Resultados premilinares de la
gastroplastia horizontal con
anastomosis en Y de Roux como
cirugía bariática en pacientes con
obesidad severa y mórbida

Horizontal gastroplasty with Roux en
Y anastomosis in morbidly obese
patients. Preliminary results

Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Christian Jensen B,
Juan Carlos Díaz J, Claudio Cortés A, Jorge Rojas C, Paula
Csendes G, Sergio Domic P.

Background: Morbidly obese subjects have a high incidence of complications. The poor results of dietary treatments, has prompted the search of new therapies for obesity and among these, surgical procedures. Aim: To report the long term results of horizontal gastroplasty with Roux en Y anastomosis in morbidly obese subjects. Patients and methods: Fifty patients with an initial body mass index of 41.3 ± 6 kg/m₂ have been subjected to a horizontal gastroplasty with Roux en Y anastomosis. During the study period, surgical techniques were modified, reducing the gastric pouch size, adding a truncal vagotomy, cholecystectomy, and increasing the length of the Roux en Y loop from 70 to 100 cm. Twenty five patients have been followed for two years. Results: There was no operative mortality and one patient had an anastomotic leak that required 35 days of hospitalization. During follow up, in one patient, the stapled suture line loosened. After two years of follow up, weight decreased from 112 ± 19 to 77.2 ± 14 kg. Conclusions: Horizontal gastroplasty with Roux en Y anastomosis achieved an adequate weight loss with a low rate of complications in this group of morbidly obese subjects.
(Key Words: Gastrectomy; Gastric bypass; Gastroplasty; Obesity, morbid)

Recibido el 14 de enero, 1999. Aceptado en revisión corregida el 1 de julio, 1999.
Departamento de Cirugía y Radiología. Hospital Clínico Universidad de Chile.

Los pacientes con obesidad severa y mórbida pueden sufrir una serie de problemas médicos, algunos de los cuales pueden amenazar la vida y otros, limitan la actividad productiva diaria, tanto laboral como familiar. La muerte precoz bajo los 50 años es común entre ellos, debido a un significativo aumento de la enfermedad coronaria, hipertensión arterial, alteración de la función cardíaca por falla de bomba por aumento de gasto, diabetes mellitus precoz, hipoventilación o apnea de sueño (síndrome de Pickwick), estasis venosa con hipercoagulabilidad y embolia pulmonar. Además la obesidad severa está asociada a un aumento del riesgo de cáncer uterino, mama y de colon^1-5. Fuera de todo esto, estos pacientes presentan una serie de problemas no letales pero que comprometen seriamente la vida diaria, como osteoartritis degenerativa, colelitiasis, úlcera venosa, incontinencia urinaria, reflujo gastroesofágico severo, dismenorrea, infertilidad, y aumento de la incidencia de todo tipo de hernias: incisional, inguinal y umbilical. Todo esto conlleva finalmente a severos trastornos psicológicos y de adaptación social, incluyendo desempleo laboral⁵.

Los tratamientos médicos basados en dieta, ejercicios y drogas anorexígenas logran en estos sujetos una baja de peso de 10 a 15%, pero que al cabo de un año entre un tercio a dos tercios recuperan el peso y a los 5 años el 100% tienen su peso original⁵. Por este motivo se han ideado una serie de operaciones con objeto de lograr una disminución permanente de peso y evitar así los múltiples problemas que les aquejan. En Chile se ha señalado que 20% de los hombres adultos y 40% de las mujeres adultas tienen diferentes grados de obesidad^6,7 y que esta obesidad está en aumento. Sin embargo, no existe una estimación clara del número de pacientes que eventualmente tendrían indicación quirúrgica.

El objetivo del presente estudio fue evaluar exclusivamente el resultado de una técnica quirúrgica estándar respecto a la reducción de peso en obesidad severa y mórbida, pero no se estudió el efecto sobre la patología asociada.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El presente estudio comenzó en marzo de 1992 y continúa hasta la actualidad. Sin embargo, para el presente estudio se incluyó a 50 pacientes a los que se les realizó una gastroplastia horizontal con anastomosis en Y de Roux hasta diciembre de 1998.

