Background: Anorectal atresia is a relatively frequent malformation in the newborn. According to the Latin American Collaborative Study for Congenital Malformations (ECLAMC), its frequency is 4.1 per 10,000 born alive. Aim: To determine the frequency of anorectal malformations at birth, and compare the figures with those of other maternity hospitals in Chile participating in ECLAMC, with the figures of the whole ECLAMC and with figures from other worldwide monitoring systems. Patients and methods: All births occurred in the University of Chile Clinical Hospital between January 1979 and August 1999, were reviewed. Results: During the study period, 70,242 children were born, 4,486 had a malformation and 54 had an anorectal malformation (7.7 per 10,000 born alive). Fifty nine percent had other associated malformations (of the urinary tract in 42.5%, skeletal in 26% and cardiovascular in 18.5%). Five stillborn babies had other severe malformations. Twenty one children had a fistula. Forty three % were male, 39% female and 18% had ambiguous sex. When compared with normal controls, malformed newborns had a lower birth weight, lower gestational age and a higher mean maternal age, a higher frequency of metrorrhagia during the first trimester of pregnancy, a higher number of siblings with malformations and a higher degree of consanguinity among parents. Conclusions: The participation of recessive genes in the etiology of anorectal malformations is suggested. (Rev Méd Chile 2000; 128: 519-25).
(Key-words: Abnormalities; Gnes, recessive; Rectal diseases)

Recibido el 25 de octubre 1999. Aceptado en versión corregida el 3 de enero 2000.
Unidad de Neonatología. Hospital Clínico Universidad de Chile. Instituto de Ciencias
Biomédicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Correspondencia a: Dr. Julio Nazer. Unidad de Neonatología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Av. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. La maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile ingresó al ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas) el año 1969, y desde esa fecha ha mantenido un archivo de todas las malformaciones diagnosticadas en ese establecimiento, a cargo de un mismo neonatólogo, lo que ha contribuido a homogeneizar los criterios diagnósticos. Completó, por lo tanto, 30 años de ininterrumpida vigilancia epidemiológica de las anomalías congénitas, que es la finalidad más importante del ECLAMC, monitorizar los defectos congénitos con el fin de detectar variaciones en las tasas de prevalencia al nacimiento de ellas y tratar de detectar las posibles causas.

Hemos comunicado las tasas de prevalencia al nacimiento de todas las malformaciones en varias oportunidades^1-5 y hemos hecho revisiones de la mayoría de ellas. Pero un tema que no habíamos estudiado a fondo es el de ano imperforado, que por tratarse de una anomalía relativamente frecuente: 6,2 por 10.000 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y 4,9 por 10.000 para el total de las maternidades chilenas participantes del ECLAMC², merece ser considerada.

La definición que da el International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems "es la ausencia de un ano (ano imperforado) o la falta de pasaje a través del recto, o desde el recto hacia el canal anal". Esta anomalía puede ser baja o alta, en este último caso habitualmente está asociada a una fístula hacia la uretra, vejiga, vagina o al periné. También puede ocurrir que la abertura anal puede estar en un lugar diferente al normal, ano ectópico. También es frecuente que esté asociada a otras malformaciones importantes.

Esta anomalía se produce por alteraciones embriológicas a nivel del intestino posterior. El intestino primitivo (anterior, medio y posterior) se forma durante la cuarta semana de la gestación, conforme se incorpora la porción dorsal del saco vitelino al embrión. La porción caudal del intestino posterior, conocida como "cloaca", está dividida, por el tabique urogenital, en seno urogenital y recto. El seno urogenital origina principalmente la vejiga y la utretra. Al final el recto y la parte superior del conducto anal están separadas del exterior por la membrana anal, que suele romperse al final de la octava semana. La mayor parte de las malformaciones anorrectales son el resultado de la división anormal de la cloaca por el tabique urorrectal, hacia recto y conducto anal en la parte posterior y vejiga y uretra en sentido anterior. La detención del crecimiento, desviación del tabique urorrectal en sentido dorsal, o ambas, provoca la mayor parte de las anormalidades anorrectales, como atresia rectal y conecciones anormales entre recto y vejiga, uretra o vagina⁶.

