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International journal of interdisciplinary dentistry

versión impresa ISSN 2452-5596versión On-line ISSN 2452-5588

Int. j interdiscip. dent. vol.15 no.1 Santiago abr. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S2452-55882022000100048 

REVISIÓN NARRATIVA

¿Cómo Intervenir el Proceso de Caries en Niños? Adaptación del Consenso de ORCA/EFCD/DGZ.

How can the Caries Process in Children be intervened? Adaptation of the ORCA/EFCD/DGZ Consensus.

Cecilia Muñoz-Sandoval1 

Karla Gambetta-Tessini1 

Ruth M. Santamaría2 

Christian Splieth2 

Sebastian Paris3 

Falk Schwendicke3 

Rodrigo A. Giacaman1  * 

1. Cariology Unit, Department of Oral Rehabilitation, Faculty of Health Sciences, University of Talca, Talca, Chile.

2. Department of Preventive and Pediatric Dentistry, University of Greifswald, Greifswald, Germany.

3. Department of Operative Dentistry, Charité Universitätsmedizin, Berlin, Berlin, Germany.

RESUMEN:

La caries dental afecta alrededor del 70% de los niños y en Latinoamérica este problema es aún más complejo, dadas las barreras socioeconómicas y culturales que dificultan el acceso a la salud bucal, con grandes inequidades. Durante el año 2019, un panel de expertos de la Organización Europea para la Investigación en Caries (ORCA), la Federación Europea de Odontología Conservadora (EFCD) y la Federación Alemana de Odontología Conservadora (DGZ) elaboraron revisiones sistemáticas de la literatura y consensuaron recomendaciones basadas en evidencia destinadas a dentistas, mediante un taller en Berlín, Alemania, seguido de un trabajo de consenso mediante metodología e-Delphi. El propósito de este artículo es presentar las principales conclusiones del consenso adaptadas idiomáticamente al español y al contexto de Latinoamérica para permitir una mejor difusión del conocimiento generado y su aplicación en la práctica clínica. El artículo proporciona evidencia y recomendaciones clínicas para las intervenciones preventivas, no invasivas, microinvasivas, mínimamente invasivas e invasivas mejor sustentadas por la ciencia para el manejo de la enfermedad de caries y de las lesiones de caries en niños, con énfasis en la caries de la infancia temprana (CIT), dientes primarios y superficies oclusales de dientes permanentes.

PALABRAS CLAVE: Niños; Tratamiento de caries; Caries de la infancia temprana; Dientes primarios; Molares permanentes; Fluoruro; Sellantes; Restauración

ABSTRACT:

Dental caries remains the most prevalent chronic disease in the world, affecting around 70% of children and posing a challenge for public health. Given the socioeconomic, cultural barriers and great inequalities that hinder access to oral health, in Latin America this problem is even more complex. During 2019, a panel of experts from the European Organization for Caries Research (ORCA), the European Federation for Conservative Dentistry (EFCD) and the German Federation for Conservative Dentistry (DGZ) prepared systematic reviews of the literature to reach consensus and generate evidence-based recommendations for dentists on how to manage caries in children. In a workshop in Berlin, Germany, followed by an e-Delphi methodology the experts published the consensus. The purpose of this article is to present the main conclusions of the consensus adapted idiomatically to Spanish and to the Latin American context to allow a better dissemination of the knowledge generated and facilitate its application in clinical practice. The article provides evidence and clinical recommendations for the best science-supported preventive, non-invasive, micro-invasive, minimally invasive, and invasive interventions for the management of caries disease and caries lesions in children, with an emphasis on early childhood caries (ECC), primary teeth and occlusal surfaces of permanent teeth.

KEY WORDS: Children; Caries treatment; Early childhood caries; Primary teeth; Permanent molars; Fluoride; Sealant; Restoration

INTRODUCCIÓN

Considerada hoy como una enfermedad crónica no transmisible, la caries dental continúa siendo altamente prevalente en el mundo en todas las edades1, incluyendo a los niños, a muy tempranas edades2, a pesar de que se ha reportado una tendencia a su reducción en algunos grupos poblacionales3. No obstante, la enfermedad tiene un fuerte componente de inequidad4, lo que es consistente en los diversos estudios en el mundo y además compromete la calidad de vida de quienes la padecen. Latinoamérica, por su parte, muestra prevalencias aún mayores que el resto del mundo5, derivadas de los altos niveles de pobreza, bajo nivel educacional y social, barreras de acceso a la atención y alta ruralidad6. En este desfavorable escenario para la salud bucal de los niños y las niñas de la región latinoamericana, se hace necesario contar con herramientas preventivas y terapéuticas individuales, las que requieren ser promovidas igualmente por la política pública, para que apunten a una efectiva prevención y promoción de la salud bucal. Estas herramientas deben ser sustentadas en investigación relevante y, cuando esta no esté disponible, con la opinión consensuada de expertos a nivel global, para contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas.