Durante este período consultaron un total de 56 casos, pero sólo 50 desearon ingresar a este protocolo de tratamiento. Seis pacientes no aceptaron el tratamiento quirúrgico (11%). El 100% de estos pacientes habían sido tratados previamente por un largo período con drogas anorexígenas, dietas especiales, tratamientos para adelgazar en varios centros dedicados a este tema sin lograr ningún resultado. No se excluyó a ningún paciente, ya que todos tenían una completa evaluación cardiovascular realizada por un cardiólogo, quien otorgaba el pase para la operación. El grupo comprendió a 43 mujeres (86%) y 7 hombres (14%) con una edad promedio de 41,2 años (rango 13 a 58), similares en hombres y mujeres. La patología asociada correspondió a síntomas de reflujo gastroesofágico en 16 casos (29%), colelitiasis en 9 (16,4%), hipertensión arterial en 10 (18%) y diabetes mellitus en 5 (9%). La presencia de hipertensión arterial había sido comprobada en todos por un cardiólogo y la diabetes mellitus había sido diagnosticada previamente por un médico internista.

Definiciones. Existen varias clasificaciones de la obesidad, pero las más usadas son de NIH¹ y de la American Heart Association⁵. La obesidad mórbida o grado IV se define en todas las clasificaciones como un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 Kg/m₂. Ambas clasificaciones catalogan como grado III la obesidad severa, que tiene un IMC entre 35 y 39,9 Kg/m₂. La obesidad moderada o grado II es la que tiene un IMC de 30 a 34,9 Kg/m₂.

Técnica quirúrgica. En todos se realizó una gastroplastia horizontal completa, con doble corrida de Stapler TA-90, reforzando estos corchetes con una sutura transfixiante total de Ethibond 0 (Figura 1). Para esto, se diseca la curva menor a nivel del cardias y la curva mayor en una extensión de 4 cm, seccionando 2 vasos cortos. Posteriormente, se emplea una asa yeyunal de 75 cm que se anastomosa en la cara posterior de la curva mayor en 2 planos con sutura corrida, dejando una boca anastomótica pequeña menor a 20 mm. La capacidad de la bolsa residual fue disminuyendo progresivamente desde 120 ml los primeros casos, a 50 ml los últimos 20 casos. No se deja drenajes. En los últimos 20 pacientes se agregó una vagotomía troncal bilateral. También se aumentó el largo del asa yeyunal a 100 cm. Los pacientes permanecen 24 a 48 horas con sonda nasogástrica. La realimentación oral progresiva comienza al 4º día postoperatorio y el alta habitual es al 7º día.

Figura 1. Técnica quirúrgica de la gastroplastia horizontal con anastomosis en Y-de-Roux.

Controles alejados. Los pacientes se controlan al mes de operados y después a los 6 y 12 meses, para después continuar con un control anual. Se realiza una encuesta clínica, medición de peso, y controles hematológicos y bioquímicos.

Controles endoscópicos. El estudio endoscópico preoperatorio es rutinario, con el objeto de comprobar el estado de la mucosa esofágica (si hay o no esofagitis) y la presencia o no de lesiones gastroduodenales asociadas. En el postoperatorio de los últimos 20 casos se ha realizado entre 6 a 12 meses posterior a la operación.

Estudio radiológico. El control radiológico se ha realizado en todos los casos a los 6 ó 7 días postoperatorio, antes del alta, con el objeto de comprobar el tamaño de la bolsa residual y el vaciamiento por el asa yeyunal distal. Para esto se da a ingerir sulfato de Bario líquido y se toman 6 a 10 placas en las posiciones radiológicas habituales.

Cálculo estadístico. Para los cálculos de significación estadísticos se empleó la prueba de ANOVA, tomando un p <0,05 como significativo.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según su IMC. Se aprecia que 68% tienen un IMC más de 40 y que hay un grupo especial de superobesos u obesidad extrema. La duración de la operación fue en promedio de 130 minutos (100 a 400). La operación agregada más frecuente fue la colecistectomía (33 casos), seguido de vagotomía troncal en 20 pacientes. No hubo mortalidad postoperatoria y la morbilidad correspondió a un paciente que presentó una fístula de la anastomosis gastroyeyunal, permaneciendo 35 días hospitalizada.

Tabla 1. Distribución de pacientes sometidos a cirugía bariática según su IMC (kg/m2) n = 50
IMC	Obesidad	n	%
<34,9	moderada	6	12
35-39,9	severa	10	20
40-49,9	mórbida	29	58
³ 50,0	super obesos o extrema	5	10

