Resultados alejados de la cirugía
reconstructora de la insuficiencia
mitral

Long term results of reconstructive
surgery for mitral insufficiency

Ricardo Zalaquett S, Gastón Chamorro S, Sandra Braun J,
Luis Garrido O, Michael Howard G, Sergio Morán V,
Manuel Irarrázaval LI, Gustavo Maturana B, Pedro Becker R,
Claudio Arretz V, Samuel Córdova A, Carla Sacco C.

Background: Surgical repair is the procedure of choice for mitral insufficiency since it preserves better left ventricular structure and function. Aim: To assess the long term clinical and echocardiographic results of mitral valve reconstructive surgery. Material and methods: A review of clinical and echocardiographic data of 68 patients (34 male, age range 17 to 82 years), subjected to surgical mitral valve repair between December 1991 and March 1998. Preoperative functional capacity of these patients was 2.96 ± 0.7. Surgical repair was assessed using transesophagic echocardiography in all subjects. Results: The etiology of mitral insufficiency was degenerative in 43 patients, rheumatic in 10, infectious in 6, ischemic in 5 and miscellaneous in 4. The most frequent pathological findings were dilatation of the mitral ring in 42% of patients, chordae tendinae rupture in 32% and enlargement in 24%. A mitral anuloplasty was done in 90% of patients, a cuadrilateral resection of posterior leaflet in 52% and chordae tendinae transference in 12%. An additional surgical procedure was done in 34% of subjects. Three patients died during hospitalization (4.4%). During the follow up of 36.5 ± 22.3 months, five patients died and one required a mitral valve replacement. The actuarial survival probability was 95.3 ± 2.6% at one year and 83.5 ± 6.5% at five years. The reoperation free survival was 100% at one year and 97.4 ± 2.5% at five years. At the end of follow up the functional capacity improved to 1.25 ± 0.4. Echocardiography showed absence of mitral insufficiency in 48.4% of patients, minimal, mild and moderate insufficiency in 35.5, 14.5 and 1.6% of patients respectively. Conclusions: Surgical valve reconstruction in mitral insufficiency has satisfactory long term results and should be the procedure of choice for eligible patients.
(Key Words: Echocardiography; transesophageal; Mitral valve insufficiency; Surgery, operative)

Recibido el 23 de diciembre, 1998. Aceptado en versión corregida el 26 de julio, 1999.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile.

A partir de los trabajos pioneros de Alain Carpentier, llevados a cabo en el Hospital Broussais, en París^1-3, en los años 70 y luego de las grandes series de la Cleveland Clinic^4,5 y del New York University Medical Center^6,7, la cirugía reparadora de la válvula mitral se ha impuesto como el procedimiento de elección para la insuficiencia mitral, cambiando incluso las indicaciones habituales de la cirugía de la insuficiencia valvular mitral⁸. En gran medida también la aceptación de esta cirugía, como procedimiento de elección, se ha debido al desarrollo de la ecocardiografía Doppler-color transesofágica, la que ha permitido efectuar una acuciosa evaluación anatómica y funcional pre y post reparación de la válvula mitral^9,10.

Si bien el interés por efectuar cirugía reparadora como alternativa al reemplazo de la válvula mitral, en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, se remonta a mediados de los años 70, los resultados iniciales no fueron del todo satisfactorios, por lo que la reparación de la válvula mitral sólo se continuó efectuando en forma esporádica¹¹. En parte, esto se debió a la imposibilidad de estudiar pre-operatoria e intra-operatoriamente la válvula mitral, como es posible hacerlo en la actualidad con el grado de desarrollo alcanzado por la tecnología ecocardiográfica.

