ADMINISTRACIÓN PRECOZ DE SOMATOSTATINA Y EFICACIA DE LA ESCLEROTERAPIA EN SANGRADO AGUDO POR VÁRICES ESOFÁGICAS: ESTUDIO EUROPEO DE EPISODIOS DE SANGRADO AGUDO POR VÁRICES ESOFÁGICAS. A Avgerinos, et al. Lancet 1997; 350: 1495-9.

La escleroterapia es ampliamente usada en el sangramiento agudo por várices esofágicas, aunque los sangramientos en emergencia hacen difícil obtener una clara visión requerida para un tratamiento seguro y efectivo. Los autores investigaron si la administración precoz de somatostatina podría mejorar la eficacidad de la escleroterapia.
Métodos: En este estudio doble ciego prospectivo los pacientes que tenían cirrosis con sangramiento gastrointestinal alto fueron randomizadamente asignados a somatostatina natural (6 mg por 24 h) o placebo por 120 h. Además, se inyectó una dosis en bolus intravenosa de somatostatina (250 µg o placebo después del inicio de la infusión, antes de la endoscopia de emergencia o la esclerosterapia, y cuando se observó sangramiento activo. El objetivo a evaluar fue la falla de tratamiento, definida como la aparición, durante el período de infusión, de por lo menos: aumento de transfusión de productos sanguíneos, hematemesis, inestabilidad hemodinámica, necesidad de terapia de rescate, o muerte.
Resultados: 205 pacientes fueron estudiados: 101 recibieron somatostatina y 104 placebo. El tratamiento falló en 35 casos del grupo somatostatina y 57 en el grupo placebo (p= 0,004); fallecimiento o uso de terapia de rescate ocurrieron en 9 y 19 pacientes respectivamente (p= 0,005), la cantidad media de productos sanguíneos transfundidos en un período de 120 horas, ajustada para la hemoglobina basal, fue de 2,64±0,35 unidades en el grupo somatostatina vs 3,62±0,35 unidades en el grupo placebo (p= 0,05). En la endoscopia el sangramiento activo por várices esofágicas fue menos frecuente (27 vs 42 pacientes, p= 0,012) y el procedimiento de escleroterapia fue más fácil (2,8 vs 4,7 cm, p= 0,0027) en el grupo somatotina que en el grupo placebo.
Conclusiones: La administración precoz de somatostatina natural, continua por 120 h combinada con bolus de inyecciones adicionales, es más efectiva que el placebo en el control de la hemorragia aguda por várices en pacientes con cirrosis que son sometidos a escleroterapia.

 
EFECTO DE TICLOPIDINA EN LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE INJERTO DE VENA SAFENA COMO BYPASS EN LAS PIERNAS. Jean-Pierre Becquemin, et al. N Engl J Med 1997; 337: 1726-31

El tratamiento óptimo para prevenir la oclusión tardía de injertos en bypass arteriales en las piernas no ha sido bien determinado. Los autores evaluaron el efecto de la ticlopidina, un inhibidor de la agregación plaquetaria, en la evolución a largo plazo de los bypass con injertos de vena safena en el tratamiento de la enfermedad periférica.
Métodos: Un total de 243 pacientes con bypass fémoro poplíteo o fémoro tibial con vena safena fueron randomizadamente asignados a recibir ticlopidina (250 mg 2 veces al día) o placebo por un período de 2 años. El objetivo a evaluar fue la permeabilidad del injerto a los 2 años, evaluada por examen físico, mediciones del índice braquial, ultrasonografía dúplex o arteriografía. La incidencia de muerte o eventos isquémicos mayores también se analizaron en los 2 grupos.
Resultados: Después de 2 años, el 66,4% de los pacientes estaban vivos con un injerto permeable en el grupo ticlopidina comparado con 51,2% en el grupo placebo (95% intervalo de confianza para la diferencia entre los 2 grupos: 2,9 a 27,4%; p= 0,02). A los 2 años la permeabilidad acumulativa fue 82% en el grupo ticlopidina y 63% en el grupo placebo (p= 0,002). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad total o eventos isquémicos mayores.
Conclusiones: La ticlopidina mejora significativamente la permeabilidad a largo plazo del bypass con vena safena en las piernas. Dado que esta droga fue bien tolerada, su uso puede ser recomendado después de cirugía de bypass periféricos con vena.
 

