Estudio bacteriológico de la bilis
vesicular en un área de alto riesgo
de cáncer vesicular

Microbiological study of gallbladder
bile in a high risk zone for
gallbladder cancer

Iván Roa E, Gilda Ibacache S¹, Julio Carvallo B¹,
Angélica Melo S¹, Juan Araya O, Xabier De Aretxabala U,
Miguel Figueroa P, Fernando Barrientos C, Carlos Figueroa Z

Background: Gallbladder cancer is frequent in Chile and there is sparse information about the association between this type of cancer and the presence of bacteria in the gallbladder bile. Aim: To determine the presence of aerobic bacteria in gallbladder bile in patients with and without gallbladder cancer. Material and methods: A microbiological analysis of bile and pathological study was performed in 608 gallbladders, obtained during to cholecystectomies performed to 513 women and 95 men aged 44 years old as a mean. Results: Pathological study showed a chronic cholecystitis in 468 cases (77%), an acute cholecystitis in 140 (33%), cancer in 24 (3.9%) and dysplasia in 5 cases (0.8%). A positive culture was obtained in 22.5% of women and 28.5% of males. Twenty seven percent of women over 30 years old had positive cultures compared with 10% of younger women (p <0.001). Thirty two percent of acute cholecystitis had positive cultures, compared with 24% of chronic cholecystitis (p=0.03). E Coli was isolated in 51% of positive cases, Streptococci-Enterococci in 24%, Enterobacter sp in 9%, Klebsiella and Proteus in lower proportions. Salmonella sp was isolated in 4 cases, being all women with chronic cholecystitis. Thirteen of 29 cases with cancer or dysplasia had positive cultures (45%), compared with 25% of patients with inflammatory gallbladder diseases (p=0.02). Streptococci-Enterococci were isolated in 7 cases and Enterobacter sp in three. Conclusions: The presence of Salmonella sp in gallbladder bile was not frequent in the studied patients. Its role in the pathogenesis of gallbladder cancer must be reassessed.
(Key Words: Bacterial infectious; Bile; Biliary tract surgery; Gallbladder neoplasms)

Recibido el 26 de marzo, 1999. Aceptado en versión corregida el 24 de junio, 1999.
Trabajo financiado parcialmente por Proyecto Fondecyt # 980176.
Unidad de Anatomía Patológica y Citopatología Hospital Temuco. Departamento
de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Servicio Cirugía y Laboratorio
Hospital de Pucón y Servicio Cirugía y Laboratorio Hospital de Angol. Chile.
¹ Tecnólogo Médico

El cáncer de la vesícula biliar es una de las neoplasias que ha cobrado mayor importancia en Chile, tanto por su alta frecuencia como por su mal pronóstico, constituyendo uno de los tumores malignos más frecuentes de la población chilena^1-4. A pesar de la alta tasa de colecistectomía y la frecuencia de complicaciones infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriológicos que se han publicado en nuestro medio^5-7. Algunos estudios, especialmente extranjeros, han demostrado la presencia de infección bacteriana en la vesícula biliar de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamación aguda, crónica o litiasis. Aun cuando existen marcadas diferencias en la positividad de los cultivos, los que fluctúan entre el 10 al 78%, dependiendo de una serie de variables como sexo, edad, presencia de inflamación aguda, obstrucción de la vía biliar, magnitud del procedimiento quirúrgico, etc^6-10, casi invariablemente la mayoría de los estudios han demostrado que la flora intestinal aeróbica, específicamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vesícula biliar^7,8,11,12. En orden de frecuencia la mayoría de los estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos el 50% del total de gérmenes aeróbicos aislados, le siguen los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter sp. El Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%. Por su lado la Salmonella sp, ha sido señalada en una frecuencia variable en nuestro medio y cuya importancia en la vesícula biliar con litiasis ha sido sobre enfatizada, no sólo por la condición de portador crónico, sino por su probable asociación con el cáncer de la vesícula biliar^7,13-15. En nuestro país los estudios de los distintos centros, presentan marcadas variaciones en la distribución de la patología gastrointestinal y sus conclusiones pudiesen no necesariamente ser extrapoladas a otras regiones.

En otros órganos como colon y estómago, se ha demostrado la importancia de bacterias en la carcinogénesis^16,17. En el colon la flora bacteriana aeróbica es capaz de metabolizar una serie de compuestos xenobióticos que presentan actividad mutagénica^17,18. La proliferación excesiva, producto de un enlentecimiento del tránsito intestinal y una alimentación pobre en fibras, se ha asociado a un aumento en el riesgo de cáncer de colon¹⁸. Por su parte en el estómago se considera en la actualidad al Helicobacter como un carcinógeno clase I no genotóxico y como un causante del cáncer y linfoma gástrico¹⁹. Aun cuando no se ha demostrado la mutagenicidad de este microorganismo mediante la prueba de Ames²¹, se ha observado un marcado aumento de la proliferación celular en los sujetos infectados¹⁹, así como mutación del gen ras y p53 en animales.

