Uso de midodrín y congelación
de semen en el tratamiento de las
alteraciones del transporte
espermático. Caso clínico

Use of Midodrine and
frozen/thawed semen to treat
semen transport disturbances.
Report of two cases

Raúl Sánchez G, Patricio Peña S¹, Eduardo Villagrán V.

Retrograde ejaculation severely compromises male fertility. The use of sympathicomimetics for the treatment of this condition has poor results, except in patients with partial retrograde ejaculation, whose semen has a higher spermatozoa concentration. The semen of two patients with partial retrograde ejaculation was collected and frozen after the injection of a sympathicomimetic (Midodrine). The frozen/thawed samples were mixed with fresh semen recently ejaculated to obtain a minimal number of motile spermatozoa, and used for intrauterine insemination (> de 1 x 106 motile spermatozoa/ml). In both cases, pregnancies that developed satisfactorily, were obtained. (Rev Méd Chile 2000; 128: 93-97)
(Key Words: Insemination, artificial; Midodrine; Semen preservation)

Recibido el 20 de septiembre, 1999. Aceptado el 4 de octubre, 1999.
Trabajo financiado por programa MECE-SUP 98, Universidad de La Frontera. Proyecto :
"Fortalecimiento de la Capacidad Científica, Tecnológica y Productiva Regional"
Departamentos de Ciencias Preclínicas, Ciencias Básicas y Obstetricia y Ginecología, Centro de Biotecnología Reproductiva y Vegetal, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
¹ Tecnólogo Médico.

El uso de simpaticomiméticos para el diagnóstico y tratamiento de algunas alteraciones del transporte espermático, se ha utilizado en pacientes con oligozoospermia severa y con algún éxito en pacientes con eyaculación retrógrada¹. Especialmente por la influencia positiva de los adreno-receptores sobre el transporte de espermatozoides del testículo hacia el epidídimo². Aunque la musculatura lisa se ha demostrado en el testículo, el transporte espermático está basado en las contracciones rítmicas y espontáneas de los túbulos seminíferos y ducto epididimario³. La emisión del semen es el resultado de la contracción de la musculatura lisa del epidídimo, vas deferente y vesículas seminales. Estas estructuras, como igualmente la uretra posterior y el cuello vesical, tienen inervación autonómica con predominio de receptores alfa-adrenérgicos, pero también coexisten receptores colinérgicos⁴. La eyaculación retrógrada parcial o completa puede ser prevenida por el cierre simultáneo del cuello vesical, siendo ésta tratada con algún éxito con alfa-simpaticomiméticos⁵. El uso del simpaticomimético midodrín ha demostrado obtener un incremento de la concentración espermática en pacientes con eyaculación retrógrada parcial⁶. Esta posibilidad de aumento de la concentración espermática del escaso volumen seminal, obtenido en forma anterógrada, permite la congelación del semen y su uso posterior para inseminación intrauterina (IIU), que es el método empleado en nuestros pacientes.

Caso Clínico 1. Pareja con antecedentes de 6 años de no-fertilidad, la evaluación del factor femenino (paciente de 30 años) demostró no existir patología, con ciclos ovulatorios, histerosalpingografía y laparoscopia sin hallazgos patológicos, niveles de gonadotrofinas y prolactina en límites normales. La evaluación del varón (36 años), demostró un examen genital normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en límites normales y un espermiograma sugerente de eyaculación retrógrada parcial (volumen seminal constante de aprox 0,1 a 0,2 ml/eyaculado), con movilidad progresiva rápida de 28%, movilidad total de 36% y 31% de células normales. El sedimento de orina confirmó el diagnóstico con 0,4 x 10⁶ espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 120 ml). El estudio de la eyaculación retrógrada no demostró patología asociada, glicemias normales y tomografía axial computarizada de pelvis y abdomen sin hallazgos patológicos.