Hay 4 casos perdidos del control con un seguimiento de 92%. Los resultados alejados se expresaron en relación a los 25 pacientes seguidos a más de 2 años. Entre estos 25 pacientes, en 1 caso los corchetes gástricos de la gastroplastia se soltaron, presentando una hemorragia digestiva alta, concurriendo a otro centro quirúrgico para su reoperación. Esto se consideró un fracaso. Cuatro pacientes desarrollaron colelitiasis con complicaciones (colecistitis aguda o coledocolitiasis), que requirieron cirugía biliar. Ulcera anastomótica con dolor se presentó en 1 caso, siendo tratado con omeprazol con excelente respuesta subjetiva y al control endoscópico. En la Tabla 2 se detallan los resultados en 24 pacientes controlados a 2 años de la cirugía, excluyendo el fracaso de esta técnica. En esta Tabla se expresa el IMC antes y 24 meses después de la cirugía, el peso real pre y postoperatorio, el máximo peso ideal en el preoperatorio de acuerdo a la talla, el exceso de peso en el preoperatorio, la baja de peso y el porcentaje de baja del exceso de peso preoperatorio. En esta Tabla se ordenaron los pacientes, según mayor a menor porcentaje de baja de peso del exceso de peso preoperatorio. La mayor disminución fue de 110% y 35% la menor. Se aprecia que el exceso de peso preoperatorio fue en promedio 46 Kg, logrando bajar después de la operación 31 Kg, lo que representa una baja promedio de 68% de exceso de peso (p <0,0001). La baja de peso fue mayor en los primeros 6 a 8 meses, logrando bajar los dos primeros meses una cantidad importante de peso y después un descenso más paulatino. Este descenso se estabiliza alrededor de 1 año después de la operación y se logra bajar un poco hasta los 2 años. Se aprecia también una cierta tendencia entre un menor tamaño de la bolsa residual y un mejor éxito quirúrgico, aunque no significativo. En la Tabla 3 se muestra el cambio de IMC pre y postoperatorio alejado en este grupo de pacientes, apreciando una mejoría significativa en una gran mayoría de pacientes.

Tabla 2. Baja de peso a los 2 años después de cirugía bariática en pacientes sometidos a gastroplastia horizontal y anastomosis en Y de Roux n = 24
	1		Peso real (kg)		Peso ideal	Exceso	Baja	% baja	Tamaño
	IMC (kg/m2)		Preop	Postop	Máximo	peso	peso	peso del	bolsa
	Preop	Postop			Preop	Preop		exceso	gástrica
								peso	residual
Caso								Preop	cm
16	34,4	26,9	96	75	67	19	21	110	80
18	33,8	23,3	101	70	71	30	31	103	80
1	32,1	24,0	80	60	60	20	20	100	100
20	34,6	24,2	100	70	69	31	30	97	70
17	41,8	26,1	107	67	62	45	40	89	80
25	32,2	25,6	100	70	65	35	30	86	70
7	40,4	27,3	116	73	66	50	43	86	90
14	42,5	27,0	110	70	63	47	40	85	90
28	36,8	30,5	95	75	70	25	20	80	60
27	40,5	30,8	105	70	60	45	35	78	60
10	45,3	29,0	106	68	57	49	38	77	80
2	40,9	28,7	128	90	79	49	38	77	100
9	43,5	29,6	110	75	62	48	35	73	80
8	40,8	30,3	135	95	80	55	40	73	90
24	39,8	28,9	103	75	63	40	28	70	70
26	43,8	32,1	135	90	70	65	45	69	60
19	45,0	31,1	130	90	69	61	40	65	100
22	41,1	28,8	100	75	59	41	25	61	70
5	36,8	30,3	90	74	58	32	16	50	150
15	46,8	35,0	140	107	71	69	33	48	80
12	45,8	35,5	103	80	55	48	23	48	110
23	58,9	43,6	160	120	66	94	40	42	70
6	49,6	39,4	139	110	67	72	29	40	120
3	43,5	37,0	94	80	54	40	14	35	120
	41,3 ± 6	30,1 ± 5	112 ± 19	77,2 ± 14	-	46,2	31,4	68
	p <0,0001		p <0,0001

 

Tabla 3. Cambio de IMC (Kg/m2) pre y postoperatorio a 2 años en pacientes sometidos a anastomosis de Y-de Roux. n = 24
IMG (Kg/m2)	Preop	Postop. 2 años
< 30	0	13 (54,2%)
30-39,9	8 (33,5%)	10 (41,7%)
40-49,9	15 (62,5%)	1 (4,2%)
> 50	1 (4,2%)	0

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio demuestran que la gastroplastia horizontal, con anastomosis en Y de Roux, logra una disminución importante de peso en pacientes con obesidad severa y mórbida. Nuestro país, en la última década, ha experimentado importantes y rápidos cambios tanto en aspectos demográficos y socioeconómicos^6,7. A pesar de ser un país en desarrollo, Chile exhibe indicadores de salud de países desarrollados. Dentro de estos cambios, se ha observado una importante transición nutricional, tanto en la dieta y estado nutricional de la población chilena. La obesidad es un claro índice de este profundo cambio nutricional. Berrios et al⁶ en 1990, estudiando la prevalencia de la obesidad, definieron como obesos a hombres con un IMC ³²⁷,⁸ y a mujeres con un índice ³²⁷,³. Observaron un 13,5% de hombres obesos y 22,7% de mujeres obesas, con un aumento en la edad para ambos sexos, significativamente mayores en mujeres que en hombres. Llamó la atención la mayor prevalencia de mujeres obesas en la clase baja.

