El objetivo de los autores fue evaluar la eficacia y seguridad de bajas dosis de adrenalina inyectadas, por vía subcutánea, para prevenir reacciones adversas agudas al suero antiveneno poli-específico en pacientes al ingreso al hospital, después de mordeduras por serpiente. El estudio fue prospectivo doble ciego randomizado y controlado por placebo en un hospital general de Srilanca. Se evaluaron 105 pacientes con signos de envenenamiento después de mordedura de

serpiente. En forma randomizada recibieron adrenalina (casos) o placebos (controles), inmediatamente después de la infusión de suero antiveneno. Intervenciones: adrenalina 0,25 ml (1:1000). Mayores evaluaciones: el desarrollo de reacciones agudas adversas al suero y los efectos secundarios atribuibles a la adrenalina. Resultados: 56 pacientes (casos), recibieron adrenalina y 49 (controles), recibieron placebo como pre-tratamiento. Seis (11%) pacientes que recibieron adrenalina y 21 (43%) de los pacientes controles, desarrollaron reacciones adversas agudas al suero antiveneno (p= 0,002). La reducción significativa de las reacciones adversas agudas al suero también fueron vistas en los pacientes con adrenalina para cada categoría, de leve moderada y de reacciones severas. No hubo efectos adversos significativos atribuibles a la adrenalina. Los autores concluyen que el uso de 0,25 ml de una solución de adrenalina al 1:1000, dada por vía subcutánea inmediatamente después de la administración del suero antiveneno, a pacientes con envenenamiento después de mordedura de serpiente, reduce la incidencia de reacciones adversas al suero.

ESTUDIO DOBLE CIEGO RANDOMIZADO DE TERAPIA CONTINUA CON TERBINAFINA COMPARADA CON ITRACONAZOL EN FORMA INTERMITENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ONOCOMICOSIS. E Glyn V et al. BMJ 1999; 318: 1031-5.

El objetivo de los autores fue comparar la eficacia y seguridad de terbinafina continua con itraconazol intermitente en el tratamiento de la onicomicosis. Diseño: Estudio prospectivo, randomizado doble ciego, multicéntrico con un grupo paralelo estudiado hasta 72 semanas. Esto se realizó en 35 centros en 6 países europeos. Sujetos estudios fueron 496 pacientes, con una edad entre 18 a 75 años, con diagnóstico clínico y micológico de onicomicosis en dermatofitos. Intervenciones: Los pacientes estudiados fueron randomizadamente divididos en 4 grupos paralelos, para recibir o terbinafina 250 mg/día por 12 a 16 semanas (grupos de 12 y T16) o itraconazol 400 mg/día por una semana cada 4 semanas por 12 a 16 semanas (grupos I3 E4. Evaluaciones: Se evaluó la eficacia primaria a las 72 semanas, con cura micológica definida como un resultado negativo en la microscopia y cultivos de las muestras tomadas de las uñas. Resultados: A la semana 72 la tasa de cura micológica fue de 75,7% (81 de 107) en el grupo T12 y 80,8% (80 de 99) en el grupo T16 comparado con 38,3% (41 de 107) en el I3 y 49,1% (53 de 108) en el grupo I4. Todas las comparaciones (T12 vs I3, T12 vs I4, T16 vs I3, T16 vs I4) mostraron tasas de cura significativamente más altas en los grupos con Terbinafina (p <0,001). También las evaluaciones clínicas secundarias fueron significativamente a favor de la terbinafina a las 72 semanas. No hubo diferencias en el número o tipo de efectos adversos registrados en ambos grupos. Conclusiones: El uso con terbinafina es significativamente más efectivo que el itraconazol, en forma intermitente, en el tratamiento de pacientes con onicomicosis.

CESÉREA ELECTIVA VS PARTO VAGINAL EN LA PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN VERTICAL HIV 1: ESTUDIO CLÍNICO RANDOMIZADO. ESTUDIO COOPERATIVO. Lancet 1999; 353: 1035-9.

Los resultados de estudios de observación sugieren que la cesárea puede reducir el riesgo de transmisión de la madre al hijo de infección HIV 1 en comparación con el parto vaginal. Los autores condujeron un estudio randomizado para evaluar este aspecto y las eventuales complicaciones post parto. Métodos: Se eligieron mujeres entre 24 y 36 semanas de embarazo, con diagnóstico confirmado de infección HIV 1, sin una indicación de cesárea o una contraindicación para esta nueva forma de parto. Las mujeres fueron randomizadamente asignadas a cesárea electiva a las 38 semanas o parto vaginal. Los recién nacidos fueron clasificados como no infectados si eran negativos, para los anticuerpos a HIV 1 a los 18 meses, o eran negativos para el virus por PCR o cultivos por lo menos en 2 ocasiones, sin evidencias clínicas inmunológicas o virales de infección. Desde 1993 a marzo de 1998, 436 mujeres fueron randomizadas. Resultados: Resultados de los análisis a noviembre de 1998 con el estado de infección de 370 niños. Tres (1,8%) de 170 niños nacidos de mujeres por cesárea se infectaron, comparado con 21 (10,5%) de 200 nacidos de mujeres asignadas a parto vaginal (p <0,001). Hubo pocas complicaciones post parto y ningún efecto adverso ni severo en cada grupo. Interpretaciones: Los hallazgos de este grupo dan evidencias que la cesárea electiva disminuye, significativamente, el riesgo de transmisión de la madre al hijo de infección HIV 1 sin un aumento significativo del riesgo de complicaciones para la madre.

ARTÍCULO DE REVISIÓN. RECIENTES AVANCES EN HEPATOLOGÍA. M McCarthy et al. BMJ 1999; 318: 1256-9.