La caries dental se define actualmente como una enfermedad crónica no transmisible, modulada por factores biológicos, conductuales, psicosociales, ambientales, en la que la exposición frecuente a carbohidratos fermentables de la dieta provoca un cambio ecológico en el biofilm dental que lleva a una disbiosis y un consecuente incremento en la producción de ácidos orgánicos. Esto provoca una pérdida neta de minerales en los tejidos duros del diente cuyo resultado es la lesión inicial de caries7. La pérdida continua de minerales, producto de este desequilibrio se manifiesta clínicamente como una lesión caries, ya sea cavitada o no cavitada8. El manejo de la caries dental implica un abordaje de la enfermedad que afecta al individuo, como de las lesiones, que son la manifestación de la enfermedad en los tejidos duros del diente. Es importante hacer notar que las medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria involucran acciones restauradoras y no restauradoras, las que actualmente se clasifican dentro de manejo, cuidado o control de caries7. Debido a que los fenómenos de remineralización y desmineralización de los tejidos duros del dientes son un proceso continuo, se consensuó que es más correcto hablar de manejo, cuidado o control de caries, que de prevención de ésta, acorde a un consenso internacional de terminología7.

Los enfoques preventivos y terapéuticos para el manejo de la caries dental han cambiado significativamente durante los últimos años, principalmente debido al aumento sostenido en la investigación, generando así mayor evidencia para la toma de decisiones clínicas. Por tanto y frente a este creciente número de estudios y los cambios clínicos propuestos derivados de ellos, ORCA/EFCD/DGZ asumieron la tarea de revisar dicha evidencia y consensuar recomendaciones para el manejo de la enfermedad de caries en niños9. Los detalles y las bases metodológicas de este consenso fueron publicadas recientemente en la revista Caries Research9.

Los focos principales de este consenso son: el abordaje de la caries de la infancia temprana (CIT), el manejo de la caries en la dentición primaria y en los dientes permanentes recién erupcionados.

La CIT es definida por la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) como la presencia de uno o más dientes primarios cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries) o restaurados en niños/as de edad preescolar hasta los 71 meses de edad. La CIT puede ser clasificada de acuerdo con su severidad basada en la edad y número de lesiones. La CIT comienza poco después de la erupción dental, se manifiesta principalmente en las superficies dentales lisas y es de progresión rápida10. La cooperación limitada por parte de los niños/as puede condicionar la toma decisiones en el marco de un enfoque integral de tratamiento.

El estado de desarrollo de la dentición permanente también juega un rol importante en la toma de decisión de tratamiento. Es así como la erupción del primer molar permanente, principalmente su superficie oclusal, se constituye en un sitio de predilección para el desarrollo de lesiones de caries, presentando un riesgo elevado y siendo uno de los sitios que con mayor frecuencia requiere algún tipo de restauración11.

La presente publicación se basa en el artículo original del consenso de la Organización Europea para la Investigación en Caries (ORCA), la Federación Europea de Odontología Conservadora (EFCD) y la Federación Alemana de Odontología Conservadora (DGZ)9, adaptado idiomáticamente al español y en el contexto de Latinoamérica, que resume la evidencia científica actual disponible y las recomendaciones clínicas para las intervenciones preventivas, no invasivas, microinvasivas, mínimamente invasivas e invasivas para el manejo de la enfermedad de caries en niños.

El propósito de este artículo es presentar las conclusiones principales alcanzadas en el consenso de ORCA/EFCD/DGZ para permitir una mejor difusión del conocimiento y la aplicación de estos conceptos en la práctica clínica pública y privada, y así orientar la toma de correcta de decisiones en el manejo del proceso de caries en niños/as, con un enfoque en la región Latinoamericana.

