Andreina Cattani O, Tamara Zubarew G, Matilde Maddaleno H,
Lorena Mosso G, José Manuel López M.

Background: There is paucity of information about bone metabolism during pregnancy or breast feeding in teenagers. Aim: To study bone turnover at the end of pregnancy and during breast feeding in teenagers and correlate it with environmental, hormonal or nutritional variables. Subjects and methods: Thirty teenagers during their breast feeding period after a first pregnancy and 30 nulliparous girls matched for age, age of menarche and body mass index were assessed three weeks after delivery (period 1), at six months of breast feeding (period 2) and one year after the lactating period (period 3). Calcium intake and plasma calcium, phosphorus, alkaline phosphatases, parathormone, estradiol and prolactin were measured. Calcium, creatinine and hydroxyproline were also measured in a morning urine sample. Results: Lactating and control girls were aged 16.3±0.8 and 16.1±0.7 years old respectively. Calcium intake in lactating and control girls was 798±421 and 640±346 g/day respectively in period 1, 612±352 and 592±309 mg/day in period 2 and 495±180 and 456±157 g/day in period 3. During periods 1 and 2, lactating girls had higher alkaline phosphatases (161±37 compared to 119±28 U/l and 149±37 compared to 106±23 U/l), parathormone (4.3±2.6 compared to 2.8±0.8 ng/dl and 3.6±1.6 compared to 3.0±0.9 ng/dl) and urinary hydroxyproline (95±16 compared to 63±15 mg/g creatinine and 84±19 compared to 59±15 mg/g creatinine). No differences were observed in period 3. No correlation between bone turnover variables, body mass index or hormonal parameters, was observed. Conclusions: In teenagers, there is an increase in bone turnover at the end of pregnancy, that persists during the lactating period. These changes are not related to nutritional or hormonal variables.
(Key Words: Bone demineralization, pathologic; Lactation; Osteoporosis; Pregnancy in adolescence)

Recibido el 15 de octubre, 1999. Aceptado en versión corregida el 25 de noviembre, 1999.
Departamentos de Pediatría y Endocrinología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile y Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile.
Trabajo financiado por Fondecyt, proyecto Nº1930664/93. Parte de estos datos fueron
presentados en el 10 International Congress of Endocrinology, 12-15 de junio, 1996,
San Francisco, USA.

La adolescencia es una etapa de la vida particularmente determinante en el proceso de crecimiento y desarrollo óseo. Aproximadamente 15% de la talla final y 48% de la masa ósea máxima se logran en esta etapa^1-3. Por lo anterior, este período se caracteriza por una alta demanda nutricional, particularmente de calcio y fósforo^4-6.

El embarazo y la lactancia per se representan, a su vez, situaciones de gran demanda metabólico-nutricional, y constituyen etapas proclives a la aparición de carencias nutricionales⁷. Cuando el embarazo y lactancia ocurren durante la adolescencia este mayor riesgo se potencia^8,9.

El aporte materno de calcio y fósforo a través de la leche durante 9 meses de lactancia, es 4 veces superior a la que ocurre durante el total de la gestación¹⁰; en el caso del calcio, el aporte de la gestante al feto o de la nodriza a su hijo, es prioritario e independiente del balance cálcico de la madre¹¹. Teóricamente, la mujer puede adaptarse a esta pérdida de calcio, aumentando su ingesta, optimizando su absorción intestinal, disminuyendo la excreción renal o movilizando calcio desde el esqueleto.