Escasa información existe en relación al cáncer de la vesícula biliar y presencia de bacterias en este órgano, por lo cual no se conoce la importancia que pudiese llegar a tener la infección bacteriana en el desarrollo de esta neoplasia. Esta situación se complica aún más, ya que la mayor parte de los cánceres de la vesícula biliar están asociados a litiasis e inflamación crónica, por lo cual determinar la importancia de la infección bacteriana en la vesícula biliar constituye un problema de difícil solución.

La asociación entre Salmonella sp y cáncer de la vesícula biliar, a pesar de haber sido comunicada hace algunos años^21-24, no existe claridad acerca de su importancia y la controversia aún continúa. A pesar de la alta incidencia de litiasis de la vesícula biliar, cáncer vesicular e infección por Salmonella, en nuestro medio prácticamente no existe información que relacione estas variables. Recientemente se ha descrito la presencia de algunas especies de Helicobacter en la bilis vesicular, demostrándose secuencias de ADN genómico de Helicobacter sp en 9 de 23 casos en la pared vesicular y en 13 de 23 muestras de bilis vesicular, abriendo algunas interrogantes acerca de su presencia y rol en la patología vesicular²⁵.

El objeto de este trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias aeróbicas en la vesícula biliar y de manera indirecta obtener casos de cáncer vesicular con cultivos bacteriológicos.

MATERIAL Y MÉTODO

Casos. Se realizó un cultivo de bilis vesicular obtenida por punción para bacterias aeróbicas en pacientes colecistectomizados en los Servicios de Cirugía de los Hospitales de Temuco, Pucón y Angol. En todos los casos, la pieza de colecistectomía fue enviada para su estudio histológico, el cual se realizó de acuerdo a pautas previamente establecidas26. En los casos con lesiones de carácter displásico o neoplásico se realizó mapeo completo de la pieza quirúrgica.

Estudio bacteriológico. Se recolectaron 3-4 ml de bilis vesicular por punción de la pieza quirúrgica, ya sea durante la intervención quirúrgica o durante la biopsia intraoperatoria. Las muestras fueron enviadas al laboratorio de bacteriología de cada uno de los centros en forma inmediata. Las muestras de bilis fueron sembradas en placas de agar sangre de cordero 5, agar Mack Conkey y caldo tioglicolato para gérmenes aerobios, incubándose a 35-37°C por 24 h. Se identificaron los aislamientos presentes siguiendo los protocolos establecidos por el Instituto de Salud Pública²⁷.

Para fines de este estudio se consignó el sexo, edad, número de apellidos mapuches, diagnóstico histológico y resultado del cultivo bacteriológico.

Análisis estadístico. Los datos fueron tabulados y analizados mediante el Programa Epi Info, para los promedios se utilizó análisis de la varianza y chi cuadrado o prueba exacto de Fisher para el estudio de proporciones.

RESULTADOS

Se incluyó en este estudio un total de 608 casos de colecistectomía, en los que se realizó biopsia de la pieza quirúrgica y cultivo bacteriológico para gérmenes aeróbicos de bilis vesicular. Este grupo estaba compuesto por 513 mujeres (84%) y 95 hombres (16%), con una proporción hombre-mujer de 1:5. El promedio de edad del grupo total fue de 44 años (DS 16,4 años).

El estudio histopatológico a excepción de casos aislados, la mayoría correspondieron a colecistitis crónicas en 468 casos (77%) y colecistitis agudas en 140 casos (33%). En el grupo total, posterior al estudio histológico se demostraron 24 cánceres de la vesícula biliar, lo que correspondió al 3,9% del total de las colecistectomías y 5 casos de displasia epitelial (0,8%).

Los promedios de las edades en los cuales los sujetos fueron colecistectomizados fueron de 43,5 años (DS 15,8 años) para los sujetos con colecistitis crónicas y de 47,9 años (DS 17,9 años) para las colecistitis agudas, esta diferencia fue significativa (p= 0,0005). Los pacientes con lesiones preneoplásicas y neoplásicas tuvieron un promedio de edad de 57,5 años (DS 17,5 años). El promedio de edad de los sujetos con patología inflamatoria fue significativamente distinto de los pacientes con cáncer vesicular (p= 0,0003). Se observó diferencia significativa entre la proporción de sujetos con inflamación aguda y crónica en relación al sexo (p= 0,0008). En el grupo de los hombres el porcentaje de colecistitis aguda alcanzó el 42%, en cambio, en las mujeres fue de un 24%.