La atresia anorrectal es habitualmente diagnosticada al nacimiento o pocos días después. Ha sido descrita, en algunos casos, un tipo de herencia autosómica recesiva. La recurrencia en la hermandad es, por lo general, baja. Se ha discutido varias causas exógenas, pero ninguna es definitiva.

Los objetivos del presente trabajo son establecer las tasas de prevalencia al nacimiento de las malformaciones anorrectales en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile en el período 1979 - 1999⁷ y compararlas con las de otras maternidades chilenas participantes del ECLAMC, con las del total del ECLAMC⁸ y las de otros Programas mundiales de monitorización de malformaciones congénitas⁹. Conocer las asociaciones preferenciales que se presentan acompañándolas con mayor frecuencia y estudiar algunos factores de riesgo para estas anomalías entre los antecedentes maternos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisó el archivo de malformaciones congénitas de la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en el período comprendido entre el 1º de enero de 1979 y el 30 de septiembre de 1999. Este registro se lleva según las pautas del Manual Operacional del ECLAMC¹⁰: a todo recién nacido (RN), que al examen practicado por un Neonatólogo, se le encuentra alguna malformación congénita, se le llena una ficha confeccionada ad hoc con los datos y antecedentes del parto y una descripción detallada de la malformación. Se entrevista a la madre y se le interroga sobre datos demográficos como, edad del padre y madre, número de embarazos, hijos vivos, mortinatos y abortos previos, otros malformados en la familia, metrorragia del primer trimestre de la gestación, medicamentos recibidos en ese período, enfermedades agudas y cró nicas. Se toma como control al RN vivo, del mismo sexo, nacido a continuación y sin malformaciones. Para comparar peso de nacimiento, edad gestacional y edad materna, se tomó como grupo control a una muestra de 50 recién nacidos no malformados, 25 de sexo masculino y 25 de sexo femenino, tomados al azar entre el 1º de Enero y el 31 de Julio del año 1995.

Los datos fueron ingresados a una base de datos File Maker 4 (Claris Corp. U.S.A) y analizadas con el programa estadístico Statview & Graphics. Las comparaciones estadísticas se hicieron usando prueba t de Student para las variables cuantitativas y con prueba de c² en las variables cualitativas.

RESULTADOS

En el período en estudio ocurrieron 70.242 nacimientos. De ellos 69.727 fueron nacidos vivos y 515 mortinatos, lo que representa una mortinatalidad de 0,77%. En el total de nacimientos examinados se encontró 4.486 niños con una o más malformaciones, lo que representa una tasa de prevalencia al nacimiento de 6,4%. De estos 4.423 fueron nacidos vivos malformados (NV) (6,34%) 63 mortinatos (12,23%, 63/515).(Tabla 1)

Tabla 1. Datos demográficos generales. Hospital Clínico U. de Chile Período 1979 - 1999
Total de nacimientos	70.242
Nacidos vivos	69.727
Mortinatos	515
Recién nacidos malformados	4.486
Nacidos vivos malformados	4.423
Mortinatos malformados	63
Tasa % de total de malformados	6	,34
Tasa % de malformados vivos	6	,34
Tasa % mortinatos malformados	12	,23
Mortinatalidad	0	,73

En comunicaciones anteriores las prevalencias comunicadas para el Hospital Clínico de la Universidad de Chile fueron 6,6% en malformados totales, 6,6% en nacidos vivos y 15,4% en mortinatos².