En diciembre de 1991 iniciamos nuestra experiencia en cirugía reconstructora de la insuficiencia valvular mitral, de acuerdo a los principios y técnicas de Carpentier , con ecocardiografía transesofágica intraoperatoria en todos los casos. En 1994 comunicamos nuestros resultados inmediatos en los primeros 16 pacientes operados, con énfasis en los aspectos quirúrgicos del procedimiento¹² y en 1996, nuestros resultados precoces en 34 pacientes, dando especial importancia a los aspectos ecocardiográficos intraoperatorios de la cirugía reparadora de la válvula mitral¹³ . En esta oportunidad presentamos nuestros resultados alejados, incluyendo todos los pacientes en los que se efectuó una reparación de la válvula mitral, independientemente de la etiología y anatomía patológica responsables de la insuficiencia de ésta y de la condición clínica preoperatoria del paciente, en especial respecto a sobrevida, sobrevida libre de reoperación y resultados ecocardiográficos tardíos.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Entre diciembre de 1991 y marzo de 1998, en 68 pacientes (34 hombres) con insuficiencia mitral se efectuó una cirugía reconstructora de la válvula mitral, de acuerdo a los principios y técnicas de Carpentier. La edad promedio fue de 53,7 ± 18 años, con un margen de 17 a 82 años. Para el análisis de los resultados alejados se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia mitral pura, en los que se efectuó algún tipo de procedimiento distinto a un reemplazo valvular.

Selección de los pacientes con insuficiencia mitral. Estuvo determinada por criterios definidos en nuestras publicaciones previas, como son la etiología y mecanismo anatomopatológico responsables de la insuficiencia mitral y, en especial, el punto en que cada cirujano se encontraba en su curva personal de aprendizaje^12,13. Así, estos 68 pacientes corresponden al 90% de un total de 76 pacientes en los que se programó preoperatoriamente una reparación mitral (en 3 pacientes se efectuó un reemplazo de la válvula mitral, luego de demostrarse insuficiencia mitral residual en la ecocardiografía transesofágica intraoperatoria post circulación extracorpórea y en otros 5, la válvula fue considerada intraoperatoriamente de entrada no susceptible de reparación). Como referencia, en el mismo período se efectuó un reemplazo de la válvula mitral en otros 97 pacientes con insuficiencia pura de ésta.

La capacidad funcional (CF) promedio de estos 68 pacientes fue de 2,96 ± 0,7. El 21,2% de los pacientes se encontraba en CF IV, el 57,6% en CF III, el 18,2% en CF II y el 3,0% en CF I.

Técnica quirúrgica. El acceso al mediastino anterior y saco pericárdico fue a través de una esternotomía media. Todos los pacientes fueron operados con circulación extracorpórea, con oxigenador de membrana e hipotermia sistémica entre 25°C y 28°C, para lo cual se canuló la aorta ascendente y ambas venas cavas. La protección miocárdica se efectuó con solución cardioplégica cristaloide infundida a 4°C en forma anterógrada (raíz aórtica) y retrógrada (seno coronario). El abordaje a la válvula mitral fue a través de una auriculotomía izquierda transeptal y superior en 54 casos (79,4%), lateral por detrás y paralela al surco interauricular, en 11 casos (16,2%) y transeptal en 3 casos (4,4%).

En todos los casos la reparación de la válvula mitral fue evaluada intraoperatoriamente post circulación extracorpórea con un ecocardiograma transesofágico. Igualmente, previo al alta de los pacientes se efectuó en todos ellos un ecocardiograma doppler-color de superficie.

Para el seguimiento clínico los pacientes y/o su médico tratante fueron contactados personal o telefónicamente, entre junio y agosto de 1998. Igualmente, se revisó el último ecocardiograma disponible luego del alta hospitalaria.

Análisis estadístico. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar y la sobrevida se analizó mediante el método de Kaplan-Meier. Para la comunicación de los resultados se siguieron las recomendaciones del Comité Conjunto de la American Association for Thoracic Surgery y la Society of Thoracic Surgeons¹⁴.

RESULTADOS

Etiología y anatomía patológica. La etiología de la insuficiencia mitral fue degenerativa en 43 pacientes (63%), reumática en 10 (15%), infecciosa en 6 (9%), isquémica en 5 (7%), traumática en 2 (3%) y mixta en 2 (3%).

La alteración estructural más frecuente fue la dilatación del anillo mitral en 28 casos (41%), seguida de la rotura de cuerdas tendíneas del velo posterior en 22 casos (32%) y el alargamiento de cuerdas tendíneas en 16 casos (24%). La Tabla 1 detalla los principales hallazgos anátomo-patológicos intraoperatorios, responsables de la incontinencia de la válvula mitral en estos 68 pacientes. En la mayoría de ellos existía más de una lesión responsable de la insuficiencia mitral.

