CASO CLÍNICO
Hipertensión pulmonar en paciente VIH positiva.
Rafael Silva, 1, 2, 6 Claudio Pacheco, 1, 3 Rodrigo Vega, 4 Macarena Maza, 5 Felipe Águila 5.
1. - Servicio de Medicina Hospital Regional de Talca.
2. - Unidad de Enfermedades Respiratorias Hospital Regional de Talca.
3. - Unidad de Cardiología Hospital Regional de Talca ]]>
4. - Servicio de Radiología Hospital Regional de Talca
5. - Servicio de Urgencia Hospital Regional de Talca
6. - Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Chile
Dirección para correspondencia
Resumen: Se presenta el caso clínico de una paciente de 30 años, con diagnóstico de VIH + desde el año 2000, en terapia antirretroviral desde el año 2004. Desde el año 2007 con disnea de esfuerzo progresiva, que en el último año se hace severa, asociada a astenia, fatigabilidad y edema vespertino de extremidades inferiores. El ecocardiograma detecta un aumento de la presión de arteria pulmonar, lo que se confirma a través de un cateterismo cardíaco derecho. Se descarta tromboembolismo pulmonar y se concluye como una HAP secundaria a VIH.
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad de baja frecuencia y se puede asociar a infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), presentando una prevalencia 6 a 12 veces mayor en relación a individuos sin infección por VIH. La HAP es independiente del recuento de linfocitos T CD4 y en su patogenia participan proteínas virales, como la glicoproteína 120 y las proteínas Nef y Tat, que estimulan una cascada inflamatoria sistémica, induciendo angiogénesis en los vasos pulmonares. El estudio hemodinámico a través de cateterismo derecho es el método de elección para la confirmación diagnóstica.
Abstract:
We report the case of a patient 30 years, diagnosed with human immunodeficiency virus (HIV) since 2000, on antiretroviral therapy since 2004. Since 2007 with progressive dyspnea, which in the past year becomes severe, associated with asthenia, fatigue and edema of lower limbs evening. Echocardiography detects an increase in pulmonary artery pressure, which is confirmed by a right heart catheterization. Pulmonary embolism is ruled out and concludes as a pulmonary arterial hypertension (PAH) secondary to HIV.
Pulmonary arterial hypertension is a disease of low frequency and can be associated with infection by HIV, with prevalence 6 to 12 times greater relative to individuals without HIV infection. PAH is independent of CD4 T lymphocyte count and viral proteins involved pathogenesis, such as glycoprotein 120 and Nef and Tat proteins, which stimulate a systemic inflammatory cascade, inducing angiogenesis in the pulmonary vessels. The hemodynamic study through right heart catheteri-zation is the method of choice for diagnostic confirmation.
Key words: HIV- related pulmonary hypertension, primary pulmonary hypertension, human immunodeficiency virus
Introducción:
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad de baja frecuencia, con síntomas poco específicos, tales como fatiga y disnea leve frente a ejercicio 1 y que se puede asociar a múltiples situaciones clínicas 2.
Por otro lado, en pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se han descrito complicaciones cardiovasculares, tales como pericarditis, miocarditis, cardiomiopatía dilatada, endocarditis, enfermedad de arterias coronarias, neoplasias e hipertensión arterial pulmonar3. Esta última, denominada Hipertensión pulmonar asociada a VIH (HTP-VIH) ha sido poco detectada en las décadas anteriores por el foco en los aspectos infecciosos de esta enfermedad 4 En estos pacientes se encuentra un aumento de la presión arterial pulmonar media, mayor o igual a 25 mm/ Hg en reposo, situación detectada por monitoreo hemo-dinámico realizado por cateterismo cardíaco derecho (CCD). 5
La incidencia de HTP-VIH se estima en 1/200 pacientes VIH (+), a diferencia de la incidencia de HAP de 1/200000 encontrada en la población general 6 En un estudio prospectivo que incluyó a 7648 adultos VIH (+), se encontró una prevalencia de HAP de 0,46% 7, dato idéntico al descrito en 1990, cuando se conocieron los primeros estudios de esta asociación 8.
Se presenta caso clínico de paciente portadora de VIH en tratamiento antiviral en la cual se detecta HTP-VIH.
