Prevalencia de mucosa cardial o
fúndica y presencia de Helicobacter
pylori en la unión de mucosas
escamoso-columnar en pacientes
con reflujo gastroesofágico crónico
patológico sin metaplasia intestinal
comparados con controles

Prevalence of cardial or fundic
mucosa and Helicobacter pylorii
infection in patients with chronic
gastroesophageal reflux

Attila Csendes J, Gladys Smok S, Holger Christensen M,
Jorge Rojas C, Patricio Burdiles P, Owen Korn B.

Background: The mucosa distal to the endoscopic mucosal change zone can have easily diagnosed early alterations, in patients with chronic gastroesophageal reflux. Aim: To determine the type of mucosa existent in the zone distal to the squamous-columnar junction in patients with chronic gastroesophageal reflux without intestinal metaplasia. Patients and methods: One hundred thirty four controls and 208 patients with chronic gastroesophageal reflux lasting two years were studied. Forty three of these patients had a normal endoscopy, 54 had an erosive esophagitis and 111 had a short columnar epithelium covering the distal esophagus, without intestinal metaplasia. In all subjects, four biopsies were obtained from a zone distal to the squamous-columnar junction and two from the distal gastric antrum. Results: In 59% of control subjects, fundic mucosa was present in the zone distal to the squamous-columnar junction. Cardial mucosa was present in the rest. In patients with chronic gastroesophageal reflux, cardial mucosa was predominant. Helicobacter pylorii infection decreased along with increasing extension of cardial mucosa covering the distal esophagus. Conclusions: In patients with chronic gastroesophageal reflux there is a metaplasia of fundic mucosa towards cardial mucosa. On the other hand, Helicobacter pylorii infection decreases gradually.
(Key Words: Esophagogastric junction; Gastroesophageal reflux; Helicobacter pylorii)

Recibido el 28 de mayo, 1999. Aceptado en versión corregida el 7 de octubre, 1999.
Departamento de Cirugía y Anatomía Patológica, Hospital Clínico de la Universidad de
Chile. Santiago de Chile

El reflujo gastroesofágico crónico patológico (RGCP) es una de las patologías más prevalentes en la población adulta chilena^1,2. El diagnóstico se basaba en la evidencia endoscópica de lesiones o en los hallazgos histológicos de esofagitis crónica del esófago distal. Sin embargo, la práctica clínica y los estudios han señalado que cerca de la mitad de los casos con RGCP no presentan erosiones ni cambios histológicos del esófago distal^3,5. Si bien el "Gold Standard" para certificar la presencia de RGCP es la monitorización continua del pH intraesofágico por 24 h⁶, su empleo está restringido a centros especializados, y su uso requiere de gran entrenamiento y tecnología.

En los años más recientes el interés se ha desplazado desde la evaluación de cambios histológicos del epitelio escamoso del esófago hacia el tipo de mucosa y las modificaciones que ocurren en la mucosa por debajo o distal a la línea Z o cambio de mucosas escamoso-columnar endoscópica^7-11, puesto que este examen pudiera ser de más fácil acceso en cualquier lugar de nuestro país.

Los objetivos del presente estudio prospectivo fueron: a) determinar el tipo de mucosa que existe en la zona de transición o cambio de mucosas escamoso-columnar en pacientes que consultan por síntomas crónicos de RGCP, pero sin la presencia de metaplasia intestinal, tanto en la unión gastroesofágica o cardias o en el esófago distal¹¹, por lo tanto sin esófago de Barrett, comparados con sujetos controles. b) Determinar la prevalencia de la infección de Helicobacter pylori en esta región, de acuerdo al tipo de epitelio presente^12,13.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. Desde enero de 1997 y hasta julio de 1998, estudiamos 342 casos divididos en dos grupos:

a) Pacientes con síntomas crónicos de RGCP: 208 casos, que presentaban a lo menos por 2 años síntomas típicos de RGE como la pirosis y la regurgitación. Se excluyeron pacientes con metaplasia intestinal del esófago distal <18 y >75 años, pacientes con úlcera gástrica o duodenal actual o cicatrizada, con operaciones anteriores, ya sea por úlcera péptica o por RGCP. También se excluyeron pacientes con hernia hiatal grande intratorácica fija, con hernia paraesofágica y con gastritis o duodenitis erosiva. Se trató de 83 hombres y 125 mujeres con una edad promedio de 46 años (rango 18 a 73).

b) Sujetos controles: 134 casos, en los que la endoscopia digestiva alta fue normal y que no presentaban síntomas típicos de la presencia de RGCP (pirosis y regurgitación). En ellos la endoscopia alta se realizó por la presencia de síntomas dispépticos gastrointestinales diversos o como control de salud en población adulta. Todos fueron casos consecutivos y no hubo ninguna selección especial ni exclusión, siempre que la endoscopia alta fuera normal.