La remodelación ósea es un proceso complejo que involucra numerosas funciones celulares dirigidas a coordinar la resorción y formación de hueso nuevo. Los objetivos finales dicen razón con la preservación de la calidad biomecánica del hueso, la disminución del riesgo de fatiga de material, y proveer un reservorio para la homeostasis del calcio. La remodelación es regulada por hormonas sistémicas y por factores locales que modifican la replicación o diferenciación funcional de los osteoblastos y osteoclastos. La fase inicial de resorción por los osteoclastos es seguida por una de formación de nuevo hueso por los osteoblastos, ambas acopladas entre sí. El balance final, en cuanto a la cuantía de la masa ósea resultante, dependerá de la predominancia o equilibrio entre ellas^12,13. La velocidad de resorción y formación ósea puede ser cuantificada midiendo la actividad enzimática de los osteoclastos y osteoblastos (fosfatasas ácidas o alcalinas, respectivamente), o bien, cuantificando productos derivados de la formación o reabsorción de la matriz ósea (osteocalcina plasmática en el primer caso o hidroxiprolina y piridinolinas urinarias en el segundo caso, entre otros)^14,15. Todos los marcadores de recambio óseo aumentan notoriamente durante la pubertad, con un perfil que está en relación a los grados de desarrollo de Tanner y la cuantía del crecimiento puberal. Posteriormente, en los estadios tardíos de la pubertad, declinan homologándose a los valores de la mujer adulta^15,18.

La información concerniente al metabolismo óseo al término de la gestación durante la lactancia se refiere preferentemente a población adulta; y aunque la mayoría de los estudios demuestran que durante la lactancia habría aumento del recambio y pérdida de la masa ósea, existen otros con resultados contradictorios tanto en relación al impacto sobre el recambio como respecto de la masa ósea^9,19,20. También, en la etapa posterior al destete el metabolismo y el recambio óseo han sido evaluados en población adulta con ingesta normal, alta o baja de calcio^21-26, no existiendo información homologable en población adolescente, especialmente con ingesta baja de calcio.

Los objetivos de este trabajo fueron: 1) Caracterizar en una población adolescente el recambio óseo al término de la gestación, durante la lactancia y después de ella. 2) Correlacionar estos cambios con algunas variables que influyen en el metabolismo óseo: ingesta cálcica, índice de masa corporal y concentraciones plasmáticas de estradiol y prolactina.

MATERIAL MÉTODO

Sujetos. El grupo experimental lo constituyeron 30 adolescentes puérperas de primer embarazo único, fisiológico, con hijo sano; el grupo control lo formaron 30 adolescentes nuligestas, pareadas respecto del grupo experimental por edad cronológica, edad de menarquia (± 1 año) e índice de masa corporal (±10%).

Criterios de inclusión. Fueron: edad <17 años 6 meses, consumo de alcohol <200 g/semana y de tabaco <10 cigarrillos/semana. Se excluyó a quienes recibieron fármacos o presentaron alguna patología que afectara el metabolismo óseo. Ambos grupos tenían hábitos sedentarios y provenían de la Unidad de Adolescencia del Consultorio La Faena, área de Salud Oriente de la Región Metropolitana, lugar donde se realizó mensualmente el seguimiento y supervisión de salud de la adolescente y su hijo, de acuerdo al Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud; éste incluye la entrega de 2 kg de leche por mes. Las nodrizas fueron incorporadas a una clínica de fomento de la lactancia a cargo de una enfermera especializada. A todas las adolescentes se les dio información sobre la importancia del consumo de leche durante la pubertad y la lactancia. El ingreso al estudio se oficializó a través de la firma de un acta de consentimiento informado, de acuerdo con las reglamentaciones pertinentes de las Escuelas de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y de la Universidad de Chile.

Evaluación. Las nodrizas se evaluaron en tres oportunidades: entre la 3ª y 4ª semana de puerperio (etapa 1), a los 6±2 meses de lactancia (etapa 2) y 12±4 meses después del destete (etapa 3). El grupo control se evaluó cronológicamente en paralelo con el grupo estudio. En cada etapa se realizó evaluación de peso y talla y una encuesta nutricional según evaluación de la tendencia de consumo cuantificado de la semana previa y calculado por la tabla de composición química de alimentos chilenos²⁷.

