DOCUMENTO

Recomendaciones sobre el uso
de la monitorización ambulatoria
de presión arterial.
Documento de consenso de la
Sociedad Chilena de Hipertensión

Consensus recommendations
for the use of continuous ambulatory
blood pressure monitoring.
Chilean Hypertension Society

Hernán Prat M1, Gloria Valdés S, Oscar Román A,
L Hernán Zárate M, Jorge Jalil M.

Continuous ambulatory blood pressure monitoring is a diagnostic technique devised as a consequence of the great variations in blood pressure measurements. It allows multiple daily measurements, nocturnal monitoring, avoids the stress of blood pressure measurements, gives a picture of pressure behavior during 24 hours and reduces observer related errors. The equipment used must be accurate and validated using international protocols. Accepted indications for continuous ambulatory blood pressure monitoring are white coat hypertension, episodic hypertension, resistance to medications and assessment of symptoms or autonomic dysfunction. Other indications with less clear cut usefulness, are high risk cardiac, renal or pregnant patients and an accurate blood pressure control. We describe equipment calibration, elements that must be considered in the reports, result interpretation and conclusions. Normal blood pressure ranges for children and pregnant women are also reported.
(Key Word: Blood pressure; Blood pressure monitoring, ambulatory; Hypertension)

Recibido el 16 de agosto, 1999. Aceptado el 30 de agosto, 1999.
1 Coordinador

La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una técnica de apoyo en clínica e investigación. Surgió como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial y permite un conocimiento más objetivo de sus cifras en sujetos hipertensos, con sospecha de hipertensión arterial y/o con coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular3
-	Tabaquismo
-	Dislipidemia
-	Diabetes mellitus
-	Edad >60 años
-	Sexo masculino
-	Mujeres postmenopáusicas
-	Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombres <55 años y mujeres <65 años)

La evaluación clínica habitual de la presión arterial puede estar sujeta a errores de sobre o subestimación debido a varios factores, lo que ha sido demostrado correlacionando simultáneamente cifras de presión arterial aislada y aquellas de la MAPA con el daño de "órgano blanco".

Las ventajas y desventajas del uso de la MAPA se muestran en la Tabla 2. La seguridad de los valores que registra un monitor de presión arterial se ha confirmado por protocolos de validación de algunos equipos que efectúan instituciones internacionales como la AAMI (Asociación para el Avance de Instrumentación Médica) o la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión)¹, lo que sirve de respaldo para investigación clínica y control adecuado de los pacientes.

	Tabla 2. Ventajas y desventajas de la MAPA en comparación con las tomas aisladas de presión arterial
Ventajas
-	Mayor número de registros en 24 h.
-	Medición de presiones arteriales en vigilia y sueño.
-	Menos factores estresantes inherentes a la medición de la presión arterial por un observador.
-	Mejor información de las cifras tensionales durante las 24 h, con o sin tratamiento.
-	Disminución de los errores del observador (por ej.: malas lecturas o redondeo de cifras).
-	Obtención de información simultánea de la frecuencia cardíaca durante las 24 h.
-	Obtención de registros en diferentes actividades cotidianas.
Desventajas
-	Costo adicional.
-	Puede existir intolerancia al procedimiento.
-	La actividad física puede interferir con las mediciones.

Indicaciones de la MAPA. Las indicaciones clásicas de esta técnica se detallan en la Tabla 3. Estas indicaciones se han extraído de textos clásicos de hipertensión y de los informes 5º y 6º del Joint National Committee^2-4.

Tabla 3. Indicaciones aceptadas del monitoreo ambulatorio de presión arterial
-	Sospecha de hipertensión del "delantal blanco".
-	Hipertensión episódica.
-	Resistencia a medicamentos antihipertensivos.
-	Evaluación de síntomas de hipotensión arterial en pacientes con medicación antihipertensiva.
- -	Evaluación de la medicación en pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular. Disfunción autonómica.
-	Evaluación de PA nocturna.
Existen indicaciones adicionales en las cuales no hay evidencias demostradas de su utilidad, pero que hacen recomendable el uso de esta técnica, especialmente en hipertensos de alto riesgo.
a)	Diabéticos con compromiso cardiovascular.
b)	Con enfermedad clínica cardiovascular.
c)	Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de diabetes).
d)	Con compromiso de órgano(s) diana:
	-	Retinopatía
	-	Enfermedad arterial periférica (carótidas, extrems. inferiores, etc)
	-	Nefropatía crónica
	-	Insuficiencia cardíaca
	-	Hipertrofia ventricular izquierda
	-	Angina, infarto al miocardio o revascularización miocárdica previa.
	-	Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.
e)	Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo.
f)	Embarazadas con hipertensión arterial crónica.
g)	Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento aparente.

