Quiste broncogénico cervical
anterior, simulando lesión tiroidea.
Caso clínico

Anterior cervical bronchogenic cyst
simulating a thyroid lesion. Report of
one case

Sergio Majlis D, Eleonora Horvath, Luis Castro T,
Virginia Martínez C

Bronchogenic cysts are congenital malformations of the tracheo-bronchial tree usually located intrathoraxically. We report a 44 years old male with a bronchogenic cyst located exceptionally in the pre tracheal anterior cervical region, simulating a thyroid lesion.
(Key Words: Abnormalities, congenital; Bronchogenic cyst; Thyroid nodule)

Recibido el 24 de marzo, 1999. Aceptado el 4 de mayo, 1999.
Servicio de Endocrinología, Ecotomografía y Cirugía, Clínica Alemana de Santiago
e Instituto de Anatomía Patológica. Santiago de Chile.

El objetivo de esta comunicación es dar a conocer el caso clínico de un paciente adulto que presentó una masa quística en el espacio cervical anterior infra-hioidea, simulando lesión de la tiroides y que al examen anatomo-patológico resultó ser un quiste broncogénico. Esto es un hallazgo excepcional en adultos y aun no descrito en la literatura. A propósito del caso, discutiremos las distintas patologías a diferenciar, analizando el aporte de los métodos diagnósticos.

CASO CLÍNICO

Hombre de 44 años de edad, sin patología tiroidea personal y/o familiar conocida. Consultó por una masa cervical anterior de descubrimiento reciente, indolora. En el examen el único elemento patológico fue la existencia de un aumento de volumen cervical anterior que ocupaba la región del istmo y parte de los lóbulos derecho e izquierdo, de aproximadamente 35 g, de consistencia firme, no móvil ni sensible a la palpación. Los exámenes de laboratorio mostraron eutiroidismo: T3= 1,2 (0,8-1,6 ng/ml), T4= 9 (4,0-11,5 ug/dl), TSH= 3 (<10 uU/ml). Anticuerpos antitiroideos (tiroglobulina y microsomal) negativos.

El cintigrama tiroideo con Tc99M no mostró hallazgos patológicos, evidenciándose concentración homogénea del radiofármaco. La ecotomografía cervical reveló la presencia de una masa quística tabicada de aproximadamente 7 cm de diámetro mayor, de contenido ecogénico, en la región del istmo tiroideo (Figura 1) que se extendía hacia las regiones para-traqueales. En contacto con su borde lateral izquierdo existía un conjunto de pequeños quistes, de 1 a 8 mm de diámetro. Estas lesiones quísticas impresionaban como extra-tiroideas, desplazando y deformando los lóbulos tiroideos de ecoestructura normal. No se logró identificar el istmo. El scaner realizado confirmó la existencia de dos quistes comunicantes de aproximadamente 4-5 cm de diámetro en la línea media, de situación pre y látero-traqueal, y otros más pequeños en su vecindad con paredes gruesas que se impregnaron con el medio de contraste yodado endovenoso (Figuras 2 y 3). Desplazaban los lóbulos tiroideos hacia posterior y lateral, los músculos infra-hioideos por delante y comprimían la tráquea. La glándula tiroides se opacificaba en forma homogénea, no observándose istmo. El resto del estudio cervical no mostró hallazgos patológicos.

FIGURA 1. Ecotomografía, corte transversal en la región del istmo: muestra gran quiste pretraqueal, que desplaza la glándula tiroides (flechas).

Se practicó punción de la lesión quística con aguja de 21G, obteniéndose aproximadamente 50 ml de líquido opaco que se envió a estudio citológico. Este fue negativo para células neoplásicas y compatible con contenido de quiste benigno (macrófagos, linfocitos escasos y material amorfo basófilo). La muestra no contenía elementos de pared del quiste, no pudiendo así precisar su origen. No se consideró necesario realizar estudio con resonancia nuclear magnética del cuello y se indicó cirugía.

DISCUSIÓN

El espacio cervical anterior se divide anatómicamente en sectores supra- e infra-hioideos cubierto por delante por la fascia superficial del cuello. El compartimento infra-hioideo se extiende desde el hueso hioides hasta el mediastino ántero-superior en sentido cráneo-caudal y se limita lateralmente por los músculos esternocleidomastoideos. La fascia cervical media rodea un espacio denominado espacio visceral, que incluye laringe, tráquea, esófago, glándula tiroides y paratiroides, el nervio laríngeo recurrente y linfonodos paratraqueales.

En el diagnóstico diferencial de las masas cervicales anteriores de la línea media y paramedianas infra-hioideas de tipo quístico clásicamente se consideran los quistes tiroideos, el quiste tirogloso, el laringocele, los quistes de los arcos branquiales, el linfangioma quístico, el quiste paratiroideo y del remanente tímico^6,12. Otras lesiones aún menos frecuentes son los quistes dermoides y teratomas¹⁴.