Laboratorio. Las muestras para el estudio de laboratorio se obtuvieron en ayunas; en el caso de las nodrizas habiendo terminado de amamantar a lo menos dos horas antes, y en las adolescentes que tenían reglas, en fase folicular del ciclo. Se extrajo 30 ml de sangre, separando el plasma en alícuotas, y conservándolo a -20°C. El mismo día de tomada la muestra se determinó: hemoglobina (método colorimétrico), perfil bioquímico (autoanalizador HITACHI 717 Boehringer Mannheim GmbH, reactivos Boehringer Mannheim, tampón AMP a 37°), que incluyó calcio, fósforo, glucosa, proteínas totales, albúmina, colesterol, ácido úrico, fosfatasas alcalinas totales (FA), bilirrubina, SGOT y LDH. Los coeficientes de variación interensayo (CVI) fueron: para F alc 2,1% y 1,7% para valores promedios de 98 y 317 U/L, respectivamente; para un valor promedio de 9,6 mg/dl de calcio el CVI fue 2,4%; y para un valor promedio de 3,4 mg/dl de fósforo el CVI fue de 3,7%. Además se determinó creatinina (método de Jaffé), magnesio (método colorimétrico). Por RIA, se midió: PTH con anticuerpos dirigidos a su fracción intermedia²⁸, con 19 ng/L de sensibilidad y coeficiente de variación interensayo para pool de baja concentración (33 ng/L) y alta concentración (105 ng/L) de 25% y 10,5%, respectivamente. PRL y E2 se determinaron usando como trazador la respectiva hormona marcada con I-12529; para PRL la sensibilidad fue de 3 ng/ml, con CVI para pool alto (33,7 ng/ml) y bajo (6,9 ng/ml) de 2,7% y 4,15%, respectivamente. En E2, la sensibilidad fue 10 pg/ml y el CVI para pool alto (500 pg/ml) y para bajo (47 pg/ml) de 9,5% y 14%, respectivamente.

En orina matinal, y habiendo cumplido restricción dietética por 24 h sin carnes rojas ni gelatinas, se determinó: hidroxiprolina por método colorimétrico de Firschein³⁰, con un CVI de 3,3%. El calcio urinario se midió con el método de complexona y la creatinina por el método de Jaffé.

Los valores de referencia de mujeres adultas para FA e hidroxiprolina urinaria se obtuvieron de un estudio previo en 15 mujeres sanas de edades entre 21 y 35 años, con ingesta cálcica de 536±231 mg/d²⁴.

Análisis estadístico Se usó el programa SAS (Statistical Analysis System) versión 6,05. Se utilizó prueba "t" de Student para muestras pareadas y no pareadas según correspondiese; análisis de varianza (ANOVA) para detectar las diferencias entre medidas repetidas a lo largo del estudio y análisis de correlación de Pearson entre las distintas variables de cada grupo. Se trabajó con un nivel de significación de p <0,05. Los resultados se presentan como promedio ± DS.

RESULTADOS

De las 30 nodrizas enroladas, 28 lactaron hasta el 6º mes (52% con lactancia exclusiva; el resto, lactó satisfaciendo aproximadamente el 75% de los requerimientos de su hijo); 2 nodrizas lactaron en forma exclusiva sólo hasta el cuarto mes. Para la segunda evaluación debió eliminarse una nodriza que había iniciado anticoncepción oral. Cumplieron los requisitos de la tercera etapa 24 nodrizas, debido a que 3 se embarazaron y 2 iniciaron anticoncepción hormonal.

Las características generales de los dos grupos de adolescentes se muestran en la Tabla 1. Cabe destacar que ambos fueron iguales en relación a sus requisitos de ingreso: edad cronológica (entre 14,5 y 17,5 años), edad de menarquia (entre 10 y 14 años) y peso corporal. El índice de masa corporal (IMC) al ingreso fue 6% mayor en las nodrizas, diferencia que desaparece en las evaluaciones posteriores; el cambio en el IMC a lo largo del estudio, no fue significativo (ANOVA p= 0,107). Tampoco hubo variación en el IMC del grupo control. Durante el estudio ninguno de los dos grupos presentó cambios significativos en su estatura. Sólo 2 adolescentes en cada grupo tenían, al momento de ingresar al estudio, una edad ginecológica inferior a 2 años. La ingesta diaria promedio de nutrientes se muestra en la Tabla 2. Las nodrizas y controles en las 3 etapas, tuvieron ingesta calórica y proteica por sobre el 80% de lo recomendado por el National Research Council³¹. En relación a la ingesta de calcio en la etapa 1, en el 60% de ambos grupos fue < 50% de lo recomendado para su edad y condición fisiológica; en las etapas 2 y 3 más del 80% de nodrizas y controles ingerió menos de la mitad de lo recomendado^31,32.