Programación de los equipos. El número diario de tomas o registros de PA debe exceder los 50. La razón para esto es que considerando que las conclusiones se toman de los promedios, éstos son más fieles a medida que el número de mediciones es mayor⁵.

Para obtener este número los equipos deben programarse: período diurno: (7-23 h) registros cada 15 ó 20 minutos; período nocturno: (23-7 h) registros cada 30 ó 60 minutos.

Diario de registro de eventos. Debe anotarse:
1. Hora exacta del evento (coordinada con la del monitor).
2. Tipo de molestia, duración y actividad relacionada.
3. Consumo de alcohol y cigarrillos.
4. Horario en que toma medicamentos.
5. Actividades del día ¿fueron las habituales?
6. Tolerancia al examen y cómo durmió con el monitor instalado.

Elementos a considerar en el informe de una MAPA e interpretación del examen. Información básica:

1. Datos personales: nombre, edad, médico solicitante.
2. Medicación recibida: especificar fármacos, horarios, dosis.
3. Programación del monitor: períodos diurno, nocturno (registros cada cuantos minutos).
4. Resultados:
- número de registros totales, número de registros válidos.
- promedios de presiones en las 24 h, diurnas y nocturnas.
- presiones máximas y mínimas en esos períodos.
- porcentaje de cargas diurnas y nocturnas.
- presencia de descenso nocturno normal de la presión (dip).
- frecuencia cardíaca, promedios y rango de los resultados.

Interpretación del examen
1. Validación del estudio
- Se recomienda repetir el examen si hay:
- Pocos registros (menos de 50).
- Pérdida de registros por más de 2 h.
- 20% o más registros considerados erróneos⁶.
- Condiciones inhabituales de la vida del paciente durante el examen, que determinen cambios de presión arterial (fiebre, enfermedades intercurrentes, stress, etc).

2. Análisis de resultados
a) Rechazo de registros: Los monitores están programados para rechazar registros que consideren erróneos y repiten las tomas, sin embargo debemos considerar erróneos aquellos registros que:
- Sean aislados anormalmente altos o bajos (PAS >250 ó <70 mmHg ó PAD >150 ó <40 mmHg).
- Tengan valores excesivos al inicio o término del examen (y el resto de ellos se estime uniforme).
- Su presión de pulso sea >150 mmHg ó <20 mmHg.
- Se asocie a frecuencias cardíacas >160 ó <35 por min.
Adicionalmente, se recomienda descartar los registros aislados que varíen en más de 30% de los valores previos o posteriores.
b) Análisis de la presión arterial

1. El siguiente cuadro nos orienta hacia la probabilidad de normalidad de las presiones obtenidas por el monitor⁷.

	Probablemente	Probablemente
	Normal (mm Hg)	Anormal (mm Hg)
Presión Arterial Sistólica
Diurna	<135	>140
Nocturna	<120	>125
en 24 h	<130	>135
Presión Arterial Diastólica
Diurna	<85	>90
Nocturna	<75	>80
en 24 h	<80	>85

2. Presión de pulso (diferencia entre presión sistólica-diastólica).
Promedio en 24 horas:
Normal:	hasta 50 mmHg.
Anormal:	sobre 50 mmHg.

3. Cargas. Se considera anormal la presencia de 40% o más de registros sobre los valores normales de presión arterial, ya que sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos diana. Cifras menores a este porcentaje pueden considerarse:
normales	0-15%
limítrofes	16-39%

Desde un punto de vista práctico, para el cómputo de las cargas, se recomienda programar los equipos con 140/90 mmHg en horas diurnas y con 120/80 mmHg en horas nocturnas.

4. Ciclo Circadiano. Se debe analizar los cambios de presión que ocurren en las 24 h y la relación de ellos con la medicación que recibe el paciente.

El Dip nocturno (de reposo o descenso nocturno de la PA) debe considerarse positivo o presente si la caída de la presión media (PAM) es mayor del 10% de aquélla del período diurno.
• Es normal: con caída de la PAM entre 10-20%.
• Es exagerado: con caídas de la PAM mayores al 20%.
• Es invertido: si es 10% mayor que la PAM diurna.

La ausencia de dip se ha correlacionado con mayor morbimortalidad cardiovascular por lo que su presencia es beneficiosa. Sin embargo, el dip exagerado podría asociarse a complicación de cardiopatía coronaria u otras que impliquen hipoperfusión nocturna.

El dip invertido se ha relacionado con algunas causas secundarias de hipertensión: feocromocitoma y Cushing y también con diabetes, preeclampsia, trasplante cardíaco, insuficiencia cardíaca e hipotensión ortostática⁸.

