Background: Pneumonia is the main cause of late infant mortality in Chile. Over 60% of these deaths occur at home. The lack of hospital beds and the inadequate outpatient management are contributing factors. Aim: To assess risk factors for home deaths due to pneumonia in Chilean children. Patients and methods: The clinical and environmental histories of 53 (39 male) children that died due to pneumonia in their homes were analyzed. The cause of death was confirmed by necropsy with histopathological studies in all cases. These cases were compared with 88 control children of similar age, gender, socioeconomic status and living in the same geographical area of Metropolitan Santiago. Results: Fifty four percent of deceased children were of less than 3 months of age and only 3 cases and their controls were above1 year old. Identified risk factors for death were malnutrition with an odds ratio of 30.6 (CI 3.9-64.8, p< 0.001), low birth weight with an odds ratio of 5 (CI 1.8-14.1, p< 0.001), previous admissions to hospitals with an odds ratio of 5.79 (CI 2-17.1, p< 0.001), congenital malformations (mainly cardiac) with an odds ratio of 8.4 (CI 2-39.9, p= 0.001) and a history of bronchial obstruction with an odds ratio of 5.68 (p< 0.001). Identified maternal risk factors were smoking with an odds ratio of 4.13 (CI 1.6-10.7 p< 0.001) and being a teenager with an odds ratio of 4.3 (CI 1.7-11, p<0.001). Malnutrition, low birth weight, history of previous hospital admissions and having a teenager or smoker mother were considered as independent risk factors using a stepwise analysis. Conclusions: Chilean low income children have identifiable risk factors for death at their homes due to pneumonia, that can be preventively managed. (Rev Méd Chile 2000; 128: 627-32)
(Key-words: Infant low birth weight; Infant moratlity; Pneumonia)

Recibido el 30 de junio,1999. Aceptado en versión corregida el 11 de abril, 2000. Unidad de
Neumología Pediátrica, Hospital Sotero del Río. Servicio de Salud Metropolitano Suroriente.
Santiago de Chile. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Sotero del Río. Puente Alto,
Chile. Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Las muertes infantiles en domicilio son un motivo de preocupación en nuestro país por las dificultades que conlleva solucionar este problema^1-5. En el sector Suroriente de Santiago de Chile la gran mayoría de estas muertes están asociadas a neumonía, siendo atribuidas a deficiencias del sistema de salud y a consulta tardía. Previo al desarrollo del Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), en el ámbito local, ya se estaba estudiando y publicando los hechos clínicos y epidemiológicos que rodean estas muertes^3-7. En estos estudios, efectuados con niños chilenos fallecidos con diagnóstico de neumonía por clínica y autopsia, se detectaron fallas del sistema de salud en capacitación del personal en manejo del paciente respiratorio y escasez del recurso camas de hospital (1/3 de las necesarias). En el estudio sobre las madres se verificó dificultades para percibir síntomas de enfermedad grave y por ende consultar a tiempo⁶. En esta investigación se estudian los lactantes fallecidos en domicilio por neumonía con el objetivo de cuantificar los factores de riesgo para mejorar las labores preventivas en forma focalizada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población. El sector objeto de estudio es el sector suroriente de Santiago de Chile que tiene un Servicio de Salud (SSMSO), con responsabilidad sobre 1.307.991 habitantes, de los cuales la mayoría vive en condiciones de pobreza y hacinamiento.

Por norma local, a todos los niños fallecidos en domicilio en el sector del SSMSO se les efectúa necropsia en el servicio de Anatomía Patológica (AP) del hospital y auditoría o autopsia oral. Esta auditoría o autopsia oral la realiza la enfermera de la Unidad de Emergencia Infantil (UEI) o del consultorio de atención primaria, según sea el caso, inmediato a la constatación del fallecimiento, en ella se anotan datos de los niños y de sus madres, así como de las acciones de salud entregadas. Se estudiaron todos los casos fallecidos en el hogar entre 1990 y 1994. Se descartaron 2 casos con autopsias que indicaban muerte súbita, un caso de aspiración alimentaria, otras causas de muerte y los que tenían autopsias o auditorías incompletas. Quedaron así 53 casos para estudio.

Causa de muerte. En los 53 casos analizados se fundamentó en los síntomas y signos previos al fallecimiento y en el estudio completo histológico y macroscópico del cadáver, realizado en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Sótero del Río. Hubo 10 casos que previamente al fallecimiento no habían presentado síntomas categóricos de neumonía. Estos fueron reestudiados en forma ciega del punto de vista anatomopatológico por otros patólogos del servicio sin que los resultados variaran. Los datos de los niños del grupo control se obtuvieron de los mismos consultorios en que habían habido niños fallecidos, de edad comparable, seleccionados entre los dos primeros asistentes al control de niño sano del día. Se aplicaron las mismas fichas de auditoría de los fallecidos.