Tabla 1. Características generales de las adolescentes al inicio del estudio
		Grupo Estudio		Grupo Cntrol
		±	DS	±	DS
Edad cronológica	(años)	16,6 ±	0,8	16,1 ±	0,7
Edad menarquia	(años)	12,3 ±	1,1	12,3 ±	1,4
Peso	(kg)	55,7 ±	4,9	54,5 ±	6,9
IMC*	(kg/m2)	23,7 ±	1,9	22,3 ±	2,5**
IMC* : Indice de masa corporal = Peso (kg)/Talla2(m);
** p <0,05

Tabla 2. Características de la ingesta calórica, proteica y de calcio en el post-parto, lactancia y post-destete de las adolescentes
	Calorías (Kcal/día)
	Etapa 1		Etapa 2		Etapa 3
	( ±	DS)	( ±	DS)	( ±	DS)
G Estudio	1997 ±	649	1991 ±	641*	1793 ±	453
G Control	1868 ±	664	1663 ±	560	1703 ±	557
	Proteínas (g/día)
	Etapa 1		Etapa 2		Etapa 3
	( ±	DS)	( ±	DS)	( ±	DS)
G Estudio	59 ±	23	59 ±	22	51 ±	13
G Control	58 ±	22	51 ±	18	49 ±	15
	Calcio (mg/día)
	Etapa 1		Etapa 2		Etapa 3
	( ±	DS)	( ±	DS)	( ±	DS)
G Estudio	798 ±	422	612 ±	351	487 ±	200
G Control	640 ±	346	592 ±	309	510 ±	244
Etapa 1 = 3ª y 4ª semanas post-parto; etapa 2 = 6 ± 2 meses de lactancia; etapas 3 = 12 ± 4 meses post-destete.* p <0,05, entre grupos en cada etapa.

Las variables bioquímicas nutricionales se muestran en la Tabla 3; en la etapa 1, 16,6% de las nodrizas tenía hemoglobina <10,5 g/L. El hematocrito, hemoglobina y albuminemia promedios fueron normales, aunque menores que el grupo control (p <0,05), situación que persiste en la etapa 3.

Tabla 3. Concentraciones séricas de hemoglobina, proteínas y de albúmina en el post-parto lactancia y post-destete de las adolescentes
		Etapa 1		Etapa 2		Etapa 3
		( ±	DS)	( ±	DS)	( ±	DS)
Hemoglobina	G Estudio	12,3 ±	1,4*	13,0 ±	1,1	13,0 ±	1,0*
(g/dl)	G Control	13,5 ±	0,8	13,3 ±	0,9	13,7 ±	0,7
Proteína	G Estudio	7,3 ±	0,4	7,7 ±	0,4	7,5 ±	0,4
(g/dl)	G Control	7,9 ±	0,4	7,7 ±	0,4	7,6 ±	0,4
Albúmina	G Estudio	4,0 ±	0,2*	4,4 ±	0,2	4,2 ±	0,2*
(g/dl)	G Control	4,6 ±	0,2	4,4 ±	0,3	4,5 ±	0,2
Etapa 1 = 3ª y 4ª semanas post-parto; etapa 2 = 6 ± 2 meses de lactancia; etapas 3 = 12 ± 4 meses post-destete* p <0,05, entre grupos en cada etapa.

Las variables relacionadas al metabolismo cálcico, calcemia, fosfemia y PTH se presentan en la Figura 1. Ambos grupos mantuvieron concentraciones normales de Ca corregidas por albúmina, sin embargo las nodrizas en relación al grupo control, presentaron aumento de PTH en las dos primeras etapas (p <0,005 y p <0,05, respectivamente). En ambos grupos la relación calcio/creatinina urinaria fue baja y no se modificó durante el estudio (ANOVA).