Tabla 1. Hallazgos anatomopatológicos intraoperatorios en 68 pacientes con insuficiencia mitral.				Tabla 2. Procedimientos quirúrgicos reparadores de la válvula mitral en 68 pacientes operados
	n	%			n	%
Dilatación anillo	28	41,2		Anuplastía anillo Carpentier	61	89,7
Perforación velo anterior	5	7,4		Resección cuadriteral velo posterior	35	51,5
Rotura cuerdas posteriores	22	32,4		Transferencia cuerdas tendíneas	8	11,8
Rotura cuerdas anteriores	7	10,3		Acortamiento cuerdas tendíneas	6	8,8
Alargamiento cuerdas tendíneas	16	23,5		Cierre perforación velo anterior	4	5,9
Retracción-fibrosis velos	5	7,4		Reconstrucción velo anterior	2	2,9
Rotura músculo papilar posterior	1	1,5		Comisurotomía-fenestración-papilotomía	6	8,8
Otros	22	32,4		Reimplante-plicatura músculo papilar	2	2,9
				Otros	9	13,2

Procedimiento quirúrgico (Tabla 2). En la mayoría de los casos se efectuó más de un procedimiento. En 61 pacientes (90%) se realizó una anuloplastia mitral con un anillo protésico de Carpentier-Edwards; en 15 (22%) como procedimiento exclusivo. En 35 pacientes (52%) se efectuó una resección cuadrilateral del velo posterior, correspondiente a la porción prolapsante de éste, y en 8 (12%) una transferencia de cuerdas tendíneas desde el velo posterior al velo anterior, para corregir un prolapso de este último. En los 4 casos de cierre de perforación de velo anterior, así como en los 2 de reconstrucción de este velo, se utilizó para esto un parche de pericardio autólogo previamente fijado en glutaraldehido.

En 23 pacientes (34%), se efectuó un procedimiento quirúrgico asociado. En 10 de éstos éste consistió en una revascularización miocárdica, en 5 en una reparación valvular aórtica, en otros 5 en una anuloplastia tricuspídea, en 2 en una aneurismectomía ventricular izquierda, y en 1, en un recambio valvular aórtico y cierre de una comunicación interventricular y de una fístula aorto-ventricular yatrogénicos, secundarios a una cirugía previa efectuada en otro Centro.

El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue de 155 ± 45,5 min (margen: 98 a 314). El tiempo de oclusión aórtica fue en promedio de 107 ± 33 min (margen: 60 a 220).

El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio post circulación extracorpórea demostró ausencia de insuficiencia mitral en 37 pacientes, indicios en 21 e insuficiencia leve en 10 pacientes.

Mortalidad intrahospitalaria. Tres pacientes fallecieron en el período perioperatorio (mortalidad operatoria: 4,4%). La primera fue una mujer de 58 años en quien se efectuó una resección cuadrilateral del velo posterior, sin anillo protésico, la que presentó al 3º día de postoperatorio un accidente vascular encefálico, falleciendo por enclavamiento cerebral al 7º día. La segunda paciente fue una mujer de 73 años con una insuficiencia mitral de larga data y disfunción ventricular izquierda, en quien se efectuó una resección cuadrilateral del velo posterior y anuloplastia con anillo de Carpentier-Edwards, que falleció en forma súbita al 11º día de postoperatorio, por lo que fue interpretado como un tromboembolismo pulmonar. El tercer paciente fue un hombre de 47 años con una dilatación aneurismática ántero-septo-apical extensa, hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca, en quien se efectuó una endoaneurismorrafia ventricular izquierda, procedimiento inicialmente bien tolerado. Sin embargo, al momento del cierre esternal presentó deterioro hemodinámico con hipertensión pulmonar suprasistémica que requirió de recanulación y conexión a circulación extracorpórea. Luego de un período de reperfusión de 30 minutos fue separado nuevamente de circulación extracorpórea. El ecocardiograma demostró ahora una insuficiencia mitral central, por lo que se decidió efectuar una anuloplastia mitral con anillo de Carpentier-Edwards. El paciente fue separado de circulación extracorpórea con apoyo inotrópico y balón intraórtico, evolucionando inicialmente con falla cardíaca e hipertensión pulmonar. Finalmente presentó una mejoría paulatina, siendo dado de alta al 20º día, para reingresar 7 días después en shock séptico con bronconeumonía bilateral, falleciendo a los 37 días de su operación en falla multisistémica, previo a lo cual se evidenció una endocarditis mitral.