Para la IIU se realizó inducción de ovulación con Serofene® desde el tercer al séptimo día del ciclo menstrual y posteriormente según el crecimiento folicular se agregó Pergonal®, al obtener un folículo de 18 mm se indujo la ovulación con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realizó la IIU. En el cuarto ciclo de IIU se logró el embarazo. La muestras de semen fueron obtenidas por inyección de 5,0 mg de midodrín ev, obteniéndose 0,4 ml de semen con alta motilidad (40%, OMS⁷: A 20% y B 20%), realizándose crioconservación. El día de la inseminación, 45 min posteriores a la inyección de 5,0 mg ev de midodrín se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,6 ml. Para la selección espermática se utilizó el método de Migración-Sedimentación⁸ en medio de cultivo HTF⁹, la movilidad final fue de 60% (OMS: A 40%, B 20%) y una concentración de 6 x 10⁶ espermatozoides/ml. A través de una cánula de inseminación se colocaron 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verificó a través de ecografía, 2 sacos gestacionales con embriones vivos y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional.

Caso Clínico 2. Pareja con antecedentes de 7 años de no-fertilidad, la evaluación del factor femenino (paciente de 32 años) demostró ciclos ovulatorios, histerosalpingografía con útero doble, niveles de gonadotrofinas y prolactina en límites normales. El varón de 37 años, presentaba eyaculación retrógrada post cirugía por cáncer testicular con linfadenectomía extraperitoneal, el examen genital mostró un solo testículo de tamaño (22 ml) y consistencia normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en límites normales y espermiograma no realizable por no obtener muestra anterógrada. El sedimento de orina confirmó el diagnóstico con 2,7 x 10⁶ espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 90 ml), con 3% de espermatozoides móviles, y 20% con morfología normal.

Para la IIU se realizó inducción de ovulación con Serofene® desde el tercer al séptimo día del ciclo menstrual y posteriormente según el crecimiento folicular se agrega Metrodín HP®, al obtener un folículo de 18 mm se indujo la ovulación con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realizó la IIU. Se logra el embarazo en el tercer ciclo de IIU. Las muestras de semen fueron obtenidas por inyección de 5,0 mg de midodrín ev, obteniéndose 0,2 ml de semen con alta movilidad (60%, OMS: A 28% y B 32%), realizándose crioconservación. El día de la inseminación, 45 min posteriores a la inyección de 5,0 mg ev de midodrín se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,5 ml. Para la selección espermática se utilizó el método de Gradiente de Percoll¹⁰ y posteriormente Swim-up¹¹ por 30 min en medio de cultivo HTF, la movilidad final fue de 90% (OMS: A 60%, B 30%) y una concentración de 4 x 10⁶ espermatozoides/ml. A través de una cánula de inseminación se colocan 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verificó, a través de ecografía, un saco gestacional con embrión vivo y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional.

DISCUSIÓN

La incidencia de eyaculación retrógrada (ER) como causa de esterilidad conyugal es baja, constituye aproximadamente entre el 0,2 y 2%^12,13. En pacientes con azoospermia ésta es 18% en comparación de 15% de agenesia congénita del vas deferente¹⁴. Sin embargo, a futuro ésta puede incrementarse por las siguientes situaciones: el aumento de la cirugía oncológica en la que se realiza linfadenectomía radical extraperitoneal que puede lesionar la inervación simpática, por daño extenso de la pelvis, especialmente en los accidentes del tránsito; el incremento del consumo de drogas que alteran los receptores a adrenérgicos o el aumento en la incidencia de diabetes¹⁰. Actualmente, la causa más frecuente de ER está dada por la prostatectomía, aun cuando sea ésta por extracción transuretral debido a una hipertrofia benigna de la próstata¹⁵. Esta última situación, como ocurre en una edad más tardía, no influye tan notablemente sobre el deseo de fertilidad. La causa ideopática constituye aproximadamente 30% del total de las causas hasta ahora descritas¹⁴.

El diagnóstico de ER debe estar basado en la historia clínica del paciente, especialmente los antecedentes de diabetes, cirugía o traumatismos en el área pélvica. En general estos pacientes presentan un examen andrológico normal, con testículos de tamaño normal, vas deferente y epidídimos palpables y normal apariencia masculina. En la forma clásica de eyaculación retrógrada los pacientes presentan aneyaculación con sensación orgásmica conservada. Pero también puede presentarse como hipoespermia, en estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con agenesia de los vas deferentes. El examen que confirma el diagnóstico es la presencia de gran cantidad de espermatozoides en el sedimento de orina post eyaculatorio.