Caso clínico:
Paciente de 30 años, sexo femenino portadora de VIH (+) diagnosticado el año 2000, en terapia antirretrovi-ral desde el año 2004, actualmente con neviparina 200 mg.cada12 hrs. y bacavir/lamivudina 600/300 mg. / día. Tiene antecedentes de tuberculosis pulmonar a los 16 años, tratada, sin secuelas pulmonares posteriores y de consumir 30 paquetes cigarrillos/año, hábito suspendido el año 2010, con espirometria actual normal. No usa anticonceptivos orales.
Relata disnea desde el año 2007, que en el último año aumenta de intensidad, siendo actualmente de pequeños esfuerzos, más astenia, fatiga muscular y edema vespertino de extremidades inferiores. Sin episodios sincopales.
Se hospitaliza en junio de 2010 por una neumonía comunitaria bilateral realizando tratamiento con Cef-triaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas por 10 días, con buena respuesta clínica. Al examen físico cardíaco se detecta soplo holo-sistólico IV/VI en borde para esternal derecho, que aumenta en inspiración. Se realiza eco cardiograma que muestra insuficiencia severa de la válvula tricúspide, calculándose una presión arteria pulmonar de 100 mmHg, según reflujo de válvula tricúspide, con un ventrículo derecho de 48 mm. de grosor de pared y una fracción de eyección de 67%.
]]> Se constata eco dúplex de extremidades inferiores normal y una angiografía arterial pulmonar por tomografía computada multicorte (angio TAC de pulmón) sin evidencia de tromboembolismo pulmonar, pero con signos indirectos de HAP (Figura 1).Se efectúa CCD con prueba de nitroprusiato (Tabla 1) que constata presión de arteria pulmonar elevada, no modificable con vasodilatadores, pero si presenta un aumento del gasto cardíaco en dicha prueba. Se agrega al tratamiento diltiazem 60 mg c/12 horas vía oral. Se interpreta el cuadro como hipertensión pulmonar secundario a VIH positivo.
FC: frecuencia cardiaca; PA:presión arterial; PAM: presión arterial media
Discusión:
La HAP se caracteriza por presentar una remodelación vascular de la circulación pulmonar, predominantemente de arterias y arteriolas pulmonares distales, lo que provoca una mayor resistencia vascular pulmonar y, por ende, aumento de la presión de la arteria pulmonar.
La inflamación juega un importante rol en la patogenia de la hipertensión pulmonar 10 y algunos estudios en HAP idiopática sugieren que las quimiocinas producidas en las arterias pulmonares de menor tamaño contribuyen al reclutamiento de células inflamatorias y a la proliferación de células musculares lisas en las arterias pulmonares 11, 12.
]]> En los casos de pacientes portadores de VIH la presencia de HAP es independiente del recuento de linfo-citos T CD4 (10) y el virus pasa a tener un rol relevante en la cascada inflamatoria debido a la exposición crónica a los productos virales, lo que sumado a la deficiencia de células T y a la producción alterada de citoquinas pro inflamatorias y factores de crecimiento, contribuyen a la disfunción vascular pulmonar y a la angioproliferación en los vasos pulmonares , factores claves en la patogenia de esta enfermedad 10, 13.Los pacientes con VIH que desarrollan HAP tienen lesiones vasculares que son indistinguibles histológicamente de aquellos que tienen HAP idiopática 14. Esto se basa en los hallazgos de células inflamatorias, incluidos macrófagos, linfocitos T y B y células dendríticas en las lesiones plexiformes encontradas en la HAP 14. Las lesiones plexiformes pueden ser detectadas en el 78% de los pacientes con HTP-VIH 15 Estas se caracterizan por obliteración luminal, disrupción de la íntima, hipertrofia de la túnica media, trombosis y, finalmente, recanalización del lumen 16 Las principales proteínas virales que se asocian a la producción de las lesiones son la glicoproteína 120 y las proteínas Nef y Tat. 10. Estas últimas poseen la capacidad de estimular mono-citos y células endoteliales induciendo la angiogénesis 13. La glicoproteína 120, por su parte, es esencial para inducir apoptosis y aumentar la secreción de endotelina 1 en las células endoteliales 13.
