ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Utilidad de la preparación mecánica anterógrada en cirugía colorrectal electiva. Resultados de una serie prospectiva y aleatoria*
Usefuh1ess of anterograde mechanical colon cleansing in colorectal surgery
Drs. ALEJANDRO BARRERA E.1, HÉCTOR CID B.1, GUILLERMO BANNURA C.1, JAIME CONTRERAS R1, CLAUDIO ZÚÑIGA T.1, JUAN MANSILLA E.1
1 Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Clínico San Borja Arriarán. Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
Abstract
Background: Anterograde mechanical colon cleansing is routinely done before colorectal surgery. However there is no firm evidence about its usefulness. Aim: To assess the usefulness of anterograde mechanical colon cleansing in colon surgery. Patients and Methods: Participants requiring elective colorectal surgery were randomized to receive anterograde mechanical bowel cleansing with two doses of oral sodium phosphate (Oral fleet*) or a liquid diet 24 hours prior to surgery, after signing an informed consent. Both groups received antimicrobial prophylaxis. Problems associated with bowel cleansing, subjective assessment ofbowel preparation by the surgeon and postoperative complications were recorded. Results: One hundred twenty two participants were studied (73 females). Fifty three percent of patients had concomitant diseases such as hypertension and diabetes mellitus. Sixty patients were subjected to anterograde bowel cleansing and 62 were ascribed to the liquid diet group. Surgeons evaluated colon cleansing as good in 49 and 37 patients with and without anterograde mechanical cleansing, respectively and as regular in 8 and 23 patients, respectively (χ2 = 9.1 p = 0.01). Tolerance to cleansing was evaluated as good, fair and poor by 50, 30 and 20% of patients, respectively. One patient had a bowel obstruction associated with the use of sodium phosphate. Postoperative complications occurred in 14 and 23 patients subjected or not to cleansing, respectively (p = 0.06). Septic complications occurred in 11 and 3 cases with and without colon cleansing, respectively (p < 0.01). Conclusions: Anterograde mechanical colon cleansing was associated with a higher incidence of septic complications in this series of patients.
]]> Key words: Sodium phosphate, colon cleansing, surgical complications.Resumen
Introducción: El uso de Ia preparación mecánica anterógrada (PMA) es una práctica rutinaria en cirugia colorrectal pero con escasas bases en Ia evidencia científica. Objetivo: Determinar Ia utilidad de Ia PMA en una serie prospectiva y aleatoria de cirugía colorrectal electiva. Resultados: La serie corresponde a 122 pacientes, 60 de Ios cuales recibe PMA. Los datos epidemiológicos muestran que Ios grupos son comparables. En esta serie se encuentra un riesgo de morbilidad global aumentado al doble en Ios pacientes que reciben PMA, así como un riesgo de infección superficial del sitio quirúrgico seis veces mayor. No se encuentran diferencias en Ias infecciones profundas, dehiscencia de anastomosis ni en Ias reintervenciones. Las complicaciones asociadas a Ia PMA se presentaron sólo en un caso, 10 que no alcanza significación estadística. Conclusiones: De acuerdo a nuestros resultados, no sejustifica Ia utilización rutinaria de PMA.
Palabras clave: Cirugía de colon, preparación mecánica.
Introducción
El uso de Ia preparación mecánica anterógrada (PMA) en Ia cirugía electiva colorrectal se ha constituido en una práctica rutinaria utilizada por Ia mayoría de Ios cirujanos13־. El fundamento teórico para su uso está en el daño potencial de Ia carga fecal sobre Ia anastomosis y en Ia contaminación del campo quirúrgico. Basado en esto, una menor carga fecal podría disminuir Ia concentración bacteriana y evitar Ias complicaciones infecciosas asociadas con Ia cirugía de colon. Sin embargo, existen diversas experiencias en que esta hipótesis no ha logrado ser demostrada, como es Ia cirugía por trauma con resecciones y anastomosis primaria en un colon no preparado, con tasas de dehiscencia e infección de sitio quirúrgico semejante a Ia cirugía electiva46־. Además existe evidencia suficiente acerca de Ia estabilidad de Ia flora fecal después de Ia PMA en términos de su composición y de su concentración por cm3 de tejido7 8.
Durante Ios últimos años varios autores han demostrado Ia factibilidad de Ia cirugía electiva colorrectal en ausencia de PMA9־", con 10 que en Ia actualidad resulta discutible su utilización de rutina.
