Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, respetándose la norma básica de que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 3 páginas, tamaño carta, escritas a doble espacio, con un máximo de 6 referencias bibliogáficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Recomendaciones para el uso del
Sildenafil en pacientes cardiópatas

Recommendations for the use of
Sildenafil in patients with cardiac
diseases

S r. Editor: El Sildenafil (Viagra®) ha demostrado ser una importante ayuda para pacientes portadores de disfunción eréctil. Dada las implicancias de su utilización en el área cardiovascular, hemos estimado de interés entregar al medio médico chileno, recomendaciones que faciliten su adecuada indicación y administración.

Es conocida la coincidencia entre los factores de riesgo de disfunción eréctil y enfermedad coronaria y, con gran frecuencia, esta disfunción se presenta en individuos portadores de hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias, fumadores, coronarios o sólo con edad avanzada.

Su administración puede asociarse a riesgo cardiovascular a través de dos caminos:

1. Cuando un individuo con factores de riesgo cardiovascular o portador de cardiopatía conocida y sedentario, queda en condiciones de reiniciar o aumentar la frecuencia de relaciones sexuales, la mayor demanda de oxígeno por el miocardio puede superar una reserva coronaria disminuida, llevando a isquemia miocárdica y al riesgo de arritmias por la descarga simpática.

2. Teniendo el Sildenafil un leve efecto hipotensor, y un importante efecto potenciador del efecto vasodilatador de los nitritos, tanto de uso agudo como crónico, existe el riesgo de desencadenar graves episodios de hipotensión si se administran a un paciente ambos tipos de drogas.

Con la información disponible hemos llegado en acuerdo a lo siguiente:

- En la indicación del Sildenafil (Viagra®), la evaluación cardiológica debe considerarse en cualquier individuo mayor de 45 años, en especial en aquellos que no realizan actividad física, los enfermos cardíacos y además todos aquellos que tengan algún estigma arterioesclerótico.

- Se considera de interés que el médico conozca el perfil psicológico del paciente, sus expectativas y forma de vida, a fin de ver en qué perspectiva se usará el fármaco.

- En individuos < 45 años, sin factores de riesgo, se puede indicar sin necesidad de evaluación cardiovascular.

- Evaluar previo a su uso a todo individuo portador de factores de riesgo cardiovascular (edad: > 45 años; hábito tabáquico (sin importar cantidad); hipertensión arterial; dislipidemias; diabetes mellitus (esté o no compensada); antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz; sedentarismo; obesidad; o electrocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda).

Se recomienda evaluación cardiovascular en:

1. Individuos < 45 años, sin factores de riesgo, pero muy sedentarios: recomendamos efectuar prueba de esfuerzo logrando al menos un trabajo equivalente a 7 mets (6 min del protocolo de Bruce o similar). Si el resultado fuera anormal, deberá procederse a un estudio cardiológico más completo antes de autorizar el uso del fármaco.

2. Personas presuntas sanas, con uno o más factores de riesgo: Conducta similar a la del punto 1. Es deseable que en la prueba de esfuerzo se alcance como mínimo la frecuencia submáxima.

3. Pacientes coronarios estables

Se recomienda realizar test de esfuerzo, manteniendo la terapia habitual (que no debe incluir nitritos) llegado a menos a 7 mets.

Si fuera positivo precoz (menor de cinco min), no es recomendable la utilización del fármaco y el paciente debe someterse a los estudios habituales de isquemia miocárdica. Aquellos pacientes que no pueden realizar un test de esfuerzo, deben hacerse pruebas de evaluación de isquemia con otros métodos, tales como medicina nuclear o ecocardiografía de stress.

En pacientes con angina inestable, está absolutamente contraindicado.

4. Pacientes con insuficiencia cardíaca

Los pacientes que estén en capacidad funcional I o II y que logren realizar 7 mets de esfuerzo, bajo su terapia habitual, no necesitan mayor evaluación para autorizar su uso. En caso de pacientes con capacidad funcional III y IV, está contraindicado aunque se esté administrando terapia completa. Si la insuficiencia cardíaca tiene riesgo de hipotensión (PA sistólica <110 mmHg), no es recomendable su administración por el riesgo de acentuarla. Dado los riesgos de ortostatismo, es importante conocer la posición en que se midió la presión arterial. Para mayor aclaración puede realizarse una monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA).