Los progresos en la hepatología han continuado en los últimos años. El uso rutinario de biología molecular ha ayudado a explicar los mecanismos de la enfermedad hepática, especialmente los de origen genético y viral. Las investigaciones clínicas se han concentrado en nuevas drogas, agentes antivirales, refinamiento de técnicas bien establecidas del trasplante hepático y nuevos métodos de soporte cuando existe falla hepática. En este artículo se revisan los más importantes avances científicos y clínicos en hepatología en los últimos 2 años. Recientes avances: detección del gen de la hemocromatosis que permite detección precoz y tratamiento de homocigotos asintomáticos para esta enfermedad. La lamivudina es un tratamiento efectivo para la infección por hepatitis crónica B antes y después del trasplante hepático. En la infección crónica por hepatitis C la combinación de terapia con interferon y ribavirina es más efectiva que el interferon solo. La N-acetylcisteína, como tratamiento para la hepatoxicidad por paracetamol, reduce la mortalidad, incluso cuando se da más allá de las 24 h después de la sobredosis. El hígado split, hígados auxiliares, trasplante de donantes vivos, se están usando con más frecuencia para permitir la recuperación espontánea o sostener al paciente que espera trasplante hepático.

ESTUDIO PROSPECTIVO DE LA INGESTA DE FOLATO Y EL RIESGO DE CANCER DE MAMA. Shumin Zhang et al. JAMA 1999; 281: 1632-7.

El folato está envuelto en la metilación y síntesis de DNA. Este puede reducir el riesgo de cáncer de mama especialmente en mujeres con alto consumo de alcohol. El objetivo del trabajo fue evaluar la asociación entre la ingesta de folato y el riesgo de cáncer de mama y si la ingesta de folato puede reducir el exceso de riesgo, en mujeres con consumo de alcohol. Se diseñó un estudio prospectivo de cohorte realizado en 1980 con 16 años de seguimiento. Se estudiaron un total de 88.818 mujeres, quienes completaron un cuestionario dietético en 1980. Mayores evaluaciones: Incidencias de cáncer de mama, dependiendo de los niveles de folato e ingesta de alcohol. Resultados: Un total de 3.483 casos de cáncer de mama se documentaron. La ingesta total de folato no se asoció con un aumento del riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, entre mujeres que consumían por lo menos 15 gr/día de alcohol, el riesgo de cáncer de mama fue más alto en aquellas con baja ingesta de folato. Para una ingesta de folato de por lo menos 600 mg/día comparados con 150 a 299 mg/día, el riesgo relativo multivariado fue de 0,55 (p para la tendencia 0,001). El riesgo de cáncer de mama asociado con ingesta de alcohol fue más fuerte en aquellas mujeres con ingesta de folato de menos de 300 ug/día (con ingesta de alcohol mayor o igual a 15 gr vs <15 gr/día, con un riesgo relativo multivariado de 1,32 (95% intervalo de confianza 1,15-1,50). Para aquellas mujeres que consumían por lo menos 300 ug/día de folato total, el riesgo multivariado con una ingesta de, por lo menos, 15 gr/día de alcohol vs menos de 15 gr/día fue de 1,05 (95% intervalo de confianza 0,92-1,2). El actual uso de suplementos multivitamínicos, la mayor fuente de folato, se asoció con un menor riesgo de cáncer de mama en mujeres que consumían, por lo menos, 15 gr/día de alcohol. Por los que usaban suplementos vs los que nunca usaron, el riesgo relativo fue de 0,74 (95% intervalo de confianza 0,59-0,93). Conclusiones: Los autores sugieren que el exceso de riesgo de cáncer de mama asociado con consumo de alcohol se puede reducir con una ingesta adecuada de folato.

OXIMETRÍA DE PULSO EN INTOXICACIÓN SEVERA POR MONÓXIDO DE CARBONO. Neil B Hampson et al. Chest 1998; 114: 1036-41.

El objetivo de los autores fue evaluar la seguridad y el error cuantitativo de las mediciones con oximetría de pulso en la oxigenación en pacientes con intoxicación severa por monóxido de carbono (CO). Se diseñó un estudio retrospectivo de fichas clínicas; esto se realizó en un centro de referencia regional para terapia de oxígeno hiperbárico. Pacientes: 30 pacientes referidos para tratamiento de intoxicación severa por CO, quienes demostradamente presentaban niveles de carboxihemoglobina (COHB >25%), con determinación simultánea de saturación arterial de oxígeno de la hemoglobina por oximetría de pulso (SpO₂) y de gases arteriales. Mediciones y resultados: Mediciones de oxigenación arterial por oximetría de pulso y análisis de gases arteriales. La saturación de O₂ no se correlacionó con los niveles de carboxihemoglobina. La saturación por oximetría de pulso de O₂ consistentemente sobreestimó la fracción de saturación de oxígeno arterial. La diferencia entre la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (saturación de O₂ calculada de análisis de los gases arteriales) y la Sp O₂ aumentaron con el incremento de los niveles de carboxihemoglobina. Los autores concluyen que los oxímetros de pulso actualmente disponibles sobreestiman la oxigenación arterial en pacientes con intoxicación severa por monóxido de carbono. Un elevado nivel de carboxihemoglobina eleva falsamente las mediciones de saturación de oxígeno de la oximetría de pulso, confirmando previas observaciones en modelos animales. La medición segura del contenido de oxígeno arterial en pacientes con intoxicación severa por monóxido de carbono puede ser realizada sólo por el análisis de gases arteriales y con un laboratorio de oximetría de monóxido de carbono.