El objetivo central de esta comunicación es eva-Iuar Ia utilidad de Ia PMA en Ia prevención de Ias complicaciones infecciosas de Ia cirugía colorrectal electiva en una serie prospectiva y aleatoria. Como objetivos secundarios se analizan Ias complicaciones propias de Ia PMA y se evalúa su tolerancia.
Material y Método
]]> Desde mayo de 2005 hasta marzo de 2007 fueron incorporados en este estudio 122 pacientes, Ios que fueron sometidos a cirugía colorrectal electiva. Todos Ios pacientes fueron ingresados posteriormente a Ia firma de su consentimiento informado. Los pacientes fueron asignados en dos grupos al momento de su ingreso de acuerdo a una carta aleatoria confeccionada por un software computacional del sitio web randomization.com (http://www.randomization. com). Todos Ios pacientes fueron hospitalizados el día previo a Ia cirugía.Aquellos que recibieron PMA recibieron por vía oral dos dosis de fosfato de soda (fleet oral(R)) en conjunto con hidratación parenteral y régimen líquido. El grupo que no recibió preparación mecánica se Ie indicó sólo régimen líquido Ias 24 horas previas a Ia cirugía. Ambos grupos recibieron profilaxis antibiótica durante Ia inducción anestésica con un gramo de cefazolina y 500 miligramos de metronidazol por vía endovenosa.
En una planilla Excel se registraron Ios datos epidemiológicos como edad, género, presencia de patología agregada, diagnóstico (benigno o maligno), tipo de cirugía (resección de colon izquierdo o derecho). En el grupo que recibió PMA se registró Ia tolerancia, presencia de vómitos, dolor abdominal y diarrea. Además se consultó por Ia satisfacción preguntando si estarían dispuestos a recibir PMA en otra oportunidad.
El cirujano evaluó subjetivamente Ia calidad de Ia limpieza del colon. Se consideró un colon limpio a aquel que presentaba ausencia o muy escasas deposiciones, un colon regularmente limpio al que presentaba deposiciones formadas en poca cantidad o colon sucio en caso de encontrar abundantes deposiciones formadas o si presenta deposiciones líquidas en cantidad regular o abundante.
Se registró el tipo de cirugía, Ia realización de anastomosis intestinal, el tiempo operatorio y Ia presencia de complicaciones post operatorias. Las complicaciones sépticas fueron divididas en aquellas derivadas de Ia cirugía (infección de sitio quirúrgico superficial o profunda, dehiscencia de anastomosis) de aquellas no relacionadas directamente con Ia cirugía (infección urinaria, neumopatías, etc).
Cuando se realizó anastomosis, estas fueron confeccionadas con sutura mecánica, con técnica terminal funcional para el colon derecho y de doble grapado para el colon izquierdo.
El análisis estadístico fue realizado con el paquete computacional Stata 8.0 utilizando Ia prueba de χ2 y el test exacto de Fisher. Se consideró estadísticamente significativo un resultado de p menor o igual a 0,05.
Resultados
La serie corresponde a 122 pacientes. El 58% fue de género femenino (71 pacientes), el 53% presentaba una o más patologías agregadas entre Ias que destacan por su prevalencia Ia hipertensión arterial, Ia diabetes mellitus y Ia cardiopatía coronaria.
Sesenta pacientes fueron asignados al grupo que recibió PMA y 62 no Ia recibieron. Los datos epidemiológicos de ambos grupos se señalan en Ia Tabla 1.
]]> La evaluación de Ia tolerancia a Ia PMA muestra que el 50% de Ios pacientes Ia calificó subjetivamente como buena, el 30% como regular y el 20% como mala. Las principales causas de que Ia mitad de Ios pacientes consideren el uso de Ia PMA como regular o mala está dado por Ios síntomas asociados. El 56% de Ios pacientes refiere náuseas, el 23% vómitos y el 15% dolor abdominal cólico. En Ia mitad de estos casos fue necesario agregar algún tratamiento como antieméticos o analgésicos para el control de Ios síntomas.Al consultar si repetirían Ia PMA el 13% contesta que no 10 haría, el 50% dice que sólo en caso de ser estrictamente necesaria y sólo un 37% dice que 10 haría sin cuestionamientos.