Seguimiento. El seguimiento se cerró en agosto de 1998 y se completó el 100% de los casos, con un promedio de 36,5 ± 22,3 meses (mediana: 34 meses; margen: 1 a 80 meses).

Cinco pacientes fallecieron durante el período de seguimiento, en promedio a los 37,6 ± 21,1 meses (margen: 13 a 62 meses). La causa de muerte fue en todos ellos insuficiencia cardíaca, según certificado de defunción. Dos de ellos eran pacientes mujeres mitro-tricuspídeas y en otra se había efectuado además una aneurismectomía de ventrículo izquierdo. El cuarto paciente era un hombre de 78 años que sufrió un extenso infarto de pared inferior y de ventrículo derecho y en el que se había efectuado un reimplante de una cabeza de músculo papilar desprendida. Finalmente, el quinto paciente era portador de una miocardiopatía dilatada secundaria a su insuficiencia mitral.

Durante este período de seguimiento una paciente reumática requirió ser reoperada a los 32 meses de su reparación valvular, efectuándose un recambio mitral y una anuloplastia tricuspídea.

La Figura 1 muestra la curva de sobrevida actuarial para los 68 pacientes, incluyendo la mortalidad intrahospitalaria. Así, la probabilidad de estar vivo, a un año, fue de 95,3 ± 2,6% y a los 5 años de 83,5 ± 6,5%. Por otra parte, la probabilidad actuarial de estar libre de reoperación para los sobrevivientes de la cirugía fue de 100% a un año y de 97,4 ± 2,5% a 5 años (Figura 2).

FIGURA 1. Curva de sobrevida actuarial para 68 pacientes con reparación valvular mitral, incluyendo mortalidad intrahospitalaria (ver texto).

 

FIGURA 2. Curva de sobrevida actuarial libre de reoperación para pacientes sobrevivientes a reparación valvular mitral (ver texto).

Al término del período de seguimiento todos los pacientes mejoraron su CF, la que disminuyó en promedio de 2,96 ± 0,7 a 1,25 ± 0,4, estando el 75,5% de los sobrevivientes libres de reoperación en CF I y el 24,5% en CF II. El control ecocardiográfico alejado disponible en el 91% de los casos y efectuado en promedio a los 12,7 ± 18 meses, demostró ausencia de insuficiencia mitral en el 48,4% de los casos, mínima insuficiencia en el 35,5%, leve en el 14,5% y moderada en el 1,6%.

Once pacientes se encontraban en tratamiento anticoagulante oral al cierre del seguimiento. Ningún paciente había tenido complicaciones hemorrágicas. Dos pacientes habían presentado un accidente isquémico cerebral transitorio y otro un accidente vascular encefálico del que se recuperó con una leve secuela. Durante el período de seguimiento ningún paciente había presentado una endocarditis infecciosa de la válvula mitral.

DISCUSIÓN

La superioridad de la cirugía reparadora de la insuficiencia valvular mitral sobre el reemplazo valvular clásico, no está dada sólo por el tromboembolismo de las prótesis valvulares mecánicas ni por la menor durabilidad de las prótesis biológicas, sino que, fundamentalmente, porque permitiría una mejor preservación de la estructura y función del ventrículo izquierdo al mantener la integridad del aparato valvular mitral¹⁵. La simple observación de una pieza anatómica del aparato valvular mitral permite ya deducir lo anteriormente afirmado. Una de las funciones de éste es el permitir un flujo unidireccional de sangre, desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, pero también es función importante de este aparato el mantener la geometría y la arquitectura de la cavidad ventricular izquierda y, con esto, la efectividad de la contracción ventricular. Ya en el siglo XV Leonardo da Vinci, en cierta medida, había visualizado la importancia del aparato valvular mitral al compararlo a una basílica romana, en la que los velos mitrales constituyen la cúpula de ésta, los músculos papilares y cuerdas tendíneas, los pilares que la sujetan y la pared ventricular izquierda subyacente la base de sustentación de estos pilares¹⁶. Más recientemente, en la década de los 60, Lillehei sugirió por primera vez la importancia del aparato valvular mitral en la función del ventrículo izquierdo, al observar que el reemplazo valvular mitral con resección de todo el aparato valvular tenía una mayor incidencia de "síndrome de bajo débito", que cuando éste se efectuaba con conservación total o parcial de este aparato¹⁷.