En nuestro caso, en el examen físico, la masa pareció ser un bocio multinodular aunque no excursionaba con la deglución.
La ecotomografía identificó una lesión quística, íntimamente ligada a la tiroides y a la superficie anterior de la tráquea, dejando una impresión en ésta. Sin embargo, su relación topográfica indicó que era de ubicación extraglandular, descartando así una patología propiamente tiroidea.

Se eliminó la posibilidad de un quiste de paratiroides, ya que la masa estaba en línea media anterior y desplazaba ambos lóbulos tiroideos hacia atrás, situación que nunca ocurre en una lesión paratiroidea por su ubicación retro-tiroidea. Cualquier nódulo paratiroideo, que ejerce efecto de masa, desplaza la tiroides hacia delante^6-12.

El quiste tirogloso, que se desarrolla en cualquier lugar a lo largo del tracto tirogloso, entre el foramen cecum y el lóbulo piramidal de la tiroides, es unilocular y las imágenes en nuestro caso mostraron un conjunto de quistes de diferentes tamaños, de ubicación más caudal que el tracto tirogloso, lo que descartó este diagnóstico.

El laringocele mixto¹², quistes de los arcos branquiales⁴, así como el quiste de remanente tímico⁶ se caracterizan por su ubicación lateral, por lo que se excluyeron.

Analizados los diagnósticos diferenciales, la posibilidad de un linfangioma quístico¹² parecía lo más probable pese a la edad del paciente y la localización atípica, pues clásicamente éste se describe en la infancia, se desarrolla en el espacio cervical posterior y lateral, y es frecuentemente multi-compartimental.

El paciente fue intervenido quirúrgicamente; por incisión cervical transversal baja y después de la apertura del rafe entre los músculos pre-tiroideos se expuso una gran masa quística con cápsula fibrosa, gruesa de más o menos 8 cm de diámetro sobre la cara anterior de la tráquea, cartílago cricoides y glándula tiroides (Figura 4). Por caudal se extendía hasta el mediastino superior. La masa rechazaba la glándula tiroides hacia lateral. Estaba íntimamente adherida al borde medial de ambos lóbulos a nivel del istmo, pero sin infiltrar el tejido tiroideo. Se logró disecar de la tráquea y de la glándula tiroides preservando los nervios recurrentes. El período post-operatorio se desarrolló sin complicaciones. El paciente expresó en forma espontánea una mejoría en su capacidad inspiratoria, limitación que el atribuía a su sobrepeso y que no mencionó en la consulta inicial.

 

El diagnóstico final fue un quiste broncogénico por la histología de la pieza operatoria; tejido fibroso denso con abundante vascularización alrededor de una cavidad quística mayor y numerosas cavidades menores, todas ellas tapizadas por epitelio respiratorio maduro. En el espesor de las paredes quísticas se identificaron ocasionales haces de fibras musculares lisas (Figura 5).

Los quistes broncogénicos son malformaciones congénitas del árbol tráqueo-bronquial que se encuentran preferentemente en el pulmón o mediastino. En una etapa embrionaria precoz, el tracto respiratorio y digestivo tienen origen común en el intestino primitivo anterior y una vez separados ambos tractos, los quistes broncogénicos se forman probablemente por ramificaciones anormales del tracto tráqueo-bronquial. La histopatología de estas lesiones muestra quistes de paredes delgadas, que contienen aire o líquido mucoso a veces oscuro por hemorragia. En sus paredes se encuentran uno o varios elementos bronquiales (glándulas mucosas, cartílago, fibras musculares lisas, etc) y su revestimiento interno está constituido por epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado. Pueden ser asintomáticos o se manifiestan por complicaciones (sobreinfección, hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda especialmente en la infancia⁹, compresión de las estructuras vecinas). La localización pulmonar es más proclive a presentar complicaciones debido a su comunicación con el árbol tráqueo-bronquial. El tratamiento es quirúrgico (quistectomía)⁹, en muchas ocasiones el diagnóstico sólo se hace con anatomía patológica.

En la literatura existen publicaciones aisladas de localizaciones inusuales, como la intracerebral, intrarraquídea, subcutánea^10,11. La ubicación cervical es también excepcional y muy pocas veces descrita en adultos. Barsotti y co1³ por ejemplo publicaron un caso de un quiste broncogénico parcialmente calcificado en situación retrotraqueal, con diagnóstico pre-operatorio de adenoma tiroideo.

Riquet y col⁸ mostraron 2 casos en mujeres ancianas de quistes bronquiales pediculados, con contenido aéreo, en comunicación con el borde derecho de la tráquea cervical, denominándolos "quistes traqueogénicos" en analogía a los broncogénicos.

COMENTARIO

La combinación de las distintas técnicas diagnósticas empleadas en nuestro caso permitió un estudio topográfico pre-operatorio de la lesión y descartó algunas de las patologías más frecuentes, sin poder concluir en un quiste broncogénico, que por su localización inusual es exclusivamente un diagnóstico anátomo-patológico.

Correspondencia a: Dr. Sergio Majlis D. Av. 11 de septiembre 2155. Dpto. 1110C, Providencia, Santiago. FonoFax: 56 22323610. e-mail: horvath@interactiva.cl

REFERENCIAS

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