Se trató de 40 hombres y 94 mujeres, con una edad promedio de 46 años (rango 18 a 72).

Evaluación endoscópica. Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados mediante el endoscopio Olympus GIF XQ-20 por uno de los autores, grabando en video todos los exámenes endoscópicos. Al inicio y al final de este procedimiento, el límite de mucosas escamoso-columnar fue medida en centímetros desde la arcada dentaria, evitando el efecto de empuje o tracción, por lo que se midió 2 veces al inicio y 2 veces al final, siempre en posición anterograda. El término del esófago muscular fue definido como el punto en que el esófago tubular se convierte en una estructura sacular. En pacientes con hernia hiatal, el esófago terminaba en el margen proximal de los pliegues gástricos en el saco herniario. Según el aspecto endoscópico los pacientes con síntomas de RGCP se dividieron en 3 grupos:

a) Endoscopia normal: El esófago distal era normal, sin erosiones y el cambio de mucosas escamoso-columnar estaba localizado en la unión gastroesofágica.

b) Esofagitis erosiva: Presencia de erosiones aisladas o confluentes, pero sin evidencias de ascenso proximal de la unión de mucosas escamoso-columnar.

c) Pacientes con evidencias endoscópicas de la presencia de epitelio columnar que tapizaba los últimos 3 centímetros del esófago tubular, pero sin la presencia de metaplasia intestinal (MI). Estos casos se catalogaron como epitelio columnar corto (<3 cm) sin MI^10,11.

En todos los sujetos incluidos en el presente estudio se tomaron 4 biopsias 5 mm distales al cambio de mucosas escamoso-columnar (biopsias "yuxtacardiales") y 2 biopsias del antro gástrico distal.

Análisis histológico. Todas las biopsias se fijaron de inmediato en una solución de formalina al 10% y fueron cuidadosamente numeradas. Todas las láminas se tiñeron con hematoxilina-eosina y se analizó la presencia del tipo de epitelio presente en las biopsias yuxtacardiales: fúndica o cardial. La mucosa fúndica se definió por la presencia de células mucosas superficiales y glándulas que contenían células parietales u oxínticas y células principales. La mucosa cardial se definió por la presencia de epitelio columnar con células secretantes de mucus sin células parietales ni principales.

La presencia de inflamación activa se basó en la presencia de neutrófilos y eosinófilos que infiltraban la mucosa y la lámina propia y se denominó como "Carditis" o "Funditis".

La presencia de infección por Helicobacter pylori se evaluó tanto en las biopsias yuxtacardiales como en las biopsias antrales^12,14.

Cálculos estadísticos. Para la evaluación de significación estadística se emplearon la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher, tomando un p <0,05 como significativo.

RESULTADOS

Por definición, todos los sujetos controles (134 casos) tuvieron endoscopia normal. Pacientes con síntomas de RGCP presentaron endoscopia normal en 43 casos (21%), esofagitis erosiva en 54 casos (26%) y presencia de epitelio columnar corto sin MI en 111 casos (53%).

En la Tabla 1 y la Figura 1 se señala el tipo de mucosa presente distal al cambio de mucosas escamoso-columnar. Los sujetos controles tienen significativamente menor proporción de mucosa cardial y mayor proporción de mucosa fúndica comparados con los pacientes con RGCP. A medida que aparecen evidencias endoscópicas de injuria en el esófago distal producto del RGE, la mucosa predominante es la cardial, que aumenta significativamente en los pacientes con epitelio columnar corto comparado con los casos con endoscopia normal. En los controles la mucosa cardial inflamada ocurre en 11% de los casos y la funditis en 23%, sin diferencias significativas (p <0,1). Se observa además, que la carditis aumenta en forma estadísticamente significativa en los pacientes con RGE comparados con los controles. Sin embargo, la funditis tiene una proporción similar en todos los grupos estudiados, sin diferencias significativas. Comparando la proporción de carditis y funditis en controles y en cada uno de los grupos de pacientes con RGE, no se apreció diferencias significativas.