5. Frecuencia cardíaca. Interesa para la elección de la terapia farmacológica. Con alguna frecuencia, cifras muy elevadas están relacionadas con registros erróneos, por lo que deben ser consideradas cuando existan síntomas o constatación de episodios de taquicardia.

6. Criterios de hipotensión arterial. Con cierta frecuencia se realiza este examen para evaluar hipotensión arterial asociada o no a fármacos.

Los criterios para considerar hipotensión arterial son⁹:

promedio de presiones diurnas:
	<110/65 en hombres
	<98/61 en mujeres
promedio de presiones nocturnas:
	<84/45 (sin diferencia entre ambos sexos)

Conclusiones del examen

Proponemos considerarlo como:

1. Monitorización ambulatoria de presión arterial normal si: (*)

a) Las presiones arteriales promedio son: (criterio mayor)

En 24 h	<130/80 mm Hg
Diurnas	<135/85 mm Hg

b) El porcentaje de cargas en 24 h es inferior al 39% (criterio secundario)

(*) Consignar si está bajo tratamiento

2. Hipertensión arterial si: (**)

a) El promedio de las presiones en 24 h o el promedio de las presiones diurnas están por sobre los valores del monitoreo ambulatorio normal (³130/80 mm Hg y ³135/85 mm Hg, respectivamente, criterio mayor). Cuando hay hipertensión arterial se sugiere también clasificarla según el promedio de las cifras en 24 h, en grados o etapas de acuerdo a la siguiente escala (en mm Hg):

Clasificación	Presión	Presión
	sistólica	diastólica
Grado o etapa 1	130-154	80-94
Grado o etapa 2	155-174	95-104
Grado o etapa 3	³175	³105

b) Porcentaje de cargas ³40% (criterio secundario)

(**) Consignar si hay predominio sistólico

Monitorización de presión arterial en grupos especiales

Niños. Aunque esta técnica originalmente fue descrita para adultos, cada vez se ha utilizado más en el estudio de la hipertensión arterial infantil.

El estudio de Lurbe¹⁰ muestra valores promedio de presión arterial normal en 24 h según grupo etario de:

6-9 años		10-12 años		13-16 años
M	H	M	H	M	H
121/71	119/71	123/78	120/74	124/78	125/75
			H: Hombres; M: Mujeres

Además debe evaluarse el grado de obesidad ya que este factor puede aumentar el promedio en 24 h y el promedio nocturno. Estas cifras pueden ser consideradas como rangos normales para la interpretación de la MAPA en niños.

Embarazadas. Redon¹¹ da las siguientes cifras consideradas como normales en la MAPA estudiando 73 embarazadas normotensas (PA promedio 24 h).

	1er		2º		3º		Postparto
	trimestre		trimestre		trimestre
Sistólica	100,5±	7,7	100,3±	7,3	104,2±	8,5	102,9±	6,9
Diastólica	64,6±	6,1	63,2±	7,0	65,2±	7,3	69,4±	5,0

Correspondencia a: Dr. Hernán Prat M. Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Centro Cardiovascular. Santos Dumont 999, tercer piso. Fax: 7320683. E-mail: Henrprat@vtr.net

REFERENCIAS

1. O’BRIEN E. Devices for measuring 24 h blood pressure. Blood Pressure Monitoring 1996; 1: 177-80.

2. THE FIFTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETENCION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE (JNC V). The Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154-83.

3. THE FIFTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON DETENCION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.

4. KAPLAN N. Clinical Hypertension. 6 Ed. 1994. Williams and Wilkins Baltimore USA. Cap.2.

5. Consensus document on non invasive ambulatory blood pressure monitoring. The scientific committee. J Hypertens 1990; 8 (suppl 6): S135-S140.

6. WHITE W, DEY H, SCHULMAN P. Assessment of the daily blood pressure load as a determinant of cardiac function in patient with mild-to-moderate hypertension. Am Heart J 1989; 118: 782-95.

7. WHITE W. Circadian variation of blood pressure: Clinical relevance and implications for cardiovascular therapeutics. Blood Pressure Monitoring 1997; 2: 47-51.

8. PICKERING T. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dippers and nondippers. Circulation 1990; 81: 700-2.

9. O’BRIEN E, MURPHY J, TYNDALL A, ATKINS N, MEE F, MCCARTHY G ET AL. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The Allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9: 335-60.

10. LURBE E, REDON J, LIAO Y, TACONS J, COOPER R, ALVAREZ V. Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. J Hypertens 1994; 12: 1417-23.

11. REDON J, BALLESTER F, MARTÍNEZ C, GARCÍA-MORA R. Ambulatory blood pressure in pregnancy. Hipertension 1994; 10: 44-5.