La caries dental en niños y niñas

La caries dental en sus manifestaciones más severas no sólo causa dolor, sino que también produce un impacto significativo en la capacidad funcional del niño/a12. El dolor dentario a causa de la caries traen aparejados otros efectos que pueden ser de gran magnitud, incluyendo la pérdida del sueño, alteración del crecimiento y un aprendizaje deficiente, así como serios problemas conductuales13. Asimismo, la comunicación, la socialización y la autoestima también pueden estar afectados13. La presencia de caries se ha asociado con una reducción en la asistencia a la escuela y al ausentismo laboral de los padres14. El proceso de crecimiento y desarrollo de los niños/as, su inmadurez intelectual, emocional y psicológica, la dependencia de los cuidadores y una segunda dentición emergente plantean varios desafíos al profesional de odontología.

La región latinoamericana carece de información sistematizada, representativa a nivel poblacional respecto a CIT. Existen reportes globales que indican que la prevalencia de CIT oscila entre un 12% y un 98%, con una gran variabilidad, producto de la falta de técnicas estandarizadas de medición o debido al uso de diferentes umbrales de detección10,15. Adicionalmente, se ha reportado que la CIT está fuertemente asociada con el bajo nivel socioeconómico de los niños/as y sus familias (Tabla 1).

Tabla 1: Recomendaciones generales para enfermedad de caries en niños (votos ≠ al 100% debido al redondeo) (9)

Caries de la infancia Temprana.

Figura 1 Representación esquemática de recomendaciones para el manejo de la CIT9

Figura 2 Representación esquemática de recomendaciones para el manejo de la lesión de caries en dientes primarios9

Figura 3 Representación esquemática de recomendaciones para el manejo de lesiones de caries oclusal en dientes posteriores permanentes9

a. Recomendaciones Preventivas de la Caries de Infancia Temprana

La etiología de la CIT está claramente identificada y se presenta a nivel mundial con patrones similares16. Factores etiológicos como la alta ingesta de azúcares en la dieta, a menudo a través del biberón, y las prácticas de higiene oral insuficientes o nulas conducen a un desarrollo atípico de lesiones caries, de progreso rápido, que comienza por las superficies lisas de los dientes deciduos anteriores superiores17. Recientemente, una revisión sistemática de la literatura sobre programas preventivos prenatales mostró que la educación de los padres sobre la etiología de la CIT, las recomendaciones para el control del consumo de azúcares y la instrucción en higiene oral en los niños/as reduce significativamente la incidencia de la CIT18.

El uso de fluoruros ha demostrado ser especialmente exitoso en la prevención de la aparición de lesiones de caries. Los fluoruros deben usarse desde la primera infancia19. No obstante, para limitar el riesgo de fluorosis, se deben seguir pautas nacionales e internacionales, que sugieren el cepillado dental con pasta dental fluorurada con una concentración y cantidad ajustadas, de acuerdo con la edad del niño/a. Las aplicaciones adicionales de barniz fluorurado preventivo también son efectivas, considerando la adecuada relación costo-beneficio para grupos o poblaciones que presentan alta prevalencia y riesgo de caries20,21.

b. Recomendaciones No Invasivas para la Caries de la Infancia Temprana

La alta frecuencia de ingesta de azúcares es el principal factor etiológico en la CIT16. De esa manera, un programa de salud bucal debe incorporar el control de la ingesta como parte esencial en el control etiológico de la enfermedad. El desarrollo de las lesiones cariosas tiene un largo período de latencia, que va de meses a años, desde las primeras manifestaciones de la enfermedad (lesiones no cavitadas), en los dientes primarios anteriores superiores hasta ser reconocida fácilmente por sus signos clínicos (lesiones cavitadas). Por tanto, la progresión lenta de la lesión permite detenerla o revertirla mediante el uso de medidas no invasivas.

Es importante obtener un diagnóstico precoz y actuar en estadios tempranos, abordando desde lesiones incipientes de caries no cavitadas o defectos dentinarios iniciales presentes en superficies lisas en dientes antero superiores que pueden causar pulpitis reversible y/o hipersensibilidad restringida a estímulos sin dolor espontáneo o persistente. Existe un nivel de evidencia moderada que sugiere que el barniz fluorurado acompañado de un buen cepillado dental con pasta dental fluorurada es eficaz para detener o remineralizar especialmente las lesiones no cavitadas. Por otro lado, revisiones sistemáticas de la literatura mostraron un alto nivel de evidencia de que el fluoruro diamino de plata (FDP) puede detener incluso las lesiones dentinarias cavitadas en la CIT22.