Figura 1. Metabolismo fosfo-cálcico en nodrizas adolescentes: evaluación en el post-parto (etapa 1), lactancia (etapa 2), post-destete (etapa 3) Grupo estudio;  Grupo control; *p <0,01

Con respecto a los marcadores bioquímicos de recambio óseo, FA totales e hidroxiprolina/ creatinina (HP/C), se muestran en la Figura 2. En las etapas 1 y 2 las nodrizas muestran aumento de FA e HP/C (p <0,0001), situación que se revierte en la etapa 3; en ambos grupos los niveles de estos marcadores decrecieron a lo largo del estudio (ANOVA, p <0,001). En el grupo nodriza los niveles de FA e HP/C no se correlacionaron con otras variables del estudio (ingesta cálcica, estado nutritivo, E2, PRL). Sólo el grupo control mostró correlación negativa entre edad ginecológica e OH-P/c (r= -0,43, p <0,05) y F alc (r= -0,43, p <0,05) y positiva entre OH-P/c y F alc (r= 0,61, p <0,001). En las etapas 1 y 2, las nodrizas presentaron concentraciones de prolactina (ng/dl) elevadas respecto de las controles (74±52 vs 16±6 (p <0,0001); 21±16 vs 14±6 (p <0,05), respectivamente y no se correlacionaron con otras variables estudiadas. En las nodrizas las concentraciones de estradiol (pg/ml) fueron iguales en las tres etapas, no mostraron diferencias significativas con respecto al grupo control (60±28 vs 60±24; 92±89 vs 79±61; 86±76 vs 120±100, respectivamente) y tampoco se correlacionaron con otras variables del estudio. Aunque en el grupo control se observó un aumento progresivo del estradiol durante el estudio (ANOVA,
p <0,05), esto no se correlacionó con ninguna variable estudiada.

FIGURA 2. Marcadores de recambio óseo en nodrizas adolescentes: evaluación en el post-parto (etapa 1), lactancia (etapa 2), post-destete (etapa 3). Grupo estudio; Grupo control; *p<0,01 entre grupos en cada etapa; ¹ p <0,05 ANOVA entre las diferentes etapas.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran la influencia de la gestación y lactancia sobre el recambio óseo, en una población de adolescentes sanas. Este estudio confirma la información publicada que señala un bajo consumo de calcio en las adolescentes chilenas³³. La ingesta de calcio, tanto en nodrizas como controles en promedio fue 50% menor que la recomendación internacional para su edad y condición fisiológica (1600 y 1200 mg/día, respectivamente)^31,32. Este patrón de baja ingesta cálcica es frecuente de observar en adolescentes sobre los 11 años de edad en Chile³³, hecho también comunicado en otros países^34,35. Si bien este factor por sí mismo puede incrementar el recambio óseo, estuvo presente tanto en el grupo de nodrizas como en el control.

La etapa 1 refleja primordialmente el embarazo, y la etapa 2 la influencia de 6 meses de lactancia; en ambas situaciones se demostró aumento del recambio óseo, con alza de 50% de los marcadores de resorción y de formación ósea, respecto al grupo control. Concomitante con este mayor recambio óseo, se observó alza significativa de PTH, hecho concordante con lo comunicado por Chan y col³⁶, quienes demostraron que al cabo de 4 meses de lactancia, las nodrizas adolescentes con baja ingesta de calcio, perdían masa ósea y mostraban aumento de PTH y de calcitonina^9,38. Incrementos semejantes de PTH, se han descrito en madres nodrizas de mellizos, las cuales por el aumento de la producción de leche pierden más calcio³⁸. En contraste, Cross y col²⁵ y Prentice y col²⁶ entre otros, encontraron concentraciones bajas de PTH durante la lactancia, que suben después del destete. Estas discrepancias podrían explicarse por el reducido número de nodrizas estudiadas, distinta duración de lactancia e ingesta cálcica, y los diferentes ensayos empleados para determinar PTH ( PTH-m o PTH intacta).

Nuestros resultados también concuerdan, respecto del aumento de la remodelación ósea, con lo comunicado por Sowers y col²³ y López y col²⁴, ambos estudios hechos en poblaciones de nodrizas adultas con ingesta cálcica de acuerdo a la recomendación internacional; al contrastar nuestra situación de baja ingesta de calcio con las ya señaladas de aporte normal, pierde importancia la variable calcio como factor determinante de los cambios en la remodelación ósea, según era atribuido por Chan y col^9,37. Por otra parte, la suplementación con calcio de nodrizas adultas con baja ingesta cálcica no evita el aumento del recambio óseo observado durante la lactancia²⁶.