Los mejores resultados observados a corto, mediano y largo plazo de la reparación valvular mitral, con conservación de la integridad del aparato valvular, son también una evidencia indirecta de la importancia de éste en la preservación de la estructura y función del ventrículo izquierdo. En la experiencia de la Cleveland Clinic, en 1.141 procedimientos mitrales, la mortalidad operatoria fue significativamente menor para la reparación (4%) que para el reemplazo de la válvula mitral (8%), independientemente de la etiología de la insuficiencia mitral; cuando ésta fue degenerativa, la diferencia fue aún más acentuada (2,4% vs 10%)¹⁸. Esta experiencia de la Cleveland Clinic se repite prácticamente en todas las series publicadas. Una revisión de la mortalidad operatoria de distintos centros demostró que ésta era en promedio de 3,4% para la reparación y de 8,5% para el reemplazo protésico¹⁵. En nuestra serie de 68 pacientes, con variadas etiologías y mecanismos anátomo-patológicos responsables de la insuficiencia mitral, y en la que en un tercio de los pacientes se efectuó algún procedimiento asociado, la mortalidad operatoria fue de un 4,4%, incluyendo un paciente en el que se efectuó una anuloplastia mitral no programada, por insuficiencia mitral intraoperatoria secundaria a una aneurismorrafia ventricular izquierda y disfunción ventricular aguda. Esta menor mortalidad operatoria de la reparación mitral, no es explicada porque los pacientes tengan un menor riesgo quirúrgico o ésta sea un procedimiento técnicamente más simple. De hecho, es todo lo contrario, puesto que son los pacientes de mayor gravedad los que más se benefician de una reparación mitral con mantención de la integridad del aparato valvular y, por consiguiente, de una mejor preservación de la estructura y función del ventrículo izquierdo. Además, la reconstrucción de la válvula mitral es un procedimiento técnicamente más demandante, requiriendo casi siempre, como en nuestra serie, períodos de circulación extracorpórea e isquemia miocárdica prolongados¹⁵.

Como en la experiencia que aquí comunicamos, la sobrevida observada a más largo plazo en grandes series de pacientes con reparación valvular mitral ha sido muy satisfactoria. En la publicación más reciente del grupo de Carpentier, con 195 pacientes operados sucesivamente entre 1972 y 1979, la sobrevida actuarial a 15 años fue de 72,5 ± 3,8%¹⁹ . Además, sólo 20 de los 36 pacientes que fallecieron durante este largo período de seguimiento lo hicieron por una causa relacionada a la válvula mitral, por lo que la probabilidad actuarial de estar libre de mortalidad valvular a 15 años fue aún mejor (82,8 ± 3,7%). Más recientemente, el grupo del New York University Medical Center comunicó sus resultados, comparando la reparación de la válvula mitral vs el reemplazo de ésta con prótesis mecánica. Para los pacientes con insuficiencia mitral exclusiva no reumática, la probabilidad de estar libre de muerte cardíaca y de reoperación a 8 años fue de 88,3% para aquellos con una reparación mitral y de 86% para aquellos con un reemplazo protésico (p= 0,05)20.

La morbilidad postoperatoria alejada de la reparación mitral ha sido igualmente baja. En la serie reciente de Carpentier , el 94% de los pacientes se mantuvo libre de eventos tromboembólicos durante los 15 años de seguimiento¹⁹. Igualmente, el 95,6% se mantuvo libre de complicaciones hemorrágicas, a pesar de que casi la mitad de ellos requirieron de tratamiento anticoagulante por fibrilación auricular. Por otra parte, sólo 5 pacientes desarrollaron endocarditis infecciosa, lo que significó una probabilidad actuarial de 96,6% de estar libre de endocarditis. Al término del seguimiento, que en promedio fue de 13,2 años, el 76% de los pacientes estaban en CF I o II y el 24% en CF III (preoperatoriamente, el 96% de los pacientes estaban en CF III o IV). En nuestra experiencia, si bien en un número menor de pacientes y con un seguimiento más limitado, todos los pacientes mejoraron su CF, estando al término del seguimiento el 75,5% en CF I y el 24,5% en CF II. Ningún paciente ha presentado complicaciones hemorrágicas, si bien la necesidad de tratamiento anticoagulante ha sido menor que en la experiencia de Carpentier. Igualmente, la incidencia de episodios tromboembólicos ha sido baja; sólo 2 pacientes presentaron un accidente isquémico cerebral transitorio y 1 un accidente vascular encefálico propiamente tal, del que se recuperó con una secuela leve. Por último, en nuestra serie no se ha presentado aún ningún caso de endocarditis alejada.