c. Recomendaciones de Tratamiento Invasivo para CIT

Los enfoques de tratamiento restaurador o invasivo en lesiones cavitadas de dientes primarios anteriores superiores no son del todo claros, fundamentalmente debido a la falta de estudios que comparen tratamientos no operatorios contra tratamientos operatorios o con extracciones. Esto hace que la fuerza para la formulación de las recomendaciones clínicas sea limitada. Se requieren más y mejores estudios clínicos randomizados controlados o estudios de cohorte prospectivos cuando los ensayos clínicos no sean posibles de realizar. Los estudios de cohortes existentes para el tratamiento de la CIT realizados bajo anestesia general (AG) han mostrado una tasa de fracaso anual en las restauraciones adhesivas que varía entre un 5% a 25%, lo que podría ocasionar complicaciones en niños/as con múltiples dientes involucrados. No hay evidencia que justifique si las tasas de fracaso son mayores en restauraciones directas de vidrio ionómero (VI) o de resina compuesta, colocadas en condiciones óptimas bajo AG, en comparación con restauraciones indirectas como coronas de resina compuesta u otras coronas preformadas23.

La CIT severa tiene una influencia negativa en la calidad de vida de los niños/as en edad preescolar24. Debido a la corta edad y baja cooperación, los tratamientos dentales altamente invasivos, como, por ejemplo, la terapia pulpar, las coronas de acero inoxidable o incluso las extracciones, a menudo solo se pueden proporcionar bajo AG a costos considerables25,26. Por lo tanto, la toma de decisiones sobre cómo intervenir la CIT en niños/as es compleja y requiere un abordaje integral que va más allá del diente, incorporando el estado de salud bucal, general y su situación socioeconómica y cultural.

2. Lesiones de caries en dientes primarios.

Además de la CIT, la dentición primaria en general parece ser más propensa al desarrollo de lesiones de caries, ya que la experiencia de caries entre los 5 y 7 años en la dentición primaria generalmente excede los valores de experiencia de caries a los 12 años en dentición permanente27,28. Desafortunadamente, muchos países en el mundo muestran aún una prevalencia alta de lesiones de caries, con bajo acceso al tratamiento restaurador para la dentición primaria29. Los molares primarios son de especial preocupación, ya que se exfolian posterior a los incisivos y tienen la función de mantener el espacio para la dentición permanente. Existe un mayor riesgo de compromiso de la pulpa o exposición pulpar en la dentición primaria, esto debido a que los dientes deciduos presentan un espesor de esmalte más delgado y una pulpa más voluminosa en comparación con los dientes permanentes. Por consiguiente, la literatura científica se ha concentrado en el manejo de las lesiones dentinarias utilizando técnicas mínimamente invasivas como la eliminación selectiva del tejido cariado (“incompleto o parcial”), en comparación con la eliminación no selectiva (“completa”) de la lesión cariosa30. Se han evaluado las tasas de éxito de diferentes materiales dentales concluyendo que para el manejo de lesiones de caries asintomáticas (sin signos ni síntomas de patología pulpar inflamatoria irreversible) moderadas a profundas, la Técnica de Hall (HT), la cual no requiere la remoción del tejido cariado, mostró un menor fracaso en cavidades con múltiples superficies comprometidas en comparación con la remoción no selectiva de caries y su correspondiente restauración31.

Para el tratamiento de las lesiones de caries profundas, la remoción selectiva del tejido cariado8,32 hasta alcanzar la dentina blanda (suave) debe ser considerada como la técnica a utilizar. Esta técnica ha mostrado una reducción en la incidencia de exposición pulpar en dientes primarios cariados asintomáticos vitales33.

El control cavitario no restaurador (CCNR - inactivación de la lesión) de caries consiste en la realización de procedimientos no restaurativos, no invasivos o mínimamente invasivos, que se utilizan con el objetivo de ralentizar o detener la actividad de lesiones cavitadas de uno o más dientes. En lesiones cavitadas inaccesibles para la limpieza mecánica mediante el cepillado dental, se remueve parte del tejido cariado (a nivel del esmalte) para permitir el acceso y la limpieza mecánica a la lesión. Seguidamente, se aplican agentes que contribuyen a la remineralización de la dentina cariada, como el barniz fluorurado34. La indicación depende, entre otras cosas, de la actividad de caries, la cooperación del niño/a durante el tratamiento y la cooperación de los padres. Los niños/as generalmente no consideran este tratamiento como algo invasivo o doloroso. El CCNR mostró resultados favorables, pudiendo detener lesiones de caries a través del cepillado dental con dentífricos fluorurados. Para pacientes con habilidades limitadas para cooperar (por ejemplo: niños/as pequeños), donde los tratamientos restaurativos pueden ser más estresantes, el CCNR pueden constituir una ventaja para el tratamiento de las lesiones de caries35,36.

