 531 Depto. 603, Viña del Mar.

REFERENCIAS

1. HAYES WJ, LAWS ER. Handbook of Pesticide Toxicology. Classes of Pesticides. Academic Press NY 1990; 3.

2. DÍAZ MORFA M, GONZÁLEZ FERNÁNDEZ A, MORALES SANZ D. Trastornos congénitos y adquiridos de la coagulación. Medicine, 1992; 6: 705-9.

3. LIPTON RA, KLASS EM. Human ingestion of a "superwarfain" rodenticide resulting in a prolonged anticoagulant effect. JAMA 1984; 252: 3004.

4. BABCOCK J, HARTMAN K, PEDERSEN A. Rodenticide induced coagulopaty ion a young child. A cause of Munchausen syndrome by proxy. Am J Pediatr Hemat-Oncol 1993, 15: 126.

5. HOFFMAN R, BENZ EJ, SHATILL, FURIE B, COHEN HJ, SILVERSTEIN LE. Vitamina K, metabolism and disorders. En: Hematology, Basic Principles and Practice Churchill Livingstone 1995; 1738-9.

6. MOUNT ME, KURTH MJ, JACKSON DY. Production of antibodies and develpment of an immunoassay for the anticoagulant diphacinone. J Immunoassay, 1998; 9: 69.

7. CHALERMCHAIKIT T, FELICE LJ, MURPHY MJ. Simultaneous determinations eight anticoagulant rodenticides in blood, serum and liver. J Anal Toxicol 1993;17: 56.