Definiciones. Se consideró bajo peso de nacimiento los nacidos con < 2.500 g. Se definió como desnutridos de acuerdo con las normas vigentes en el país, a los que tenían una relación peso/edad <1 D.E. de los estándares OMS (MINSAL 1991). Se consideraron las malformaciones congénitas serias que pudieran tener relación con morbimortalidad respiratoria, o de producir alteraciones en la vida del niño. Lactancia materna interrumpida se definió cuando aquella ya había sido suspendida antes de enfermar y fallecer. En la madre se consideró tabaquismo al antecedente, obtenido en la anamnesis dirigida, de fumar más de 1 cigarrillo al día; madres adolescentes se consideraron a las menores de 19 años al momento del parto y educación insuficiente si tenían < 8 años de estudio (educación básica incompleta).

Análisis estadístico: la información se analizó mediante los programas SAS y Epiinfo 6. El análisis incluyó descripción de variables, estudios de riesgo relativo, regresión logística y chi cuadrado.

Los niños fallecidos y sus controles tuvieron edades comparables, de 1 mes a 4 años 11 meses (en su mayoría fueron lactantes y sólo 3 niños en cada grupo tuvieron más de 1 año de edad). Habían presentado síntomas clínicos respiratorios en 90% de los casos y como ya ha sido comunicado, los signos más relevantes fueron dificultad respiratoria y retracción abdominal6; 2/3 habían consultado antes por su enfermedad sin lograr ser hospitalizados. Algunos de ellos consultaron en forma muy precoz al comienzo de los síntomas y no volvieron a consultar al momento de empeorar³.

En la Tabla 1 se muestran las características generales de los casos y controles, incluyendo su condición socioeconómica. Se destaca que más de la mitad de los fallecidos (54,72%), fueron menores de 3 meses y el 73,6% varones.

Tabla 1. Características de los grupos en estudio: Servicio de Salud Metropolitano Suroriente, Santiago de Chile 1990-1994
Datos	casos	%			controles	%
Número niños	53				88
Sexo masculino	39		73	,6	65		73	,8
Peso nacimiento< 2.500 g	20		37	,7	8		9	,9
Desnutrición (P/E < -1 D.E.)	22		41	,5	1		1	,2
Madre adolescente	16		30	,2	9		11	,1
Fuman más que 1 cigarrillo/día	19		35	,8	17		21	,2
Lactancia interrumpida	17		32	,0	11		13	,6
Educación básica incompleta	14		26	,4	21		25	,9
Indigentes	32		60		68		77	,2
Pobres	9		17		6		6	,8
No pobres	9		17		14		15	,9
Sin nivel socioeconómico conocido	3		6		0		0

Los factores de riesgo relativo de fallecimiento por neumonía asociados al niño, que alcanzaron significación estadística fueron (Tabla 2): desnutrición, bajo peso de nacimiento, hospitalización previa, malformaciones congénitas principalmente cardíacas y antecedente de síndrome bronquial obstructivo.

Tabla 2. Razones de probabilidad e intervalos de confianza de factores asociados al riesgo de muerte por neumonía en domicilio de lactantes. SSMSO
Factores	RR			Intervalo confianza	c2
Malformaciones congénitas	8	,4		2,4-39,6	< 0,001
Hospitalización anterior	5	,8		2,0-17,0	< 0,001
Desnutrición (P/E < 1 DE)	30	,6		3,9-64,9	< 0,001
Peso nacimiento < 2.500 g	5	,0		1,8-14,1	< 0,001
Síndrome Bronquial Obstructivo	5	,7		1,7-19,9	< 0,001
Tabaquismo materno	4	,1		1,6-11,0	< 0,001
Madre adolescente	4	,29		1,7-11,0	< 0,001
Educación básica incompleta	0	,91		0,39-2,14	NS

 

Tabla 3. Análisis de regresión logística incluyendo las variables con significación estadística sobre el riesgo de muerte en domicilio por neumonía de niños chilenos
Variable	Estimado		Error estándar	Wald chi	Signif chi
Intercepto	-	2,1724	0,3736	33,8101	0,0001
Desnutrición		3,3983	1,1351	8,9634	0,0028
P Nac < 2500 g		1,6314	0,6118	7,1117	0,0077
Tabaco materno		1,3136	0,5235	6,2970	0,0121

El rango de edad de las madres fue de 12 a 44 años, con 30,2% menor de 19 años. Los factores de riesgo asociados a la madre fueron: tabaquismo y madre adolescente; no resultaron significativos la lactancia interrumpida previa al fallecimiento y el nivel educativo. El análisis de regresión logística distinguió como factores de riesgo independientes de fallecimiento en el niño: la desnutrición, hospitalizaciones previas y bajo peso de nacimiento y en las madres tabaquismo y adolescencia.