La evaluación en la etapa 3 demostró normalización del recambio óseo, lo que corrobora lo descrito en nodrizas adultas^23,24.

En nuestro estudio, ninguno de los parámetros de recambio óseo se correlacionó con variables como índice de masa corporal, concentraciones plasmáticas de estradiol y prolactina, que reconocidamente influyen directa o indirectamente en el metabolismo óseo^5,6,12.

Por otra parte, la normalización final de los marcadores de recambio óseo y de PTH ocurrió a pesar de persistir la baja ingesta cálcica, manteniéndose su independencia respecto de las concentraciones de estradiol y prolactina. Todo lo anterior sugiere que esta mayor remodelación ósea inducida por la lactancia, no es primariamente regulada por los mecanismos habitualmente operantes en el metabolismo óseo durante la adolescencia. En nodrizas adultas se ha investigado el rol de PTH, 1,25 (OH)₂ Vitamina D3, PRL, calcitonina, péptido PTH-símil, sin establecer con certeza los mecanismos subyacentes a estos cambios^24-26,39-41. Sowers²³ sugiere que la actividad menstrual, y por lo tanto la reactivación ovárica, sería el factor primario en la normalización del recambio óseo en el período post-parto.

La falta de correlación en el grupo control, entre los marcadores de remodelación ósea y el estradiol plasmático, es explicable por la gran variabilidad que normalmente éste tiene en los ciclos menstruales de la adolescencia. Así, una sola determinación de estradiol no reflejaría el ‘’status" estrogénico real; en cambio, cuando se integra en un escore los estrógenos con mediciones de algunos de sus efectos³⁹, reaparece la correlación negativa entre estrógenos y marcadores de remodelación ósea^11-15,18.

Blumsohn y col¹⁸ estudiaron el comportamiento de distintos marcadores de recambio óseo durante la pubertad, demostrando que todos ellos, tanto los de formación como los de resorción aumentan en paralelo. Los valores máximos se alcanzan en la pubertad media (mamas Tanner II y III) y disminuyen a valores de mujer adulta en la pubertad tardía (mamas Tanner IV y V), particularmente después de ocurrida la menarquia. En nuestro grupo control al momento de ingresar al estudio, 28 adolescentes tenían más de 2 años postmenarquia; sin embargo, presentaban un elevado recambio óseo en la etapa 1, que disminuyó parcialmente en la etapa 2 y sólo se homologó a valores de mujeres adultas en la etapa 3. Esto significa una evidente prolongación de la etapa de mayor recambio que habitualmente acompaña al proceso de ganancia ósea puberal. Como ello sucede en el contexto de un déficit en el aporte de calcio en la dieta, dicha prolongación podría corresponder a un mecanismo adaptativo ante esta falencia. En resumen, nuestros datos muestran que en una población de nodrizas adolescentes sanas, con ingesta de calcio baja, el puerperio se caracteriza por aumento del recambio óseo, el cual se mantiene durante la lactancia, normalizándose un año después del destete. Estos cambios no aparecen relacionados a la ingesta de calcio, estado nutricional ni concentraciones de estradiol y prolactina.

Además, en el caso de adolescentes nuligestas normales, con ingesta baja de calcio, la etapa de alto recambio óseo propia de la pubertad temprana, se prolonga al menos por 2 años, probablemente como mecanismo compensatorio.

Correspondencia a: Dra. Andreina Cattani O. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, P Universidad Católica de Chile. Casilla: 114-D, Santigo-Chile. Fax: 6331457.

REFERENCIAS

1. KATZMAN DK, BACHRACH LK, CARTER DR, MARCUS R. Clinical and anthropometric correlates of bone mineral acquisition in healthy adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 1332-9.

2. GLASTRE C, BRAILLON P, DAVID L, COCHAT P, MEUNIER PJ, DELMAS PD. Measurements of bone mineral content of the lumbar spine by dual energy x-ray absorptiometry in normal children: correlations with growth parameters. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 1330-3.