Un estudio similar, 4 años más tarde⁷, demostró un aumento de la obesidad en hombres a un 20,5% en las mujeres a un 39,9%, llegando a 49,7% de mujeres obesas con nivel socio económico bajo.

Dado los malos resultados de los diferentes tratamientos nutricionales y médicos en pacientes con obesidad mórbida, la cirugía de la obesidad severa, mórbida y extrema ha ido evolucionando en el tiempo, al comprobar los buenos o malos resultados a largo plazo, lo que constituye una lección muy importante para los cirujanos, en el sentido de aprobar una técnica quirúrgica no por la "facilidad" para realizarla, sino por los resultados objetivos a largo plazo, lo que consagra o descarta a esta técnica.

Hay más de 30 técnicas descritas para el tratamiento quirúrgico de la obesidad severa y mórbida, pero que se pueden resumir en 4 grupos: a) Físicas o mecánicas: remoción de tejido adiposo. b) Restrictivas: que restringen la ingesta, como fijación de mandíbula, alambre en los dientes, o anillando el esófago o el estómago, ya sea con mallas o con corchetes (gastroplastias horizontales o con banda vertical). c) Malabsortivas: bypass del tracto gastrointestinal. d) Regulativas: afectando directamente el hambre con balones intragástricos.

De todos éstos, los más usados han sido principalmente los malabsortivos y los restrictivos. La operación inicial más exitosa fue el bypass yeyuno-ileal en la década de los 60^9-11, conectando los primeros 20 a 25 cm de yeyuno a los últimos 10 ó 15 cm del íleon distal. Los resultados alejados demostraron que si bien había una baja de peso apreciable, los resultados a 5 años plazo eran inadecuados¹², por presentar diarrea 58% con alteraciones electrolíticas, formación 21% de cálculos renales y colelitiasis y 30% alteraciones hepáticas progresivas y severas con incluso producción de cirrosis 7%¹³. En un estudio prospectivo y randomizado¹⁴, empleando bypass yeyuno ileal y el bypass gástrico, se demostró resultados significativamente peores en pacientes con bypass yeyuno ileal, presentadas todas las alteraciones ya descritas que no aparecen después del bypass gástrico. En Chile, González y cols¹⁵ describieron este tipo de bypass en 6 pacientes, obteniendo resultados insatisfactorios, aun cuando la hipertensión arterial y la diabetes mejoraron en algunos de los pacientes.

Los procedimientos de restricción gástrica comenzaron con el bypass gástrico descito por Mason en 1969¹⁶, que es básicamente la técnica que hemos empleado con algunas modificaciones. Posteriormente, este mismo autor introdujo la técnica de la gastroplastia vertical en banda¹⁷. La gastroplastia horizontal sola o gastro-gastrostomía fue descrita por Gómez¹⁸ en 1979 y se ha demostrado, tanto en estudios prospectivos no randomizados^2,19 y con un estudio prospectivo y randomizado²⁰, como un procedimiento poco útil en obesidad mórbida. Hall reportó sólo 17% de buenos resultados con este procedimiento²⁰. En Chile, Awad²¹ publicó 8 pacientes sometidos a esta técnica con anastomosis central y 18 pacientes con la boca anastomótica en curva mayor. Los resultados no fueron adecuados. Por lo tanto, los procedimientos más usados en la literatura han sido la gastroplastia en banda vertical y la gastroplastia horizontal con anastomosis en Y de Roux. Existen 3 estudios prospectivos y randomizados^20,22,23, en que los 3 han mostrado mejores resultados a largo plazo del bypass gástrico sobre la gastroplastia en banda vertical. Además, existen otros 2 estudios prospectivos no randomizados que llegan a la misma conclusión^24,25. Si bien es más fácil y rápido realizar técnicamente la banda vertical, esta operación tiene serios efectos colaterales que aparecen a largo plazo: reflujo gastroesófagico severo²⁶, estenosis de la boca, erosión con ulceración en la banda, fístula anastomótica, obstrucción gástrica por estenosis de la boca, etc. Por el contrario, la anastomosis en Y de Roux tiene una serie de ventajas como: mantención de la baja de peso hasta 14 años controlados²³, evita el reflujo alcalino y ácido, y se ha observado un curioso efecto en los obesos "comedores de dulces" en el sentido que después de la cirugía sienten aversión a los dulces²¹, lo que es un efecto beneficioso colateral. Sin embargo puede aparecer úlcera anastomótica y puede haber perforación de la línea de corchetes. Sin embargo, todos concuerdan que la cirugía revisional, es decir, la re-cirugía es significativamente mayor después de la gastroplastia en banda vertical²⁴. Incluso Brolin en 1994²⁵, después de concluido su estudio prospectivo y randomizado, recomienda no emplear más la gastroplastia en banda vertical para la obesidad mórbida.