El tratamiento restaurador atraumático (ART) parece aumentar el riesgo de fracaso de la restauración en comparación con los enfoques restauradores convencionales, con un bajo nivel de evidencia, principalmente para cavidades de múltiples superficies. Una reciente revisión sistemática de la literatura evidenció que la técnica ART es la segunda mejor opción de tratamiento, y de elección en lesiones oclusales30.

3. Caries oclusal en dientes posteriores permanentes.

Las superficies más susceptibles a la caries en dientes permanentes y afectadas de forma más temprana son las superficies oclusales de molares y premolares, especialmente debido a su largo período de erupción, sin alcanzar el plano oclusal. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento de lesiones en fosas y fisuras de las superficies oclusales son una preocupación principal en niños/as y también en adolescentes11. Además de la prevención convencional mediante el cepillado dental con pasta dental fluorurada, las aplicaciones adicionales de barniz fluorurado y los sellantes preventivos son efectivos37,38. Si bien estas medidas son apoyadas por fuerte evidencia, no se deben aplicar de manera generalizada y se debe mantener siempre un enfoque comunitario e individual de riesgo, para así actuar de manera racional y con un adecuado costo beneficio20,39.

Los sellantes también se pueden usar para lesiones oclusales no cavitadas activas como tratamiento microinvasivo40-42. El sellado de lesiones de caries microcavitadas (ICDAS 3) en superficies oclusales y lisas con resinas o sellantes de VI han sido recientemente reportadas como una alternativa efectiva para detener la progresión de las lesiones en primeros molares permanentes43. Por lo tanto, el tratamiento invasivo solo está indicado después de que se hayan agotado las opciones no invasivas o microinvasivas. Por otra parte, el tratamiento de elección para lesiones de caries dentinarias profundas es la remoción selectiva de tejido cariado hasta dentina blanda (suave), excluyendo a los dientes con compromiso pulpar irreversible32. El concepto de “extensión preventiva” y la remoción completa del tejido cariado se consideran desactualizados y deben ser evitados, ya sea para la remoción del tejido cariado como para el diseño de la cavidad previa a la restauración.

CONCLUSIONES

El fenómeno de desmineralización del diente durante el proceso de caries se manifiesta desde estadios muy tempranos con lesiones iniciales de caries que se limitan al esmalte. Si la enfermedad no es intervenida progresa a nivel dentinario hasta la cavitación franca. Una vez establecido el proceso de caries, este se puede intervenir con medidas preventivas, no invasivas, microinvasivas, mínimamente invasivas e invasivas, bajo la filosofía de la Odontología de Mínima Intervención.

Establecer un límite claro entre la prevención y la terapia de las lesiones cariosas representa un reto, más aún si se considera que la caries dental se define como un proceso continuo de desequilibrio neto del balance entre desmineralización y remineralización. Por lo tanto, el término “manejo” de caries describe un enfoque integral que sugiere el control o reducción de la actividad de la lesión cariosa, pero también de la enfermedad de caries que la causa. Este manejo conceptual es clave en los niños/as y debe comenzar a una edad temprana, que es el tiempo en donde se sientan las bases de la salud bucal para el resto del curso de vida.

Las conclusiones alcanzadas en este consenso recopilan la mejor evidencia existente para emitir recomendaciones clínicas sobre cómo intervenir en el proceso de la caries en los niños/as. Estas recomendaciones pueden apoyar la toma de decisiones en la práctica clínica, sin embargo, se debe tener en cuenta que, debido a la limitada evidencia científica en algunos temas, varias de ellas representan las recomendaciones emitidas por expertos.

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FINANCIAMIENTO Este artículo fue financiado por recursos internos del Departamento de Rehabilitación Buco Máxilofacial de la Universidad de Talca, Chile.

Recibido: 29 de Septiembre de 2020; Revisado: 07 de Mayo de 2021; Aprobado: 14 de Mayo de 2021

* Correspondencia Autor: Rodrigo A. Giacaman | DIRECCIÓN: 1 Poniente 1141, Talca, Chile | Teléfono: +56 71 2201546 | E-mail: giacaman@utalca.cl

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores no declaran conflicto de interés.

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