ARTÍCULO DE REVISIÓN: RUPTURA DE IMPLANTE DE MAMA CON GEL DE SILICONA: CAUSAS, CONSECUENCIAS Y DIAGNÓSTICO. S Lory Brown, et al. Lancet 1997; 350: 1531-7.

Los implantes de mamas rellenos con silicona se han utilizado ampliamente para cirugía del aumento de la mama y cirugía constructiva después de mastectomía. La tasa de ruptura de los implantes y sus secuelas no son bien conocidas. Los autores revisan en este trabajo las frecuencias, causas, secuelas, y detección de la ruptura de implante. Al estudiar el material removido de los implantes se evidencia que cuando los implantes envejecen in vivo se hacen más débiles y pueden romperse. La secuela de la ruptura incluye migración del gel, acompañada por inflamación y formación de granulomas de silicona. El rol del gel de silicona en relación a enfermedades del tejido conectivo no está aún claro. Las imágenes con resonancia nuclear magnética son sustancialmente más sensibles en la detección de rupturas de lo que lo es la mamografía o la ultrasonografía.
 

ESTUDIO DE POBLACIÓN DE CONVULSIONES DESPUÉS DE INJURIA CEREBRAL TRAUMÁTICA. N Engl J Med. 1998; 338: 20-4

El riesgo de convulsiones aumenta después de injuria cerebral traumática, pero la extensión y duración de este aumento del riesgo es aún desconocido. El propósito de este estudio fue identificar las características del daño cerebral que se asocia con el desarrollo de convulsiones.
Métodos: Los autores identificaron 4.541 niños y adultos con injuria cerebral traumática (caracterizado por pérdida de conciencia, amnesia post traumática o fractura de cráneo) en Olmsted County, Minessota, durante el período de 1935 a 1984. El daño se clasificó como leve (cuando existía pérdida de conciencia o amnesia menor de 30 minutos), moderado (con una pérdida de conciencia entre 30 minutos a 24 horas o fractura de cráneo) o severa (con pérdida de conciencia o amnesia >24 horas, hematoma subdural o contusión cerebral). Los autores compararon la incidencia de nuevas convulsiones en esta cohorte, usando incidencias estandarizadas y análisis de riesgo proporcional de Cox.
 Resultados: La incidencia estandarizada fue de 3,1 (95% intervalo de confianza: 2,5 a 3,8). Ésta fue de 1,5 (95% intervalo de confianza: 1 a 2,2) después de injurias leves, sin aumento del sobre el número esperado después de 5 años, 2,9 después de injuria moderada y 17% después de injuria severa. En el análisis multivariado, los factores de riesgo significativo para convulsiones tardías fueron: contusión cerebral con hematoma subtural, fractura de cráneo, pérdida de conciencia o amnesia >1 día y edad >65 años.
Conclusiones: El aumento de riesgo de convulsiones después de injuria cerebral traumática varía mucho de acuerdo a la severidad de la lesión y el tiempo de ocurrida la lesión.
 

ESTUDIO MULTICÉNTRICO RANDOMIZADO CONTROLADO POR PLACEBO DE PROPIONATO DE FLUTICASONE INHALADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. Pier Luiggi Paggiaro, et al. Lancet 1998; 351: 773-80.