De estos niños malformados, 54 presentaban alguna de las formas clínicas de malformación anorrectal, lo que representa una prevalencia al nacimiento de 7,7 por 10.000. De ellos 49 fueron NV (90,7%), pero fallecieron en los primeros días 8 niños (14,8%) y 5 (9,3%) fueron mortinatos. Los 5 mortinatos eran de sexo ambiguo y todos con malformaciones renales y urogenitales graves: 2 sindromes de Potter, 1 sirenomelia, 1 Prunebelli y 1 feto acardioacéfalo y 1 siamés coriangiópago.

La mortalidad perinatal, fue así de 24,1% (13 casos), la fetal tardía 9,3% (5 casos) y 14,8% la neonatal (8 casos).

En la Tabla 2 se compara las tasas de prevalencias al nacimiento, de las malformaciones anorrectales del Hospital Clínico de la Universidad de Chile con el resto de las maternidades chilenas participantes del ECLAMC y con el total del ECLAMC. Se puede apreciar que las tasas de prevalencia al nacimiento de las malformaciones anorrectales son muy heterogéneas en las distintas maternidades participantes en el ECLAMC. Las tasas más elevadas son las del Hospital Clínico, sin considerar al Hospital del Profesor por su muestra pequeña. Sin embargo, el total de Chile es muy similar al total del ECLAMC.

Tabla 2. Tasas de Prevalencia al nacimiento de malformaciones anorrectales en el Hospital Clínico de la U. de Chile y en el resto de las Maternidades participantes del ECLAMC. Período 1982- 1997
Establecimiento	Total nacimientos	Nacidos vivos	Mortinatos	MF Anorectales	Tasa x 10 mil
Hospital U. Chile	54.039	53.663	376	33	6,1
Clínica C. Freire	3.942	3.922	20	2	5,1
Hospital J. Noé. Arica	3.419	3.384	35	1	2,9
Hospital Regional Valdivia	38.113	37.667	445	21	5,5
Higueras. Talcahuano	62.962	62.490	790	25	4,0
Clínica Las Condes	14.846	14.803	43	6	4,0
Hospital Militar	9.845	9.787	58	3	3,0
G. Benavente. Concepción	53.344	52.597	747	32	6,0
Hospital Naval. Valparaíso	9.400	9.356	44	2	2,1
Clin. Francesa. Conc.	6.417	6.394	23	2	3,1
Hospital G. Fricke Viña	10.623	10.531	92	4	3,8
Sanatorio Alemán Concepción	4.727	4.706	21	1	2,1
Clínica Tabancura	1.581	1.574	7	0	0,0
Hospital del Profesor	1.169	1.166	3	1	8.6
Hospital Regional Rancagua	6.930	6.840	90	2	2,9
Hospital Regional Iquique	2.046	2.037	9	0	0,0
Total Chile	283.403	264.626	2.803	135	4,9
Resto de Chile	229.364	210.963	2.427	102	4,6
Total ECLAMC	2.871.983	2.818.868	53.515	1.189	4,1

La Tabla 3 compara las tasas de prevalencia al nacimiento del Hospital Clínico con el resto de las maternidades chilenas participantes del ECLAMC y otros Programas de diferentes partes del mundo y participantes del International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Se observa que hay una diferencia significativa con todos ellos (p< 0,01), a excepción de Tokio (p= 0,05). El 48,1% de los pacientes (26/54) tenían la malformación en forma aislada y el 51,8% (28/54) estaban asociadas a otras anomalías, alguna de ellas por su frecuencia, constituyen asociaciones. preferenciale

Tabla 3. Comparación de tasas de prevalencia al nacimiento, de anomalías anorrectales en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile con otros programas mundiales de monitorización de malformaciones congénitas
Programa	Años	Tasa x	c2
		10.000
U. de Chile	79-99	7,7	-
Resto de Mat. Chilenas	82-96	4,6	*
ECLAMC	82-97	4,1	*
Atlanta	74-88	4,0	*
Canada	74-88	4,8	*
España	76-86	2,3	*
México	79-88	4,1	*
EEUU	74-88	3,4	*
Tokio	80-88	5,5	-
p< 0,01

En la Tabla 4 se presenta las diferentes malformaciones que se asocian preferentemente con las malformaciones anorrectales, siendo las esqueléticas las que ocupan el primer lugar con 26%. Sin embargo las del tracto urinario (renales 18,5% y génitourinarias 24%), las que en conjunto (42,5%) constituyen las anomalías que tienen una asociación preferencial. Las cardiovasculares y las digestivas le siguen en importancia.