3. THEINTZ B, BUCHS B, RIZZOLI R, SLOSMAN D, CLAVIEN H, SIZONENKO PC, BONJOUR J PH. Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1060-5.

4. MATKOVIC V, FONTANA D, TOMINAC C, GOEL P, CHESNUT CH. Factors which influence peak bone mass formation: A study of calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females. Am J Clin Nutr 1990; 52: 878-88.

5. MATKOVIC V. Calcium metabolism and calcium requirements during skeletal modeling and consolidation of bone mass. Am J Clin Nutr 1991; 54: 245S-265S.

6. MATKOVIC V. Calcium and peak bone mass. J Inter Med 1992; 231: 151-60.

7. ROSSO P. Nutrición durante el embarazo y la lactancia. En: Velasco N ed. Avances en Asistencia Nutricional Intensiva y Nutrición Clínica. Series Clínicas Sociedad Médica de Santiago. Santiago: Editorial Universitaria, 1983; 132-53.

8. ROSSO P, LEDERMAN SA. Nutrition in the pregnant adolescent. En: Winick M ed. Adolescent Nutrition. Nueva York. Editorial Wiley-Interscience Publication, 1982; 19-34.

9. CHAN GM, MCMURRY M, WESTOVER K, ENGELBERT-FENTON K, THOMAS R. Effects of increased dietary calcium intake upon the calcium and bone mineral status of lactating adolescent and adult women. Am J Clin Nutr 1987; 46: 319-23.

10. CHESNEY NRW, SPEAKER BL, MIMOUNI F, MCKAY P. Mineral metabolism during lactation. En: Coe FL, Favus J eds. Disorders of Bone Mineral Metabolism. Editorial Raven Press Ltd, 1992; 383-93.

11. ZINAMAN MJ, ALBERTSON BD, HICKEY M, SIMON JA, TOMAIT TP. Calcium metabolism in postpartum lactation: the effect of estrogen status. Fertil Steril, 1990; 54: 465-9.

12. CANALIS E. Regulation of Bone Remodeling. En Favus MJ ed. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Nueva York. Editorial Lippincott-Raven Publishers 1996; 29-34.

13. DEMPSTER DW. Bone Remodeling. En: Coe F, Favus MJ eds. Disorders of Bone and Mineral Metabolism. Nueva York. Editorial Raven Press, 1992; 355-80.

14. DELMAS PD. Markers of Bone Formation and Resorption. En: Favus MD ed. Primer on Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Nueva York. Editorial Raven Press 1993; 108-12.

15. BENNETT DJ, WARD MS, DANIEL WA. The relationship of serum alkaline phosphatase concentrations to sex maturity ratings in adolescents. J of Pediatrics 1976; 88: 633-6.

16. COLE DEC, CARPENTER TO, GRUNDBERG CM. Serum osteocalcin concentrations in children with metabolic bone disease. J of Pediatrics 1985; 106: 770-6.

17. JASIN HE, FINK CW, WISE W, ZIFF M. Relationship between urinary hidroxyproline and growth. Journal of Clinical Investigation 1962; 41: 1928-35.

18. BLUMSOHN A, HANNON RA, WRATE R, BARTON J, AL-DEHAIMI AW, COLWELL A, EASTELL R. Biochemical markers of bone turnover in girls during puberty. Clinical Endocrinology 1994; 40: 663-70.

19. CHAN GM, SLATER P, RONALD N, HOLLIS J, THOMAS MR. Bone mineral status of lactating mothers of different ages. Am J Obstet Gynecol 1982; 44: 438-41.

20. BYRNE J, THOMAS MR, CHAN GR. Calcium intake and bone density of lactating women in their late childbearing years. J Am Diet Assoc 1988; 87: 883-7.

21. SOWERS M, CORTON G, SHAPIRO B, JANNAUSCH ML, CRUTCHFIELD M, SMITH ML, RANDOLPH JF, HOLLIS B. Changes in bone density with lactation. JAMA 1993; 269: 3130-5.

22. KENT GN, PRICE RI, GUTTERIDGE DH, ALLEN JR, ROSMAN KJ, SMITH M, BHAGAT CI, WILSON SG, RETALLACK RW. Effect of pregnancy and lactation on maternal bone mass and calcium metabolism. Osteoporosis Int 1993 (Suppl 1): 44-7.