Tabla 1. Tipo de mucosa presente distal al cambio de mucosa escamoso-columnar y componente inflamatorio en esa mucosa
Sujetos			Mucosa cardial		Mucosa fúndica
			n	%	n	%
Controles (134)			55	41	70	59
	Mucosa normal (110)		49	89	61	77
	Mucosa inflamada (24) = A		6	11	18	23
Reflujo GE (208)
1.	Endoscopia normal (43)		27	63	16	37
	Mucosa normal (20)		10	37	10	63
	Mucosa inflamada (23) = B		17	63	6	37
2.	Esofagitis erosiva (54)		40	74	14	26
	Mucosa normal (36)		25	62	11	78
	Mucosa inflamada (18) = C		15	38	3	22
3.	Epitelio columnar corto (111)		96	87	15	13
	Mucosa normal (51)		41	43	10	67
	Mucosa inflamada (69) = D		55	57	5	33
Mucosa cardial			Mucosa fúndica
	AvB < 0,001		AvB NS
	AvC < 0,02		AvC NS
	AvD < 0,001		AvD NS

 

 

 

 

 

 

 

FIGURA 1. Tipo de mucosa presente distal al cambio de mucosas escamoso-columnar en controles y pacientes con RGCP.

 

 

En la Tabla 2 se presenta la prevalencia de la infección de Helicobacter pylori (HP) tanto en la mucosa yuxtacardial distal como en la antral. Cuando existe esta infección por HP, en la inmensa mayoría la mucosa está inflamada y sólo en 1% de los casos la mucosa es normal. En segundo lugar, la prevalencia de la infección por HP tanto en controles como pacientes con RGE es enteramente similar, sin diferencias estadísticas. En tercer lugar se aprecia un hecho estadísticamente significativo: en 2/3 de los controles la inflamación de la mucosa se debe a la presencia de HP, mientras que en pacientes con RGE este hecho ocurre sólo en 22% de los casos con mucosa inflamada (p <0,001).

Tabla 2. Presencia de Helicobacter pylori en mucosa distal al cambio de mucosa escamoso-columnar y en mucosa antral
		Controles	RGCP	p
		Nº 134	Nº 208
Mucosa yuxtacardial
	Mucosa normal	1/110 = (0,9%)	2/107 = (1,9%)	NS
	Mucosa inflamada	16/24 = (66%)	22/101 = (22%)	p < 0,001
	Total HP (+)	17 (12,7%)	24 (11,5%)	NS
Mucosa antral
	Inflamada	53/68 = 78%	77/95 = 81%	NS
Total HP (+)		53/134 = 39,5%	77/208 = 37%	NS
NS = No significativo

Al correlacionar la presencia de mucosa inflamada con o sin HP (Tabla 3), se aprecia que en sujetos controles con carditis, en 7% de los casos éste se debe a presencia de HP y sólo 4% de los casos con carditis no se asocian a este hecho. Este valor de carditis sin HP es significativamente menor comparado con cualquiera de los grupos de pacientes con RGE, teniendo estos casos 8 a 12 veces más casos con carditis HP (-) que los controles. Asimismo, se aprecia que la mucosa fúndica se coloniza más fácilmente que la mucosa cardial en los controles y la funditis sin HP ocurre sólo en 8% de los casos. Esta funditis con HP (-) no se diferencia estadísticamente de los grupos con reflujo GE.

Tabla 3. Prevalencia de mucosa inflamada con o sin Helicobacter pylori en controles y en pacientes con RGCP
Sujetos			Mucosa cardial		Mucosa fúndica		Total HP (+)
			n	%	n	%
Controles (134)			55		79
		Mucosa inflamada HP (-) = A	2	4	6	8
		Mucosa inflamada HP (+)	4	7	12	15	16
Reflujo GE (208)
	1.	Endoscopia normal (43)	27		16
		Mucosa inflamada HP (-) = B	10	37	4	25
		Mucosa inflamada HP (+)	7	26	2	12	9
	2.	Esofagitis erosiva (54)	40		14
		Mucosa inflamada HP (-) = C	12	30	1	7
		Mucosa inflamada HP (+)	3	8	2	14	5
	3.	Epitelio columnar corto (111)	96	15
		Mucosa inflamada HP (-) = D	49	51	3	20
		Mucosa inflamada HP (+)	6	6	2	13	8
							Total 22
Mucosa cardial			Mucosa fúndica
AvB <0,0001			AvB p<0,06
AvC <0,0004			AvC NS
AvD <0,0001			AvD NS
BvC <NS			BvC NS
BvD <NS			BvD NS
CvD p<0,03			CvD NS
B cardial vs B fúndica NS
C cardial vs C fúndica p <0,01
D cardial vs D fúndica p <0,02