DISCUSIÓN

El sector del estudio es el de mayor pobreza del Area Metropolitana y del país. Aquí las infecciones respiratorias son frecuentes y graves y se desarrollan en ondas epidémicas que saturan con facilidad los recursos del sistema de salud, en especial en época invernal. Hay un sólo hospital estatal, de nivel universitario con 100 camas pediátricas disponibles para una población de 239.903 niños (durante el período del estudio). La Atención Primaria de Salud está a cargo de las estructuras político administrativas de base (Municipios), las que disponen de recursos limitados y frecuentemente subutilizados. Resultado de lo anterior, a pesar de una mortalidad infantil relativamente baja para los países latinoamericanos, hay componentes de ella que aún pueden ser mejorado a través de un manejo intensivo, resaltando la mortalidad por neumonía, con más de 90 muertes evitables por neumonía al año 1989^2,3. La instauración del Programa de IRA con alcance nacional está contribuyendo a controlar los graves efectos de esta enfermedad^1,2.

Al inicio del programa las muertes infantiles por neumonía en 66% de los casos ocurría en domicilio³. Existiendo una mortalidad intrahospitalaria baja, la mortalidad se producía en los niños que no lograban hospitalizarse, sea por la escasa disponibilidad de camas, por rechazos de atención médica en Consultorios de Atención Primaria, por no llevar los niños a consultar, o porque la consulta era muy tardía. En las dos últimas situaciones, en trabajos anteriores^3-7 ya se había visto que la mayor mortalidad se asociaba a factores presentes tanto de las madres como de los niños; sin embargo estos estudios no lograban discriminar la importancia relativa de ellos y carecían de validación estadística. En el presente estudio, tenemos un grupo control, seleccionado por ser del mismo sector geográfico y con características sociales y epidemiológicas similares.

Una dificultad inicial para efectuar este tipo de estudio está en la certeza de que la muerte en domicilio se deba a neumonía. Niños fallecidos en domicilio pueden ser catalogados como fallecidos por neumonía, muerte súbita (MS), muerte por aspiración de vómito bastando con la información de 2 testigos. Esto puede encubrir muertes debidas a acción de terceros tales como sofocación o maltrato infantil difíciles de diferenciar de MS. Esto ocurre en nuestro país y en otros⁸. En nuestro trabajo sólo ingresamos niños con autopsia completa. Estas fueron hechas en el Servicio de AP de nuestro hospital que cuenta con patólogos calificados con experiencia en pediatría. La necropsia comprendía el análisis micro y macroscópico de pulmón, otros órganos y el examen externo del cadáver. Estas neumonías tenían características AP de ser virales en el 90,3% de los casos. Dentro de ellas hubo 10 en que las madres no relataron síntomas de neumonía previos al fallecimiento. Este hecho había sido observado en otros estudios⁹, pero ante la sospecha de que pudieran tratarse de casos de MS, sus autopsias fueron sometidas a un reestudio completo. Se revisó de nuevo por otros patólogos del hospital en forma ciega, la microscopía pulmonar, y de los otros órganos. No hubo diferencias con los informes originales. Cabe destacar que nuestro hospital se rige al respecto por las nomenclaturas propuestas por el "Histopathology Atlas for Sudden Infant Death Sindrome"¹⁰. Según esta fuente, el diagnóstico de MS se basa en el examen completo del cadáver tanto externo como micro y macroscópico además de la revisión del lugar de los hechos¹⁰. A nivel local, Silva y col¹¹, señalaron que al revisar de nuevo los cortes histológicos de pulmón en niños fallecidos en sus domicilios diagnosticados de neumonía, sin síntomas previos, el diagnóstico final variaba al aplicar el "Consenso de anatomopatólogos chilenos". Esto producía un incremento en el porcentaje diagnóstico de MS y aspiración (?). Lamentablemente en este estudio no se tomó en cuenta el examen de los otros órganos de los pacientes, ni la macroscopía, ni el examen del lugar de los hechos. Además, sorprende que al hacer un estudio más minucioso de la AP, no haya aumentado el porcentaje diagnóstico de otras causas definidas de muerte en domicilio tales como cardiopatías, enfermedades metabólicas y muertes por sofocación, como ocurrió en un estudio similar en Quebec en que se reexaminaron más de 600 casos⁹. Es necesario reiterar que en nuestro estudio se excluyeron los casos de MS, usando el criterio del Atlas citado, que representa un consenso en USA, y también usado en el estudio de Quebec.