Tabla 4. Asociaciones preferenciales con las anomalías anorrectales. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1979 - 1999
Grupo de malformaciones	n		%
Esqueléticas	14		26,0
Genitourinarias	13		24,0
Renales	10		18,5
Cardiovasculares	10		18,5
Digestivas	8		14,8
Respiratorias	8		14,8
Sindrómicas	7		13,0
Sistema nervioso centra	l 5		9,3
Otras	9		16,7

21 niños (38,9%) presentaron algún tipo de fístula, recto-perineales, recto-vaginales u otras, y 33 (61,1%) no presentaban fístula.

Es interesante hacer notar las formas clínicas diferentes que había en varones y en mujeres. Había 9 mujeres que tenían asociaciones con otras anomalías, 3 con imperforación anal, que se complicaban en dos casos con sindrome de Down y 1 trisomía 18. Cuatro casos con ano ectópico y asociados en 3 a labio leporino y paladar hendido, 1 a cardiopatía congénita, 2 pacientes con atresia rectoanal asociadas a amelia, a hidrocefalia y holoprosencefalia y 1 con fisura palatina y una arteria umbilical única. En los 9 varones las asociaciones fueron diferentes, no hubo labio leporino ni fisura palatina y de 5 casos que presentaban atresia anorrectal, uno de ellos con asociación Vacter, 1 S. de Down, 1 asociación Charge, 1 cardiopatía congénita y 1 arteria umbilical única.

En las Tablas 5 y 6 se muestra la importancia de algunas variables demográficas entre los antecedentes de los niños con anomalías anorrectales y sus controles. Son significativas las diferencias en edad materna, edad gestacional y peso de nacimiento. Lo mismo ocurre en otros malformados en la familia, metrorragia del primer trimestre.

Tabla 5. Antecedentes maternos en niños con malformaciones anorrectales. Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Período 1979 - 1999
	RN con malf. Anorrectales						Controles
			DS		n				DS		n
Edad materna (años)	28	,9	5	,94	54		27	,1	4	,7	50		t=1,71; p<0,05
Peso de nacimiento (g)	2.892		771	,8	53		3.368		959	,6	50		t=2,77; p<0,01
Edad gestacional (semanas)	37	,56	3	,37	53		39	,1	1	,6	50		t=3,1; p<0,01

Tabla 6. Otros antecedentes maternos en RN con malformaciones anorrectales. Maternidad Hospital Clínico Universidad de Chile. Período 1979 - 1999
	RN con Atresia Anorrectal			Controles
	Sí	No	n	Sí	No	n
Abortos previos	12	42	54	623	3.832	4.455	c2=2,99; p=0,08
Otros MF familia	15	39	54	22	4.433	4.455	c2=491; p<0,0001
Metrorragia primer trimestre	12	42	54	117	4.338	4.455	c2=73,7; p<0,00001
Consanguinidad	3	51	54	135	16.001	16.136	c2=14,5; p<0,001

Llama la atención la alta incidencia de consanguinidad, comparada con sus controles (5,55% contra 0,8%), lo mismo que la frecuencia de sexo ambiguo (18,5%) lo que es altamente significativo (p < 0,001).

DISCUSIÓN

Las malformaciones anorrectales son anomalías congénitas que se presentan con relativa frecuencia en los recién nacidos. Las tasas de prevalencia al nacimiento encontradas para la maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, son significativamente más altas que las encontradas en otras maternidades chilenas participantes en el ECLAMC, que en el total del ECLAMC y que la que han comunicado otros programas de monitorización⁹ (p < 0,01) (Tabla 4).