Desde sus inicios, la cirugía reconstructora de la válvula mitral ha sido cuestionada por algunos cirujanos y cardiólogos en cuanto a la estabilidad del procedimiento y, por consiguiente, a un supuesto mayor riesgo de reoperación, que el que existiría con un reemplazo valvular clásico. A este respecto, en 1984, el grupo de Carpentier comunicó sus resultados comparando la reparación con el reemplazo mitral con 2 tipos de prótesis valvulares mecánicas (Starr-Edwards y Björk-Shiley) y con el reemplazo mitral con prótesis biológica (Carpentier- Edwards)²¹. En esta experiencia, la probabilidad actuarial de estar libre de reoperación a 7 años fue prácticamente similar entre la reparación y los 3 tipos de prótesis valvulares, si bien la prótesis biológica mostraba cierta tendencia a una mayor incidencia de reoperación. En la serie más reciente de Carpentier , la probabilidad actuarial de estar libre de reoperación a 15 años fue del 87,4% para el grupo total y de 92,7% para los pacientes con valvulopatía mitral degenerativa¹⁹. En nuestra experiencia, con un seguimiento promedio de 3 años, sólo una paciente con una valvulopatía reumática requirió de una reoperación a los 32 meses de la reparación mitral, por lo que la probabilidad actuarial de estar libre de reoperación fue de 100% a 1 año y de 97,4% a 5 años.

Al considerar el riesgo de reoperación de la reparación valvular mitral, debe tenerse presente que el principal requisito para una reoperación es que el paciente sobreviva a la primera operación. El segundo requisito, es que éste sobreviva lo suficiente como para necesitar una reoperación. A la luz de la información actual, las probabilidades de sobrevivir una primera operación y de estar vivo en el mediano y largo plazo son mayores para la reparación de la válvula mitral que para el reemplazo protésico de ésta. Por otra parte, la expectativa de vida de un paciente valvular mitral debiera ser igual a la de la población normal, en la medida que se preserve la función ventricular izquierda y no se desarrolle un gran crecimiento auricular izquierdo con fibrilación auricular, y su propia válvula mitral sea mantenida el máximo de tiempo posible. Si para obtener una expectativa de vida similar a la población normal es necesario más de una operación valvular mitral, es un precio que valdría la pena pagar. Finalmente, el riesgo de una reoperación valvular mitral está dado fundamentalmente por las condiciones en que el paciente enfrenta la cirugía, más que por la reoperación en sí misma²². La reparación de la válvula mitral, al preservar mejor la función ventricular izquierda ofrece una mejor probabilidad de sobrevivir a una reoperación valvular mitral, además de que técnicamente es una situación muy diferente una reoperación por una reparación que por un reemplazo mitral previo.

Las técnicas reconstructoras de la válvula mitral están en la actualidad completamente definidas y estandarizadas y son susceptibles de ser enseñadas y aprendidas, si bien son procedimientos de mayor complejidad que el reemplazo mitral clásico. Lo anterior, junto a los muy satisfactorios resultados que hemos tenido, con una baja mortalidad perioperatoria, una sobrevida actuarial a 5 años de un 83,5 ± 5%, con una probabilidad actuarial de estar libre de reoperación para los sobrevivientes de la cirugía aún mejor y una mejoría significativa y sostenida de la CF y de los parámetros ecocardiográficos de los pacientes, junto a una baja morbilidad valvular alejada, nos lleva a seguir considerando la cirugía reconstructora de la válvula mitral, como el procedimiento de elección para los pacientes portadores de una insuficiencia mitral, con una anatomía adecuada para ésta.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Zalaquett S. Dirección: Marcoleta 367, Piso 6. Santiago-Chile. Fax: 6326812

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