En Chile, Guzmán comunica en 1997²⁷, 32 casos operados con esta técnica, empleando un procedimiento enteramente similar al nuestro. Obtuvo más de 50% de pérdida del exceso en peso y fracaso en 4 casos. En nuestro material de 21 pacientes controlados, los resultados han sido muy alentadores, con una baja promedio del 68% del exceso de peso. Hemos ido aprendiendo a cambiar algunos detalles técnicos con la experiencia quirúrgica, como por ejemplo, la disminución progresiva del tamaño gástrico residual de 120 ml a 40 ml, y agregar una vagotomía troncal con el objeto de evitar úlcera anastomótica que ocurrió en 1 caso y evitar completamente el reflujo ácido por denervación del remanente de área oxíntica que queda. La regurgitación es un síntoma frecuente, ya que con la pequeña capacidad gástrica que queda, los pacientes tienen que devolver la comida si es que se sobrepasan en la cantidad. Ese es justamente el mecanismo por el cual funciona esta técnica. Además, se ha notado un efecto beneficioso de la vagotomía²⁸, que produce un vaciamiento más lento y una disminución de la ingesta de líquidos por mecanismo no conocido. También se ha señalado que un asa larga de Y de Roux de 150 cm en vez de los 75 cm que es lo que hemos hecho, produce una mayor pérdida de peso²⁹ por disminución de la superficie de absorción, sin alteraciones metabólicas significativas.

En resumen, hay acuerdo internacional en que la cirugía es la mayor esperanza de mejoría en un grupo muy particular de pacientes con obesidad severa, mórbida y super obesidad³⁰. Debe seleccionarse cuidadosamente en un equipo médico multidisciplinario a los pacientes para este tipo de cirugía^4,5. Es indispensable enfatizar la importancia del trabajo multidisciplinario, ya que la cirugía es una etapa simple y leve en comparación al complejo manejo médico, psiquiátrico, nutricional y de rehabilitación que requieren estos enfermos por un largo tiempo. La operación debe ser hecha por cirujanos expertos gastrointestinales dedicados a este tema. La técnica actual de elección es la gastroplastia horizontal con anastomosis en Y de Roux. Es importante destacar algunos detalles quirúrgicos, que tienen relación con el éxito a largo plazo de la cirugía: la adecuada calibración del tamaño de la bolsa, el tamaño menor de la anastomosis, y el largo del asa yeyunal. Para evitar la apertura de la línea de los corchetes, nosotros hemos efectuado siempre una doble línea de aplicación de los corchetes ^4,5 y reforzados con una sutura corrida de material no absorbible. También se ha efectuado una sección del estómago que es una muy buena alternativa. Para disminuir la alta incidencia de una hernia incisional, hemos colocado una sutura de refuerzo con Ventrofil en la pared abdominal que se mantiene por 21 días. Debe tenerse bastante cuidado en "recrear" técnicas para hacerlas fáciles en cirugía laparoscópica, pero que en el seguimiento de los últimos 15 años han probado ser inadecuadas. Debe seguirse muy de cerca a estos pacientes. No tenemos aún datos, respecto al efecto de este tipo de cirugía en sobrevida y deseamos evaluar los resultados en cuanto a baja de peso en todo el grupo de los 5 años de operado. Asimismo, en un futuro estudio se evaluará el efecto de este tipo de cirugía sobre otras patologías concomitantes como hipertensión arterial, diabetes y reflujo gastroesofágico. El éxito en estos pacientes ha significado un profundo cambio psicológico en ellos, siendo este grupo uno de los más agradecidos después de esta operación.

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes. Departamento de Cirugía, Hospital JJ Aguirre. Santos Doumont 999. Santiago se Chile. Fono 7774387. Fax: 7775043

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