En pacientes con RGCP se aprecian varios hechos: por una parte la carditis con HP (+) va disminuyendo a medida que aumenta el daño endoscópico en el esófago distal.

Por otra parte, la funditis con HP se mantiene en valores similares (cerca de 13%) para todos los casos sin diferencias significativas con los controles. En tercer lugar la carditis con HP (-) es significativamente más frecuente que la funditis en grupos similares en pacientes con RGCP.

En la Tabla 4 y Figura 2 se explicita la prevalencia de infección por HP en la mucosa inflamada (carditis o funditis) en controles y en pacientes con RGCP. Se aprecia en primer lugar que en controles tanto en carditis o funditis el HP está presente en 2/3 de los casos. Por el contrario, en pacientes con RGCP con carditis, la infección por HP va disminuyendo a medida que aumenta el daño endoscópico en el esófago distal. Esta disminución es estadísticamente significativa sólo entre controles y pacientes con epitelio columnar corto. Por el contrario, la funditis con HP se mantiene en proporción similar a pesar de un mayor daño endoscópico en esófago distal.

Tabla 4. Prevalencia de infección por Helicobacter pylori en mucosa inflamada en controles y en pacientes con RGCP
Sujetos			Carditis		Funditis		Total HP (+)
Controles (A)			4/6	67%	12/18	67%	16
Reflujo GE
1.	Endoscopia normal (B)		7/17	41%	2/6	33%	9
2.	Esofagitis erosiva (C)		3/15	20%	2/3	67%	5
3.	Epitelio columnar corto (D)		6/55	11%	2/5	40%	8
							22
Carditis			Funditis
	AvB NS		AvB NS
	AvC <0,1		AvC NS
	AvD <0,005		AvD NS

FIGURA 2. Presencia de HP en carditis y funditis.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio prospectivo sugieren en primer lugar que, en sujetos controles la mucosa distal al cambio de mucosas escamoso-columnar es más frecuente que sea de tipo fúndico que cardial. En segundo lugar, en pacientes con síntomas de RGCP, la mucosa cardial aumenta en forma significativa, desplazando al epitelio fúndico. Incluso cuando se aprecian lengüetas o digitaciones cortas de mucosa gástrica en el esófago distal, sin la presencia de un epitelio de Barrett (sin MI), la mucosa que tapiza el esófago distal es casi exclusivamente de tipo cardial. En tercer lugar, la carditis se encuentra en 11% de los controles y la funditis en 23%. Sin embargo, en 2/3 de los casos esta inflamación se debe a la presencia de infección por HP. Por el contrario, la carditis se encuentra en casi más de la mitad de los casos con RGCP. En cuarto lugar, el HP está presente en una proporción baja a nivel yuxtacardial, casi siempre en presencia de mucosa inflamada, pero su prevalencia disminuye significativamente a medida que aumenta la extensión de la mucosa de tipo cardial tapizando el esófago distal.

La histología de la unión gastroesofágica no ha sido estudiada con detalle en el pasado. Los clásicos libros de Histología dividen al estómago en 3 porciones, basado en el aspecto de la mucosa que tapiza ese segmento: a) mucosa antral con células mucosas y glándulas cortas, b) múcosa fúndica o parietal con 3 tipos de células: mucosas, parietales y pépticas, c) finalmente la región cardial se describe como un segmento corto de 5 a 20 mm, que tiene solo epitelio columnar con células secretoras de mucus, sin células oxínticas ni principales.

Incluso se ha señalado por Hayward¹⁴ en un artículo clásico, pero no basado en evidencias científicas, que esta zona cardial es una mucosa que tiene la habilidad de resistir la digestión ácido-péptica y que es una barrera entre la mucosa escamosa y la mucosa gástrica. Sin embargo, él planteó que esta mucosa es una metaplasia de epitelio columnar ubicado en el esófago distal, en vez de pertenecer al estómago. Los estudios actuales parecen apoyar esta teoría.