La eficacidad de los corticoides inhalados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) permanece controversial debido a la falta de estudios controlados por placebo. Los autores compararon el efecto del propionato de fluticasona inhalado con el de placebo en el tratamiento de pacientes con COPD.
Métodos: Los autores usaron un diseño randomizado placebo controlado doble ciego. Se incluyeron 13 países europeos, Nueva Zelandia y Sud çfrica; con 281 pacientes ambulatorios fumadores o ex fumadores con una edad entre 50 y 75 años. Ellos tenían un volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) entre 35 y 20% de los valores normales predichos, una relación de VEF1 / capacidad vital forzada de 70% menos y una reversibilidad con broncodilatador menor al 15%, como también en historia bronquitis crónica. Los pacientes fueron randomizadamente asignados a propionato de fluticasona 500 µgs (n= 142) o placebo (n= 139) 2 veces al día con inhalador durante un período de 6 meses. Los principales objetivos a evaluar fueron el número de pacientes que tenían por lo menos una exacerbación a fin del tratamiento, el número y severidad de las exacerbaciones, la función pulmonar clínica, los síntomas que referían los pacientes, el flujo espiratorio y la distancia al caminar por 6 minutos.
Resultados: 51 (37%) de los pacientes en el grupo placebo comparado con 45 (32%) en el grupo fluticasona tuvieron por lo menos una exacerbación hasta el fin del tratamiento (p= 0,449). Más pacientes tuvieron, significativamente, exacerbaciones moderadas o severas en el grupo placebo que en el grupo propionato de fluticasona (86% vs 60%, p< 0,001). Los síntomas diarios y el flujo espiratorio mejoraron significativamente en el grupo de propionato de fluticasona (p< 0,001 y p= 0,048 respectivamente), como también el VEF1 (p< 0,001), capacidad vital forzada (p< 0,001) y el flujo espiratorio medio (p= 0,01). El score de síntomas para la frecuencia de tos durante el día y el volumen de expectoración fue significativamente más bajo con el tratamiento con fluticasona que con placebo (p= 0,004 y p= 0,016 respectivamente). Al fin del tratamiento los pacientes con fluticasona tuvieron un aumento de la distancia de caminar durante 6 minutos significativamente mayor que en aquellos con placebo (p= 0,032). La fluticasona fue tan bien tolerada como el placebo, hubo escasos efectos adversos sin importancia clínica en la concentración de cortisol sérico.
Conclusiones: El propionato de fluticasona puede dar beneficio clínico en pacientes con COPD, por lo menos a 6 meses. Los corticoides inhalados pueden tener un importante rol en los tratamientos a largo plazo de los pacientes con COPD.
 

ROL DE LA TERAPIA DEL REEMPLAZO HORMONAL EN EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y MORTALIDAD TOTAL EN MUJERES CON HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA. Thomas A Sellers, et al. Ann Intern Med 1997; 127: 973-80.

Los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal son de considerable interés e importancia, especialmente en términos de si esto es diferente entre subgrupos de mujeres. El objetivo del trabajo fue determinar si la terapia de reemplazo hormonal se asocia con aumento de riesgo de cáncer de mama y mortalidad total en aquellas mujeres con historia familiar de cáncer de mama. Se diseñó un estudio de cohorte prospectivo en una población de mujeres postmenopáusicas. Se estudió una muestra randomizada de 41.837 mujeres residentes de Iowa entre 55 y 69 años de edad. Mediciones: Se estudió la incidencia y riesgo relativo de cáncer de mama (n= 1.085) y la mortalidad total (n= 2.035) a través de un seguimiento de 8 años usando datos de registro de salud del estado de Iowa y el National Death Index. Resultados: La historia familiar de cáncer de mama se comunicó en el 12,2% de la cohorte en riesgo. Entre las mujeres con una historia familiar de cáncer de mama, las que estaban actualmente usando terapia de reemplazo hormonal y lo habían hecho a lo menos por 5 años desarrollaron cáncer de mama, de acuerdo a una tasa anual ajustada por edad, de 61 casos por 10 mil personas-años (95% intervalo de confianza, 28 a 94 casos). Esta tasa no fue estadísticamente más alta que la tasa de mujeres que no habían recibido nunca terapia de reemplazo hormonal (46 casos por 10 mil personas-año, intervalo de confianza 36 a 55 casos). Las mujeres con historia familiar que habían recibido terapia de reemplazo hormonal tuvieron significativamente un riesgo más bajo de mortalidad total que aquellas mujeres que nunca habían usado terapia de reemplazo hormonal (riesgo relativo 0,67; intervalo de confianza 0,51 a 0,89). La mortalidad anual ajustada por edad, para mujeres usuarias de terapia de reemplazo hormonal por lo menos de 5 años, fue de 46 muertes por 10 mil personas-año, esto es casi la mitad de la tasa vista en mujeres quienes nunca habían usado terapia de reemplazo hormonal (80 muertes por 10 mil personas-año). Conclusiones: Estos datos sugieren que la terapia de reemplazo hormonal en mujeres con una historia de cáncer de mama no se asocia con una mayor incidencia significativa de cáncer de mama, pero está asociada con una significativa reducción de la mortalidad total.