Podría objetarse que el número de factores de riesgo estudiado fue escaso; nuestra intención primordial fue validar los factores actuantes ya conocidos por la experiencia clínica y estudiados antes en nuestro medio⁵.

Hubiera sido deseable estudiar el factor hacinamiento, y drogadicción o alcoholismo en las madres, pero al inicio del estudio no habían sido destacadas como importantes, como se observó posteriormente^12-21. De acuerdo al análisis estadístico el grupo fallecido estaba constituido por niños de menor edad, de sexo masculino, con estado nutricional insuficiente y menor peso de nacimiento como se ha comunicado en estudios similares^12-21. En el caso de la edad, como está descrito, ella aparece fuertemente desplazada hacia el menor de 3 meses (54,7%), siendo conocida la mayor dificultad para sobrellevar problemas respiratorios agudos que tiene el niño de esa edad^22-24. En el caso del sexo, el 73,6% de los fallecidos eran varones. En relación al estado nutritivo 41,5% de los fallecidos tenían antecedente de desnutrición, a pesar de la corta edad que en general ellos tenían al fallecer²⁵. El bajo peso de nacimiento es otro elemento importante, este se presenta en 37,7% de los fallecidos. En el período analizado de 1990 a 1994 la prevalencia de desnutrición tanto en Chile como en el Servicio de Salud Suroriente de Santiago ha estado en cifras <1% y el bajo peso de nacimiento ha ido disminuyendo de 6,5 a 5,5. Un 45% de los niños, tenía al menos una hospitalización anterior, su interpretación causal no está a nuestro alcance por ahora, pudiendo plantearse su estudio futuro en relación a alta precoz o a infección intrahospitalaria. Las malformaciones congénitas aparecen como un factor de riesgo significativo en este análisis, tal como era de esperar y a pesar de que en esta revisión se excluyeron los niños fallecidos en el hospital, lugar en el que este tipo de enfermos tienden a concentrarse^5,14. Un factor también difícil de interpretar es el antecedente de síndrome bronquial obstructivo. Se trata de una patología muy mal definida, muy frecuente en nuestro medio, sobrediagnosticada y muy relacionada con neumonía en el lactante.

Al analizar los factores de riesgo de muerte por neumonía, que en forma independiente tuvieron mayor peso, se encontró que fueron desnutrición, bajo peso de nacimiento y antecedente de hospitalización previa. De los factores dependientes de las madres el más importante fue el cigarrillo y el ser madre adolescente. En este último factor pueden estar confluyendo factores tales como el ser el primer hijo, el ser madres solteras, el tener muchas de estas madres menos años de educación y menos motivación en el cuidado de su hijo, detalles que no fueron motivo de este estudio.

El embarazo adolescente es un problema social y de salud pública en Latinoamérica; en el Servicio de Salud donde se efectuó el estudio del total de 15.000 partos anuales atendidos en el Hospital base, el 16% corresponden actualmente a adolescentes.

Un factor dependiente de la madre, pero con efecto en el niño, como lactancia materna interrumpida no tuvo validez estadística, tal vez porque el factor estado nutritivo fue de mayor peso relativo que las eventuales ventajas del niño alimentado al pecho materno.

El mejor conocimiento de los factores de riesgo ha conducido a intensificar los programas de prevención y otros como el Programa de Invierno que proporciona más camas en los períodos epidémicos, con lo cual las muertes en domicilio se están reduciendo a un tercio de la cifra histórica y la mortalidad infantil continúa bajando^1,2.

En conclusión, este estudio en nuestro sector detectó como factores de riesgo en el niño que fallece en domicilio por neumonía, a: ser menor de 3 meses, P.N. < 2.500 g, desnutrición, hospitalización anterior y malformaciones congénitas y en las madres el tabaquismo y embarazo adolescente. Esto debe permitir mejorar la realización de actividades preventivas focalizadas.

Correspondencia a: Dr. Leonardo Véjar M. Avda. Vicuña Mackenna 6770, La Florida Santiago, Chile.
Fono: 221 1776 e-mail: crecenme@entelchile.net

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