En primer lugar, en sujetos controles es frecuente encontrar mucosa fúndica directamente en contacto con mucosa escamosa, como ocurrió en el presente estudio. Sin embargo, cuando aparece un RGCP, la mucosa que está distal al cambio de mucosas escamoso-columnar, es casi exclusivamente de tipo cardial, sugiriendo una metaplasia del epitelio escamoso o fúndico que está dentro del esfínter GE hacia mucosa cardial^7,9.

En segundo lugar, nosotros hemos demostrado previamente16 que en sujetos normales, el cambio de mucosas escamoso-columnar está en la parte media del esfínter GE, de tal modo que en la mitad distal del esfínter GE existe epitelio fúndico y en la mitad proximal epitelio escamoso y cuando aparece un RGCP, el cambio de mucosas asciende hacia proximal de acuerdo a la severidad de este reflujo.

Como se demuestra en el presente estudio y en otros previos^7,9 este ascenso de cambio de mucosas se asocia a la presencia de mucosa cardial normal y a carditis, lo que sugiere, por lo tanto, que la aparición de mucosa cardial y de carditis es un excelente parámetro histológico objetivo para plantear la presencia de un RGCP^7,9. Sin embargo, la carditis se detectó en 11% de los sujetos controles y la funditis en 23%. Esto haría presumir que este hallazgo histológico, por lo tanto, no es útil para discriminar a controles de pacientes con RGCP. Pero al estudiar la presencia de HP en controles a nivel yuxtacardial, se demostró que en 2/3 de los casos esta carditis o funditis se asoció a HP, teniendo, por lo tanto, los sujetos controles con mucosa cardial presente sólo con 4% de los casos con carditis pura y 8% de funditis previa en los casos con mucosa fúndica. Este valor de carditis HP (-) contrasta significativamente con los valores entre 30 a 51% de carditis HP (-) en pacientes con RGCP y por lo tanto puede representar un elemento muy útil para el diagnóstico de la presencia de RGE en sujetos con síntomas y con endoscopia normal.

Esta carditis está presente en cerca de 40% de los pacientes con síntomas de RGE y con poca o nula trascendencia endoscópica. Por lo tanto, es justamente en este grupo que la presencia de carditis adquiere un valor objetivo indudable. La presencia de HP es poco frecuente a nivel yuxtacardial y está en proporción similar en controles y en pacientes con RGE^9,12,13. Sin embargo, su presencia está en acuerdo con inflamación activa de la mucosa. Llama la atención que a medida que el epitelio cardial asciende hacia el esófago distal, su presencia disminuye en forma significativa y cuando aparece metaplasia intestinal, el HP prácticamente desaparece¹². Sin embargo, las evidencias del presente estudio muestran que el HP se adopta mejor o infecta más frecuentemente la mucosa fúndica que la cardial, ya que se mantiene en proporción más alta que en la mucosa cardial, independiente del grado de daño endoscópico. Es posible que el HP juegue algún rol patogénico en el desarrollo de la metaplasia intestinal cardial, al producir una inflamación activa de la mucosa cardial a nivel de la unión GE, la que posteriormente produce una inflamación crónica atrófica y después la aparición de MI¹⁷.

En resumen, el presente estudio muestra que la presencia de mucosa cardial y carditis en pacientes con RGCP puede ser una metaplasia de la mucosa fúndica o escamosa que está presente a nivel de la unión de mucosas escamoso-columnar, que está ubicada dentro del esfínter GE. Es probable que esta metaplasia ocurra casi exclusivamente por reflujo ácido patológico dentro del esfínter GE en etapas iniciales⁷. En la medida que este esfínter GE se hace más incompetente, el reflujo es más masivo hacia el esófago distal, ascendiendo mucosa del tipo cardial que tapiza el esófago distal. Al agregarse con posterioridad un reflujo de contenido duodenal¹⁸ puede ocurrir una segunda metaplasia de mucosa cardial a mucosa intestinal, apareciendo lo que se denomina en la actualidad un esófago de Barrett.

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes. Departamento de Cirugía, Hospital JJ Aguirre. Santos Dumont Nº999. Santiago-Chile. Teléfono (56-2) 777 43 87. Fax (56-2) 777 50 43.

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