CARTAS AL EDITOR

S r Editor: El litio es un elemento traza, que en Medicina se utiliza desde la segunda mitad del siglo como un estabilizador del ánimo. Su uso se remonta al año 1880, como antigotoso, y a la década del 40 en este siglo, como sustituto de la sal. Recién en 1949 se reconoció su acción antimaníaca y en la década de los cincuenta, en Europa se inició su empleo como antimaníaco y antirrecurrencial en la enfermedad maníaco depresiva¹. En los Estados Unidos de NA, la FDA aprobó su empleo en el tratamiento de la manía aguda en 1970 y en Chile el año 1972 el ISP autorizó su comercialización. Desde esa década el entusiasmo por este medicamento ha sido creciente.

En nuestro país, a fines de la década de los ochenta hacíamos notar los problemas del diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco depresiva, con un notable sobrediagnóstico de la primera a expensas del desconocimiento de la segunda². Nos parece que en los últimos años, esta dificultad cae dentro de los problemas habituales de la clínica, con una latencia en el correcto diagnóstico de enfermedad maníaco depresiva cercana a cero, muy distinta de la observada en pacientes que iniciaron su enfermedad en décadas anteriores. En nuestro Departamento de Psiquiatría este aspecto parece ir de la mano de la psicoeducación a los pacientes y familiares que padecen las enfermedades del ánimo³.

La divulgación y masificación del empleo del litio ha provocado los siguientes problemas:

1. Su empleo en patologías que corresponden al espectro o abanico de la enfermedad bipolar (antiguamente denominada maníaco depresiva) y no sólo en los casos puros⁴.

2. La búsqueda de alternativas terapéuticas en los casos resistentes y más difíciles de tratar¹.

3. Su empleo indiscriminado e inadecuado como antidepresivo.

En los últimos años el concepto de enfermedad bipolar ha sido refinado y los límites del diagnóstico se han expandido, incluyendo los trastornos bipolares tipo I, tipo II (y tal vez el tipo III), cicladores rápidos, episodios mixtos y ciclotimia¹. La prevalencia es algo más del 1% de la población adulta: en Chile serían más de 100.000 personas, cifra levemente superior al de la conocida esquizofrenia⁵. Además de esta significativa morbilidad y sus consecuencias, puede ser una enfermedad mortal: aproximadamente el 19% de los pacientes bipolares llegan a suicidarse.

Afortunadamente, el uso de litio produce una reducción en seis veces esta frecuencia y en el seguimiento de pacientes tratados con litio es posible evitar tanto los suicidios como los intentos de suicidio. Por otra parte, en Chile sabemos que la tasa general de suicidios es de 5,6 casos por cien mil habitantes en un año y con una distribución estacional, similar al aumento primavera-verano, detectado en el hemisferio norte⁶.

Con la aparición de nuevos estabilizadores del ánimo, el interés clínico y la investigación sobre el tratamiento con litio han disminuido. Sin embargo, este fármaco sigue siendo prescrito como un tratamiento efectivo y de primera línea para la mayoría de los pacientes bipolares. Los nuevos fármacos son primariamente anticonvulsivantes: carbamazepina, oxcarbamazepina, ácido valproico, valproato, divalproato y recientemente se ha iniciado el empleo de lamotrigina y gabapentina. En general los pacientes con manía mixta o ciclos rápidos responden mejor a los anticonvulsivantes (a veces asociados a litio) que al litio en monoterapia.

Como antidepresivo el litio parece ser eficaz en los pacientes con episodios depresivos que son muy frecuentes (se piensa que podrían corresponder al espectro bipolar por su recurrencia), y como potenciador de respuesta para distintos antidepresivos en pacientes con depresión resistente.

Un problema serio que hemos detectado es el uso de litio por médicos que no son especialistas en psiquiatría, en pacientes con depresiones leves o crónicas y que si bien podría ser una indicación aceptable en determinadas condiciones, nunca sería una elección como antidepresivo de primera línea. Más grave aún sería su utilización basada en la conducta de indicarlo después de practicar una litemia con resultado cero, que equivocadamente habría sido esgrimida por algunos profesionales y también pacientes, para indicar litio, al interpretar el resultado como carencia de litio en el cuerpo y como causa de la depresión. Normalmente el litio está presente como un elemento corporal, pero en cantidades que no es posible detectar con las técnicas habitualmente ensayadas en el laboratorio clínico. De esta manera la indicación farmacológica no está basada en el criterio clínico, primordial en psiquiatría, sino en una errónea interpretación de un examen de laboratorio.

Por otra parte, hemos encontrado que cuando el litio es empleado bajo las condiciones anotadas en el párrafo anterior, su dosis está lejos bajo la considerada terapéutica y frecuentemente hemos conocido de la indicación de 1 comprimido diario de carbonato de litio, disponible en Chile en comprimidos de 300 mg. Es sabido que la dosis más frecuentemente necesaria para la profilaxis de nuevos episodios es alrededor de 900 mg diarios, con un rango que oscila habitualmente entre 600 y 1500 mg. Una dosis muy baja no es eficaz y una muy alta puede ser tóxica (y, en sobredosis, mortal). Se considera que para la mantención asintomática de un paciente bipolar se requiere una litemia de alrededor de 0,6 a 0,8 mEq/l, con un rango que se ha estimado entre 0,4 a 1,0 mEq/l. Es necesario reconocer que la ventana entre los niveles terapéuticos y tóxicos es estrecha y con una marcada variabilidad individual en la relación dosis-nivel plasmático. Esto explica la necesidad de realizar litemias a la primera semana de comenzar el tratamiento y luego una vez por semana, aproximadamente, el primer mes y, en la fase de mantención, cada tres meses y cada vez que sea necesario según la evolución clínica.

Con el uso inadecuado e indiscriminado del litio el paciente individual puede correr riesgos importantes, incluidos la persistencia de la patología de fondo, se daña la solidez de la base de su eficacia en la enfermedad bipolar tanto en la opinión pública como en el conjunto de la opinión de los médicos de las distintas especialidades no psiquiátricas. Por otra parte, los pacientes pueden perder la necesaria confianza en un fármaco que ha sido reconocido como eficaz en estudios bien diseñados^1,4 y la Psiquiatría pierde prestigio, que mucho ha costado conseguir tanto en la enseñanza de pre-grado como en la práctica clínica del conjunto de la Medicina.

Drs. Pedro Retamal C, Claudio Fullerton
Departamento de Psiquiatría, Campus Oriente, Faculta de Medicina, Universidad de Chile. Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador. Santiago de Chile.

REFERENCIAS

1. BOWDEN CH. Treatment of Bipolar Disorders. Schatzberg A, Nemeroff Ch (Eds). Textbook of Psychopharmacology. American Psychiatric Press. Washington, 1998.

2. RETAMAL P, CABRERA J. El diagnóstico de esquizofrenia y psicosis maníaca depresiva en Chile. Rev Méd Chile 1989; 17: 336-8.

3. RETAMAL P. Depresión: Guías para el paciente y la familia. Editorial Universitaria. Santiago. 1998.

4. GOODWIN F, JAMISON K. Manic Depressive Illness, Oxford University Press. New York. 1990.

5. VICENTE B, SALDIVIA S, RIOSECO P, VIELMA M, ESCOBAR B, MEDINA E, CORDERO M ET AL. Trastornos psiquiátricos en diez comunas de Santiago: Prevalencia de seis meses. Rev de Psiquiatría (Chile) 1994; 11: 194-202.

6. RETAMAL P, HUMPHREYS D. Occurrence of suicide and seasonal variation. Rev Saúde Pública 1998; 32: 408-12.