Se registra sólo una complicación relacionada con el uso de PMA, en un paciente con un tumor de colon descendente que evoluciona con una obstrucción intestinal baja aguda luego de Ia administración de fosfo soda por vía oral. Esto motivó una modificación del plan quirúrgico de una colectomía izquierda a una colectomía subtotal. La tasa de complicaciones del uso de PMA es de un 0,016% (p = 0,32) 10 que no alcanza significación estadística al compararla con el grupo que no Ia recibe.
]]> La evaluación del grado de limpieza del colon se muestra en Ia Tabla 2. Existe una diferencia significativa en el grupo en que Ia limpieza del colon fúe evaluada como regular (presencia de deposiciones formadas escasas), concentrándose estos en el grupo que no recibió PMA.Al analizar Ia morbilidad global se encontró que en el grupo sin PMA 14 pacientes presentaron alguna complicación (22%), contra 23 en el grupo que Ia recibió (37%), 10 que se encuentra en el límite de Ia significación estadística, (p = 0,058 OR 2,13). Se debe destacar que en este rubro se incluyó todo tipo de complicaciones (médicas y quirúrgicas) (Tabla 3).
Al analizar Ias complicaciones sépticas, podemos hacer notar que se presentaron 14 casos de infección superficial del sitio quirúrgico (11,4%). En el grupo que recibió PMA se registraron 11 casos (17%) y en el grupo que no Ia recibe 3 casos (5%). Al realizar el test de X2 se alcanza una alta significación estadística en este parámetro con un p = 0,0032 y un OR de 5,98.
Con respecto a Ias colecciones abdominales, estas se presentaron en 3 casos en Ia serie global (2,4%). En el grupo que recibió preparación mecánica un caso y Ios dos restantes en el grupo que no Ia recibió. Esta diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,57). En cuanto al manejo de esta complicación fue realizado en forma conservadora en todos Ios casos, con terapia antibiótica y sin requerir reintervenciones.
En cuanto a Ia dehiscencia de anastomosis, Ia tasa global de Ia serie es de 4,9% (6 casos), 2 en el grupo que no recibió PMA y 4 en el que sí 10 hizo. Tampoco se alcanzó significación estadística en esta asociación (p = 0,41). La mitad de estos pacientes fue manejado en forma conservadora y mantuvieron su anastomosis. En Ios 3 restantes (2 del grupo sin PMA) fueron reoperados. En dos casos se realizó una operación tipo Hartmann y en el restante una ileostomía con fístula mucosa de colon, por 10 que Ia anastomosis fue deshecha.
Al relacionar el grado de limpieza del colon con Ia existencia de complicaciones no se encuentra significación estadística en Ia asociación.
Discusión
La utilidad de Ia PMA continúa siendo controvertida. El principio lógico que justifica su utilización está dado por Ia disminución de Ia carga fecal y de su efecto deletéreo sobre una anastomosis intestinal. Sin embargo, distintos trabajos han demostrado, que si bien existe una disminución de esta carga fecal, no hay cambios en Ia concentración de bacterias por mm3 de tejido, ni tampoco en Ia composición de Ia flora bacteriana fecal luego de su utilización8. Además, son conocidos Ios efectos fisiológicos generales y sobre Ia mucosa, Ios que, aunque pueden ser evitados, sin duda pueden llegar a constituir una situación de stress para Ia cicatrización de una anastomosis7·1214־, así como también Ia probable contaminación de Ia herida operatoria y peri anasto-mótica por Ios restos de deposiciones líquidas luego de su uso8.
Sin embargo, aún es una práctica habitual entre Ios cirujanos colorrectales1. Su utilización presenta varios atractivos, a saber: es generalmente bien tolerada por Ios pacientes y se manipula un intestino limpio y que no presenta deposiciones al momento de confeccionar una anastomosis. Además permite realizar algunos procedimientos intra operatorios como Ia colonoscopia en lesiones no palpables, situación que no es posible en un colon ocupado por deposiciones15.
Desde Ia aceptación de este paradigma, han aparecido distintas experiencias, primero retrospectivas y luego prospectivas y aleatorias, en que se ha cuestionado su utilidad, sobre todo luego de Ia utilización sistemática de Ia profilaxis antibiótica en cirugía colorrectal electiva1w7.