Un hecho importante a destacar es la gran cantidad de malformaciones y de complejos malformativos que se asocian en forma preferencial con las anomalías anorrectales, lo que hace imperativo estudiar con mayor profundidad a estos pacientes para descartar la presencia de otros defectos, muchos de ellos quizás más importantes que los defectos que nos ocupa, como son las malformaciones renales y génito urinarias, que en conjunto, excluyendo las fístulas, se presentan en más del 42% de los casos. Se ha visto, en varias series, que las malformaciones del tracto urinario son comunes en pacientes con ano imperforado y comunican tasas entre 26% y 50% de esta asociación^11,12. Metts¹³ informa una incidencia de anomalías urinarias, excluyendo las fístulas, de 41% en su serie de 128 pacientes.

La mayor prevalencia de sexo ambiguo (18,5%) se explica porque en muchos de estos pacientes con extrofia de vejiga o de cloaca es muy difícil precisar el sexo por los enormes defectos de toda la zona afectada. En todos estos pacientes es necesario efectuarles cariograma, no sólo para diagnosticar el sexo, sino que también para descartar anormalidades cromosómicas, que es perentorio diagnosticar para hacer un buen consejo genético. Es también muy importante realizar estudio radiológico de columna lumbosacra e incluso resonancia magnética, con el objeto de completar el estudio, ya que las malformaciones espinales son un hallazgo frecuente en pacientes con anomalías anorrectales. Metts encuentra 50,6% de defectos espinales diagnosticados por medio de ultrasonido. Esta incidencia aumenta al 78% en los pacientes en los que se asocia una malformación genital o urinaria. Heij¹⁴ comunica en su serie 46,5% de anomalías lumbosacras diagnosticadas por medio de resonancia magnética. En los pacientes en los que se asocia malformación urogenital, las anomalías espinales suben a 62%.

Una forma de malformación que encontramos en 11 pacientes (20%), 9 mujeres y sólo 2 varones, es el ano anterior o ano ectópico, que es considerado como un defecto del desarrollo y que en la actualidad se le ha relacionado como una causa reconocida de constipación durante la infancia¹⁵.

Algunos antecedentes maternos demostraron ser importantes factores de riesgo, como metrorragia del primer trimestre (p< 0,0001) y otros malformados en la familia que se encontraron casi en la cuarta parte de los pacientes malformados (p< 0,0001) resultaron ser altamente significativos al compararlos con lo que sucede en el grupo control. El antecedente de abortos previos, a pesar de haber diferencias importantes, no fueron significativas al compararlas con lo encontrado en los controles.

Consanguinidad es un factor de riesgo muy importante. Las diferencias de las tasas que encontramos en nuestra muestra (5,5%), son significativas al compararlas con los controles. En nuestro medio la frecuencia de matrimonios consanguíneos es de alrededor del 1%¹. Una tasa parecida da el ECLAMC, 0,8%¹⁶, de esta muestra tomamos los controles para hacer los cálculos estadísticos de este factor. La alta frecuencia de consanguinidad encontrada entre los padres de niños con malformaciones anorrectales, sugiere la participación de algunos genes recesivos en la etiología de estas malformaciones.

Algunos autores han encontrado diferencias significativas en la incidencia de asociación con anomalías génitourinarias al comparar hombres y mujeres, siendo mayor en hombres. En nuestra muestra no encontramos esta diferencia. Debemos eso si, reconocer que de los 54 pacientes estudiados 10 (18,5%), eran de sexo ambiguo, caracterizados por defectos severos del área genital (extrofia de vejiga, de cloaca, etc), que hacían imposible la asignación de sexo. Por desgracia muchos de estos niños no tuvieron estudio cromosómico, lo que nos hubiera aclarado el problema.

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