En la Tabla 1 se resume la distribución por edad, sexo y positividad del cultivo bacteriológico. En el 22,5% de las mujeres y en el 28,5% de los hombres se demostró un cultivo de bilis vesicular positivo. No se observó una mayor positividad de los cultivos en décadas determinadas. Sin embargo, en las mujeres sólo el 10% de los cultivos fueron positivos en sujetos menores de 30 años, en cambio, este porcentaje alcanzó 27% en mujeres mayores de esa edad (p=0,0007). En el grupo de los hombres, y a pesar del escaso número de pacientes menores de 30 años, se observó un porcentaje similar de positividad de los cultivos entre ambos grupos etarios (alrededor del 33%).

Tabla 1. Distribución etaria por sexo y positividad del cultivo
	Mujeres		Hombres		Total
Edad (años)	Total	%	Total	%	Total	%
<20	3/19	16	1/2	50	4/21	19
20-29	8/93	9	2/7	29	10/100	10
30-39	20/101	20	2/12	17	22/113	19
40-49	25/107	23	5/14	36	30/121	25
50-59	20/83	24	9/25	36	29/108	27
60-69	26/46	56	5/17	29	31/63	49
>70	5/25	20	0/7	0	5/32	16
Total	107/474	22,5	24/84	28,5	131/558*	23,4
a (mujeres < 30 años); b (mujeres > 30 años); a-b p = 0,007.
• La edad en los casos restantes no pudo ser confirmada.

En 157 de los 608 casos (25,8%) se encontró cultivo aeróbico positivo en la bilis vesicular, cuya distribución en relación al diagnóstico histológico y tipo de germen se resumen en la Tabla 2. En el grupo de pacientes con colecistitis agudas el cultivo fue más frecuentemente positivo que en la colecistitis crónica (32% y 24%, respectivamente) (p= 0,03). Tanto en los pacientes con colecistitis agudas y crónicas la E coli fue la bacteria más frecuentemente aislada en el 51% de los casos, le siguieron en frecuencia el Streptococcus (enterococo y viridans) el 24%, Enterobacter sp (9%) y en menor proporción Klebsiella y Proteus. El Staphylococcus aureus fue demostrado en el 9% de los cultivos. En la mayoría de los casos se aisló un solo germen y sólo el 22% se encontró más de un germen. La asociación microbiana más frecuente fue entre Enterobacteriaceas y en menor frecuencia Enterobacteriaceas-Staphylococcus.

Tabla 2. Positividad del cultivo en relación al diagnóstico y tipo de microorganismo
Bacteria	C Aguda		C Crónica		Total
	n	%	n	%	n	%
Negativo	95	67	356	76	451	74
E Coli	23	16	57	12	80	13
Streptococcus-Enterococcus	13	9	24	5	37	6
Enterobacter	4	3	11	2	15	2
Staphylococcus aureus	3	2	8	2	11	2
Klebsiella	1	1	2	0	3	1
Proteus	0	0	1	0	1	0
Otros	0	0	5	1	5	1
Salmonella sp	0	0	4	1	4	1
Total	140	100	468	100	608	100
Los porcentajes fueron aproximados sólo por fines de tabulación.
a-b = p= 0,03

La Salmonella sp fue aislada en 4 casos, es decir el 0,7% del total de casos y correspondió al 2,5% de casos con cultivos positivos. Los 4 casos fueron observados en mujeres con colecistitis crónicas sin evidencias de reagudización ni lesiones preneoplásicas o neoplásicas.

En los casos con displasia y cáncer la vesícula biliar (29 casos), 13 de ellos presentaron cultivos positivos (45%) (Tabla 3). En este grupo el Stretococcus sp fue el más frecuente en 7 casos, la E coli y Enterobacter en 3 casos, respectivamente. La proporción de cultivos positivos en el grupo de pacientes con lesiones tumorales (incluyendo las displasias) fue significativamente mayor que en grupo de pacientes con lesiones inflamatorias (p = 0,02). El Streptococcus sp fue aislado en la bilis vesicular en este grupo, más frecuentemente que en pacientes con lesiones de carácter inflamatorio. No se observó diferencias en la proporción de reagudización inflamatoria (colecistitis aguda) en los sujetos con cáncer vesicular.

Tabla 3. Cultivo positivo en lesiones inflamatorias y tumorales de la vesícula biliar
Diagnóstico	Cultivo		Cultivo		Total
	Negativo		Positivo
	n	%	n	%	n	%
Inflamatoria	435	75	144 (a)	25	579	100
Cáncer-displasia	16	55	13 (b)	45	29	100
Total	451	74	157	26	608	100
p= 0,02