23. SOWERS M, EYRE D, HOLLIS BW, RANDOLPH JF, SHAPIRO B, JANNAUSCH ML, CRUTCHFIELD M. Biochemical markers of bone turnover in lactating and nonlactating postpartum women. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2210-16.

24. LÓPEZ JM, GONZALES G, REYES V, CAMPINO C, DÍAZ S. Bone turnover and density in healthy women during breastfeeding and after weaning. Osteoporosis Int 1996; 6: 153-9.

25. CROSS NA, HILLMAN LS, ALLEN SH, KRAUSE GF. Changes in bone mineral density and markers of bone remodeling during lactation and postweaning in women consuming high amounts of calcium. J Bone Miner Res 1995; 10: 1312-20.

26. PRENTICE A, JARJOU LMA, COLE TJ, STIRLING DM, DIBBA B, FAIRWEATHER-TAIT S. Calcium requirements of lactating Gambian mothers: effects of a calcium supplement on breast-milk calcium concentration, maternal bone mineral content and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr, 1995; 62: 58-67.

27. SCHMIDT-HEBBEL H, PENNACHIOTTI I, MASSON L, MASSON L, MELLA MA. Tabla de composición química de alimentos chilenos, 8 ed. Santiago. Editorial Imprecar 1992; 10-28.

28. CAMPINO C, BRUGGIENDECK B, PUMARINO H. ROJAS A, FERREIRO F. Desarrollo de un radioinmunoanálisis (RIA), para fracción media de hormona paratiroidea (m-PTH): comparación con dos kits comerciales para carboxilo terminal. Rev Méd Chile 1987; 115: 763-7.

29. WHO. Special programme of research development and research trainning in human reproduction. Programme for the provision of matched assay reagents for the RIA of hormones in reproductive physiology. Method manual, 11 ed Geneva: WHO,1987.

30. FIRSCHEIN HE, SHILL JP. The determination of total hidroxyproline in urine and bone extracts. Anal Chem 1966; 14: 296-304.

31. FOOD AND NUTRITION BOARD, NATIONAL RESEARCH COUNCIL, Recommended Dietary Allowances. Washintong DC. National Academy of Sciences, 1989; 21.

32. Optimal calcium intake, NIH Consensus Statement 1994; 812: 1-31.

33. LEIVA L, BURROWS R, MUZZO S. Ingesta de calcio en escolares de 10 a 14 años. Rev Chil Nutr 1992; 20: 207-11.

34. CHAN G. Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents. AJDC 1991; 145: 631-4.

35. LÓPEZ DEL VAL, FERNÁNDEZ TA, JAUNSOLO P. Consumo de alimentos del grupo lácteo en la población infantil escolarizada de la comunidad autónoma de Madrid. REEMO 1994; 3: 130-4.

36. CHAN GM, RONALD N, SLATER P, HOLLIS J, THOMAS MR. Decreased bone mineral status in lactating adolescent mothers. J Pediatr 1982; 101: 767-70.

37. CHAN GM, MCMURRY M, WESTOVER K, ENGELBERT-FENTON K, THOMAS R. Effects of increased dietary calcium intake upon the calcium and bone mineral status of lactating adolescent and adult women. Am J Clin Nutr 1987; 46: 319-23.

38. GREER FR, LANE J, HO M. Elevates serum parathyroid hormone, calcitonin, and 1,125-dihydroxyvitamin D in lactating women nursing twins. Am J Clin Nutr 1984; 40: 562-8.

39. DHUPER S, WARREN MP, BROOKS-GUNN J, FOX R. Effects of hormonal status on bone density in adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 1083-8.

40. SPECKER BL, TSANG RC, HO ML. Changes in calcium homeostasis over the first year postpartum: effect of lactation and weaning. Obstet Gynecol 1991; 78: 56-62.

41. DOBNIG H, KAINER F, STEPAN V, WINTER R, LIPP R, SCHAFFER M y COL. Elevated parathyroid-related peptide levels after human gestation: relationship to changes in bone and mineral metabolism. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3699-707.