5. Pacientes con arritmias

5.1. Arritmias supraventriculares. En caso de taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular senil o flutter auricular de frecuencia rápida, bien controladas por medicamentos, puede indicarse Viagra® con precaución, siempre que estos pacientes sean capaces de alcanzar los 7 mets en el test de esfuerzo. Si estas arritmias se asocian a frecuencia rápida, compromiso hemodinámico o presíncope, debe evitarse.

5.2. En caso de síndrome de preexcitación con arritmias "malignas", está contraindicado.

5.3. Arritmias ventriculares. En pacientes con arritmias ventriculares, con terapia antiarrítmica exitosa y con buena capacidad funcional clínica o medida por test de esfuerzo, puede autorizarse su uso.

En arritmias ventriculares complejas en pacientes coronarios conocidos, con insuficiencia cardíaca o que presentan síncope, no debe ser utilizado.

6. Hipertensión arterial

En pacientes hipertensos controlados, sin cardiopatía y eventualmente con prueba de esfuerzo normal, puede usarse. Los pacientes de bajo o mediano riesgo según el VI Informe del Joint National Committee, que tengan prueba de esfuerzo normal, no tienen contraindicación para usarlo. Aquellos del grupo de alto riesgo deben estudiarse previamente por MAPA y el riesgo estará dado por hipertensión reactiva o por hipotensión producida por el uso de drogas hipotensoras.

7. Tratamiento del infarto agudo y angina inestable en pacientes que utilizan Viagra® en las 24 h previas

Las medidas terapéuticas son las habituales, con excepción del uso de nitritos en las siguientes 24 h. Es posible utilizar Diltiazem i.v. en su reemplazo. En el caso que los pacientes hayan recibido nitritos, deben tratarse con el esquema propuesto por la American Heart Association, que fundamentalmente consiste en la administración importante de volumen y drogas vasoactivas.

8. Pacientes hipotensos o disautonómicos. Puede ser utilizado con especial precaución en individuos ancianos, con hipotensión postprandial o con Tilt-Test (+). No debe indicarse en casos de síncope neurocardiogénico maligno.

9. Grupo Misceláneo: No existe contraindicación en indicarlos en pacientes con hipertrofia septal asimétrica, miocardiopatía hipertrófica, o valvulopatías con buena capacidad funcional.

Dres. Carlos Akel A, Hernán Prat M, César Carranza V, Hernán Chamorro B, Hernán Zárate M, Héctor López B, Mario Hassi T, Alejandro Forero A, René Asenjo G, Manuel Pinto S y Patricio Marró F.

REFERENCIAS

1. GOLDSTEIN J, LUE TF, PADMA/NATHEM H, ROSEN RC, TEERS WD, WICKER PA.. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998; 338: 1397-4.

2. MORALES A, GINGELL C, COLLINS M, WICKER PA, OSTERLOH IH. Clinical safety of oral sildenafil citrate (Viagra) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998; 10: 69-74.

3. DRORY Y, SHAPIRA J, FISMAN E, PINES A. Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1995; 75: 835-7.

4. MULLER J, MITTLEMAN M, MACLURE M, SHERWOOD J, TOFLER G. Triggering Myocardial infarction by sexual activity. JAMA 1996; 275: 1405-9.

5. DRORY Y, FISMAN EZ, SHAPIRA Y, PINES A. Ventricular arrhytmias during sexual activity in patients with coronary heart disease. Chest 1996; 109: 922-4.

6. Summary statement of the American College of Cardiology and the American Heart Association on the use of Sildenafil (Viagra) in patients at clinical risk from cardiovascular effects. August 10, 1998. www.americanheart.org/what ews/AHA science Advisories/viagra.htlm.

7. PRIETO JC. Sildenafil (Viagra) en la hora de las advertencias (Editorial). Rev Méd Chile 1998; 126: 1285-7.