Los síntomas y signos asociados a HTP-VIH son similares a otros tipos de HAP. La disnea progresiva es el síntoma más común de presentación, seguido por edema de extremidades inferiores, tos no productiva, fatiga, sincope y dolor torácico 1718.El diagnóstico de HTP-VIH requiere confirmar HAP, confirmar la infección por VIH y excluir otras posibles causas de hipertensión pulmonar 19.Por lo anterior, se debe realizar ecocardio-grafía doppler transtorácica a estos pacientes, sobre todo si presentan disnea, para detectar signos indirectos de hipertensión pulmonar 5, 20. El criterio utilizado para el diagnóstico no invasivo de HAP es la presencia de una velocidad de jet de válvula tricúspide mayor a 2.8 m/s o de un gradiente pico de insuficiencia de válvula tricúspide mayor a 30 mmHg 21,22. En aquellos pacientes con sospecha clínica e imagenológica, es necesario realizar un estudio hemodinámico a través de una cateterización cardíaca derecha (CCD) para la confirmación diagnóstica de HTP-VIH, junto con establecer ausencia de alteraciones en cavidades cardíacas izquierdas 5 En la CCD se incluyen los siguientes criterios diagnósticos para hipertensión pulmonar: presión media de arteria pulmonar (PAPm) mayor a 25 mmHg en reposo o mayor a 30 mmHg en ejercicio y presión de capilar pulmonar menor o igual a 15 mmHg 20. El test de vaso reactividad pulmonar al momento del CCD, se utiliza para identificar aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento con antagonistas de los canales de calcio 5.
En el caso de los pacientes con HAP asociada a VIH no existe una utilidad demostrada en la realización del test de vaso reactividad al momento del CCD 5,23. De realizarse, las características del vasodilatador a utilizar es que sea de rápida acción, seguro, fácil de administrar y con efectos sistêmicos mínimos 5. No existen estudios que avalen la eficacia de un fármaco sobre otro en este tipo de pacientes. En nuestra paciente a pesar de no haber una reversibilidad con el uso de vasodilatadores, si se constató un aumento en el gasto cardíaco. En cuanto al tratamiento de HTP-VIH, este está menos determinado en comparación con otras formas de HAP (5). El uso de epoprostenol endovenoso, una prostaglandina con acción vasodilatadora, ha mostrado efectos positivos en la capacidad funcional y en los parámetros hemodinámicas recién descritos, en una serie pequeña de pacientes con HTP-VIH 24. Otros estudios no controlados con prostaglandinas, como treprostinil subcutánea 25 e iloprost inhalado 26 muestran esos mismos efectos en pacientes portadores de VIH. Un estudio aleatorio doble ciego que utilizó un antagonista selectivo de los receptores de la endotelina, ambrisentán, demostró seguridad y eficacia en el tratamiento de los pacientes sintomáticos con HAP 27. Este estudio permitió la inclusión de pacientes con HTP-VIH, pero sólo representaron un 5% de la muestra en estudio.
La anticoagulación se recomienda en los pacientes con HAP, pero los infectados por VIH a menudo tienen anormalidades en la hemostasia (ej. trombocitopenia) lo que puede aumentar el riesgo de hemorragias 28
En algunos reportes de casos clínicos se atribuye al sildenafilo una mejora de los síntomas y parámetros hemodinámicos en pacientes portadores VIH 2930 ׳, pero no hay estudios controlados, aleatorios, doble ciego que lo demuestren.
La mortalidad de pacientes con HIV-VIH se relaciona en forma importante a la hipertensión pulmonar propiamente tal, más que a otras alteraciones producidas por el VIH 28 y la sobrevida disminuye significativamente en relación a mala capacidad funcional. A 3 años los pacientes con capacidad funcional I-II tiene un 84% de sobrevida en comparación con el 21% que tienen los pacientes con capacidad funcional III-IV 28.Otros factores pronósticos relacionados a mejor sobrevida son el recuento de CD4 mayor a 212 células/ml, el uso de terapia antirretroviral combinada y la terapia con epo-prostenol. 28.
Finalmente, se ha demostrado que la terapia antirretro-viral ha mejorado de manera significativa la sobrevida de los pacientes infectados con VIH, principalmente por la reducción de las infecciones oportunistas relacionadas con este agente 31, sin embargo, la detección precoz de HTP-VIH es relevante para realizar el tratamiento correspondiente. Por lo tanto la recomendación es la búsqueda activa de HTP en todos los pacientes portadores de VIH.
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Recibido el 6 de enero 2012/Aceptado el 16 de marzo 2012
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