]]> En escasos estudios se ha analizado Ia tolerancia y Ia satisfacción de Ios pacientes ante el uso de PMA. Esto a pesar que Ias distintas alternativas tienen efectos esperados desagradables (diarrea) y otros no esperados como dolor abdominal y vómitos. Resulta importante destacar que en esta serie sólo Ia mitad de Ios pacientes considera que Ia tolerancia a Ia PMA es buena. La presencia de síntomas asociados se encuentra en más de Ia mitad de Ia serie, hecho poco consignado en Ia literatura, aunque se señala con frecuencia Ia presencia de complicaciones como Ia deshidratación, alteración de Ias pruebas de función renal e hipercalcemia12. Si bien en estas series no se señala en forma precisa Ia causa de estas alteraciones fisiológicas, inicialmente se pueden atribuir a Ia diarrea secundaria a Ia PMA pero sin duda estas pueden ser agravadas por Ia presencia de náuseas, vómitos y dolor abdominal como encontramos en esta serie. En nuestra serie sólo un tercio de Ios pacientes repetiría Ia PMA, 10 que nos habla de Ia magnitud de Ias molestias asociadas a esta.El rol de Ia profilaxis antibiótica en cirugía colo-rrectal se encuentra bastante bien establecido. Existe evidencia suficiente que Ia profilaxis antibiótica disminuye Ia morbilidad y Ia mortalidad de Ia cirugía colorrectal electiva y de urgencia18, aún sin asociarse a PMA. Incluso hay algunos estudios que demuestran un beneficio de Ia profilaxis antibiótica en Ia cicatrización de una anastomosis colorrectal19·20. En vista del uso sistemático que hacemos de Ia profilaxis antibiótica, nuestros resultados en cuanto a patología séptica post operatoria se encuentran influidos por esta conducta. Pese a esto, encontramos en nuestra serie una mayor tasa de infección superficial del sitio quirúrgico (infección de herida operatoria) en el grupo que recibió PMA. Esto se puede deber a Ia mayor contaminación del campo operatorio por restos escasos de deposiciones líquidas, Ios que teóricamente tienen mayor probabilidad de escurrir al campo quirúrgico durante Ia confección de una anastomosis, como ha sido demostrado en otras series8. Debemos señalar que nosotros no tomamos en forma rutinaria una muestra de celular subcutáneo para cultivo antes del cierre de Ia piel, por 10 que esta aseveración es una impresión y no podemos corroborar con datos duros.
Si consideramos que Ia finalidad última de utilizar Ia PMA se encuentra en evitar una dehiscencia, debemos señalar que existe una serie de situaciones que pueden influir en una falla anastomótica que exceden con mucho al grado de limpieza del colon, como son Ia altura de Ia anastomosis, el estado nu-tricional e inmunológico, Ia presencia de patología neoplásica y el uso de radioterapia previo a una intervención colorrectal21. Además el efecto sistémico de Ia dehiscencia en muchas ocasiones se encuentra opacado por Ia utilización de una ostomía proximal con el objeto de protección de Ia anastomosis. Si bien existe bastante evidencia que Ia ostomía de protección no previene Ia aparición de Ia dehiscencia, si evita Ias manifestaciones sépticas asociadas, con 10 que en esta situación si cobra importancia Ia limpieza del colon proximal, ya que no tiene sentido realizar una desftmcionalización proximal, si el segmento localizado entre Ia ostomía y Ia anastomosis mantiene Ia carga fecal.
Si bien de acuerdo a nuestros resultados no se justifica utilizar en forma rutinaria Ia PMA, creemos que existen otras situaciones en que si es necesaria, como en aquellas lesiones pequeñas, intervenidas por cirugía laparoscópica y que no tienen manifestación en Ia serosa. Un colon bien preparado permitirá realizar una colonoscopia intra operatoria, aunque esto puede evitarse con el tatuaje de Ia lesión antes de Ia cirugía.
Conclusión
En esta serie prospectiva y aleatoria, el uso de PMA se asocia con un mayor riesgo de morbilidad global y un aumento de Ia tasa de infección superficial del sitio quirúrgico, por 10 que su utilización debe ser racional y decidida caso a caso.
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*Recibido el 28 de diciembre de 2011 y aceptado para publicación el 31 de enero de 2012.
]]> Los autores no declaran conflictos de interés.Correspondencia:
Dr. Alejandro Barrera E.
Apoquindo 8160 Dpto. 31. Santiago, Chile, abarrera@med.uchile.cl