DISCUSIÓN

Nuestros resultados no difieren significativamente de los comunicados tanto en la literatura nacional como extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis vesicular, observándose marcadas variaciones en cada uno de los estudios^5-7,28-38. Estas variaciones pueden ser explicadas a través de una serie de consideraciones como el momento de la indicación quirúrgica, uso de antibióticos preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes, etc. De esta manera, la información local cobra importancia al no ser comparativas gran parte de las series. En nuestros casos, el 25,8% mostraron un cultivo positivo, cabe señalar que los trabajos respecto de este tema tienen a lo menos una década, por lo cual, no están incluidos en esos estudios dos variables de gran importancia como son el cáncer de la vesícula biliar y la cirugía laparoscópica³⁶. Existen algunas series nacionales que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos (45%)⁷, en cambio en otras, este porcentaje es significativamente menor. Por otro lado, se debe destacar que existen condiciones en que los cultivos presentan mayor positividad como son la edad^7,37, presencia de reagudización inflamatoria o colecistitis agudas^6,32,38 y en nuestros casos la presencia de cáncer vesicular. En relación a la edad, no observamos un predominio en décadas determinadas, sin embargo, los sujetos jóvenes especialmente mujeres muestran una significativa menor frecuencia de cultivos positivos. La explicación de este hecho no es clara, sin embargo, en esta serie observamos dos hechos curiosos: a diferencia de trabajos anteriores el promedio de edad de los pacientes que presentaron una colecistitis aguda fue mayor que los con colecistitis crónicas³⁹ y, por otro lado, la colecistitis aguda fue significativamente más frecuente en sujetos mayores de 30 años, lo cual explicaría una menor frecuencia de positividad en los sujetos jóvenes. La relación entre la edad de los pacientes y la positividad de los cultivos ya ha sido demostrada, así una conducta contemplativa con la litiasis vesicular también debería considerar el aumento del riesgo de complicaciones infecciosas.

Respecto de los gérmenes aislados, no se observan diferencias con otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los gérmenes presentes en la bilis vesicular^7,12. No se observó diferencias en la frecuencia de estos gérmenes en los cuadros agudos o crónicos.

En las displasias y cánceres de la vesícula biliar existe escasa información de estudios bacteriológicos. La presencia de cultivos positivos para Steptococcus en los cánceres fue significativamente más frecuente que en los casos de patología biliar no tumoral (p= 0,001). Como está demostrado la mayor parte de los Streptococcus que crecen en la bilis son aquellos pertenecientes al antiguo grupo D y que en la actualidad se encuentran en el género Enterococcus. Estos gérmenes presentes en la bilis vesicular y cuya propiedad es crecer en cultivos que contengan bilis-esculina se encuentran con mayor frecuencia en los cánceres. Este hecho además de no estar descrito, desconocemos su importancia.

La Salmonella sp fue aislada en 4 casos, lo que correspondió al 0,7% del total de casos y al 2,5% de los casos con cultivos positivos. Este resultado contrasta con el obtenido por Figueroa⁶ del Hospital San Juan de Dios en 1983, quien encontró 7,1% de positividad para Salmonella de un total de 204 casos, lo que correspondió al 16,7% de los cultivos aerobios positivos. Las diferencias podrían ser explicadas en relación a la tasa de morbilidad observada en la epidemia de fiebre tifoidea que alcanzó cifras de 114 x 105 entre 1982-1983, llegando al doble en la capital⁴⁰. Por otro lado, Nath en el norte de la India, en donde, al igual que en nuestro país, la salmonellosis es una endemia y el cáncer de la vesícula biliar es frecuente²⁴, encontró una positividad en los cultivos de bilis para Salmonella significativamente mayor en sujetos con colelitiasis que en pacientes sin enfermedad biliar, abriendo nuevamente la interrogante acerca del rol que pudiese tener este microorganismo en el desarrollo del cáncer vesicular. Algunos trabajos epidemiológicos han asociado a la condición de portador crónico de Salmonella y cáncer de la vesícula biliar, hecho que a pesar de no haber sido demostrado, siempre ha sido mencionado en la literatura nacional y extranjera^21-23. En nuestros casos no observamos ningún caso de Salmonella asociado, ya sea a displasia o cáncer vesicular, considerando que la frecuencia de cáncer vesicular y displasia en colecistectomías de este estudio son de un 4%, similares a los previamente reportados^41,42. De esta manera, podemos concluir que la presencia de Salmonella en la bilis vesicular no es frecuente en nuestra Región y su presencia se asoció sólo a cuadros inflamatorios crónicos. Además en este grupo, en ninguno de los cánceres o displasias se logró demostrar su presencia, por lo que su asociación con el cáncer vesicular debería ser críticamente re-evaluada. La búsqueda de secuencias de ADN de Salmonella sp como parte de la composición de los cálculos, podría ayudar a precisar si esta bacteria pudiese tener un rol en la patología de la vesícula biliar que pudiese no ser aparente especialmente en el cáncer, tal como lo ha hecho Correa⁴³ con la detección del Helicobacter en momias precolombinas.

Correspondencia a: Dr. Iván Roa E. Casilla 54 D. Temuco, Chile.

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