Diversos tratamientos han sido utilizados en estos pacientes, desde los quirúrgicos que intentaban reconstruir el esfínter vesical¹⁶, hasta los médicos con simpaticomiméticos y técnicas de fecundación asistida. Hasta ahora los métodos que más se han empleado, han sido la inseminación intrauterina con espermatozoides recobrados de la orina, pero los mayores problemas están asociados con la acidez y osmolaridad de ésta, debido a que la acidez de la orina es de un pH 5 y la osmolaridad generalmente mayor a 500 mOsm/l. En cambio el fluido seminal varía entre un pH de 7,6 a 8,2 y la osmolaridad de 300 a 380 mOsm/l. Diversas técnicas se han empleado para mejorar estas condiciones, entre las utilizadas más frecuentemente, está la administración oral de soluciones, conteniendo entre 3-5 g de bicarbonato de sodio en 250 ml de agua el día del procedimiento y mediciones periódicas de la osmolaridad hasta determinar valores de 300 a 350 mOsm/l, obteniéndose la orina post eyaculatoria que es colocada en medios de cultivo, centrifugada y seleccionado los espermatozoides mediante una gradiente de percoll para eliminar bacterias y detritus celulares^10-17. Los espermatozoides así obtenidos son utilizados para IIU u otras técnicas de fecundación asistida. Este procedimiento ha tenido escaso éxito, debido al daño irreversible en la función del espermatozoide dado por el impacto osmótico de la orina, que daña la membrana plasmática, especialmente de la cabeza del espermatozoide, como asimismo hay una pérdida importante de la movilidad y deformación del flagelo¹⁸. Por esto, en la actualidad dos técnicas serían las más aceptables para estos pacientes: la inseminación intrauterina en aquellos casos que con la administración de simpaticomiméticos, como en nuestros pacientes, se logra una eyaculación anterógrada parcial; o bien en los cuales esto no ocurre, la inyección intracitoplasmática de espermatozoides obtenidos desde la orina, con lo cual se logran las tasas de embarazo habituales en este procedimiento (20 a 35% por ciclo)¹⁹.

Los a simpaticomiméticos se han utilizado con éxito en el tratamiento de los trastornos de la emisión del eyaculado, convirtiendo en algunos casos la falla de la emisión en eyaculación retrógrada o anterógrada o bien una retrógrada en anterógrada, debido al efecto positivo que tienen sobre el tono del cuello de la vejiga y de inducir la emisión del semen en la uretra posterior. El a simpaticomimético midodrín ha sido utilizado con éxito en pacientes con alteración de la emisión por linfadenectomía retroperitoneal1. En 1984, Schill y Bollman²⁰ comunican el primer embarazo usando midodrín en un paciente con falla de la emisión por linfadenectomía reproperitoneal, transformándolo en eyaculación retrógrada, lográndose los espermatozoides desde orina y realizándose una IIU. Sin embargo, en pacientes con retroeyaculación total, no responden en forma adecuada a midodrín y su uso debería restringirse a pacientes con retroeyaculación parcial y para revertir trastornos de la emisión, convirtiéndoles en retroeyaculadores parciales. A pesar de que midodrín es bien tolerado, deben de considerarse sus contraindicaciones, especialmente en pacientes hipertensos, por ello la aplicación del fármaco debe hacerse bajo supervisión médica con toma de presión previa a la inyección endovenosa. Además es necesario controlar el pulso cada 10 min, hasta los 30 min después de la inyección ev ya que puede existir una muy inhabitual bradicardia refleja. En caso de disminución del pulso bajo los 60 latidos por min se debe considerar el uso de atropina como antídoto. Sin embargo, el efecto colateral más frecuente es una reacción al nivel de la piel que se presenta como una piloerección generalizada.

Debido al escaso número de pacientes con ER, estos dos casos clínicos nos permiten señalar que el uso de simpaticomiméticos asociado a la criconservación de semen, para obtener un número adecuado de espermatozoides para IIU (> de 1 x 10⁶ de espermatozoides moviles/ml) es una alternativa terapéutica adecuada, y se puede utilizar previo a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides o en centros que no cuenten con esta técnica.

Correspondencia a: Dr. Raúl Sánchez G. Departamento de Ciencias Preclínicas, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Casilla 54-D. Teléfono: (45) 325000; Fax: (45) 325777. rsanchez@ufro.cl .Temuco-Chile.

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