ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Validación y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) en el diagnóstico de depresión en pacientes usuarios de atención primaria en Chile
Validity and utility of PHQ9 (Patient Helth Questionnaire) in the diagnosis of depression in user patients of primary care in Chile
Tomas Baader M., PhD1, José Luis Molina F.1, Silvia Venezian B.1, Carmen Rojas C.1, Renata Farías S.a, Carlos Fierro-Freixeneta, Mathias Backenstrass2 y Christoph Mundt2, PhD.
1 Instituto de Neurociencias Clínicas, Unidad de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
2 Psychiatrische Klinik, Universität Heidelberg, Heidelberg, Alemania. ]]>
a Alumnos ayudantes, Instituto de Neurociencias Clínicas, Unidad de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
Background: Depressive disorders (TD) is a set of prevalent diseases that require proper diagnosis and treatment. In Chile, the instruments of evaluation and diagnosis are scarce. As a way to address this difficulty, the objective of this study was to validate the Spanish version of the self-reported Patient Health Questionarie (PHQ-9), the consulting population in primary care in Chile. The PHQ-9 to detect depressive symptoms as mild, moderate or severe, and has proven to be an efficient diagnostic tool. Methods: 1327 patients evaluated in June 2005 from five urban general practices of the Commune of Valdivia answered individually the PHQ-9. A subsample was compared with the Hamilton scale for depression, ICD-10 criteria for depression and XX version of the PHQ-9. Results: The PHQ-9 demonstrated a sensitivity of 92% and 89% specificity in detecting depressive patients, when compared to the Hamilton-D scale. It presents a construct validity and predictive validity concurrent with the ICD-10 criteria for depression. Conclusions: The PHQ-9 showed a psychometric allowing clinical use in primary care patients in Chile.
Key words: Depression, PHQ-9 questionnarie, validity in primary care.
Resumen
Introducción: Los trastornos depresivos (TD) son un conjunto de enfermedades prevalentes que requieren de un adecuado diagnóstico y tratamiento. En Chile, los instrumentos de evaluación y diagnóstico son escasos. Como forma de enfrentar esta dificultad, el objetivo del presente estudio fue validar la versión en español del auto-reporte Patient Health Questionarie (PHQ-9), en la población consultante de la atención primaria en Chile. El PHQ-9 permite detectar sintomatología depresiva leve, moderada o severa, y ha demostrado ser un eficiente instrumento de diagnóstico. Material y Método: 1.327 pacientes evaluados en junio 2005, provenientes de 5 consultorios generales urbanos de la Comuna de Valdivia respondieron individualmente el PHQ-9. Una sub-muestra fue comparada con la escala de Hamilton para depresión, los criterios CIE-10 para depresión y la versión XX del PHQ-9. Resultados: El PHQ-9 demuestra una sensibilidad de un 92% y especificidad de 89% en la detección de pacientes depresivos, al compararla con la escala de Hamilton-D. Además, presenta una validez de constructo y una validez predictiva concurrente con los criterios de CIE-10 para depresión. Conclusiones: El PHQ-9 mostró un comportamiento psicométrico que permite su utilización clínica en pacientes de atención primaria en Chile.
Palabras clave: Depresión, cuestionario PHQ-9, validez, atención primaria.
Los trastornos depresivos (TD) son el conjunto de enfermedades de salud mental más frecuentes en la población general. El Estudio Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos encontró una prevalencia de 9,5%, utilizando la entrevista estructurada CIDI1. El Estudio Chileno de Patología Psiquiátrica describe una prevalencia del 9% para Depresión Mayor2. En el estudio "DEPRES"3 se demostró en una prevalencia de 17% en 6 meses para los TD. El estudio de la Organización Mundial de la Salud de Carga Global de Enfermedad4, mostró que, después de las enfermedades cardiovasculares, eran los TD los de mayor carga de enfermedad a nivel mundial, siendo la depresión la que produce los costos económicos más altos para la sociedad5. Por otra parte, para mayor gravedad, más del 50% de todos los enfermos depresivos realizaran al menos un intento de suicidio a lo largo de su vida6. Además, entre el 40 y el 50 % de todos los suicidios involucra a pacientes depresivos no tratados o insuficientemente tratados7,8. En el 15% de los pacientes cursando una depresión severa, el desenlace será el suicidio consumado.
Los TD son cuadros que tienden a ser recurrentes y, eventualmente, a cronificarse, lo cual confiere gran importancia al diagnóstico y tratamiento oportuno. En este sentido, hay investigaciones que sugieren un déficit en el diagnóstico y tratamiento de los TD9. A nivel de la atención primaria aparece un importante problema de ventana (o error) diagnóstico, ya que el 50% de los pacientes con TD y muchas veces con riesgo suicida agudo no serían detectados3,10. Se observa también que, a pesar de realizarse un diagnóstico adecuado, más de la mitad de estos pacientes no son tratados en forma suficiente (ventana o error terapéutico)11.
Esta brecha entre la atención requerida y la recibida por parte de los pacientes depresivos, se explica por una serie de factores. La falencia ya mencionada a nivel de atención primaria adquiere máxima importancia, dado que más de 2/3 de los pacientes cursando un episodio depresivo, consultan inicialmente a su médico familiar o de atención primaria12. Así, en los últimos años, se han desarrollado programas para el reconocimiento de la depresión y su enfrentamiento, como la "Campaña para la Derrota de la Depresión"9 o el "Programa para el conocimiento, reconocimiento y tratamiento de la depresión"13. Las metas de estos programas han sido mejorar la transferencia de conocimientos entre los distintos niveles de atención de salud y, además, educar a los pacientes y sus familiares sobre los TD y sus tratamientos.
Los programas de conocimiento y psicoeducación dependen de la investigación científica en los temas de diagnóstico y tratamiento. Aquí se evidencia una deficiencia, dado que la gran mayoría de las investigaciones son realizadas con grupos de pacientes psiquiátricos hospitalizados (generalmente en centros universitarios), mientras que el perfil de los pacientes y las exigencias de tratamiento de los TD en la atención primaria son diferentes. Los estudios epidemiológicos refieren que sólo entre el 3 y el 5% de los pacientes depresivos reciben tratamiento hospitalizados en centros psiquiátricos14. Dado lo anterior, realizar generalizaciones extensivas a los pacientes de la atención primaria, a partir de la información recopilada en los estudios con pacientes hospitalizados, no parece apropiado. Estos reparos también son válidos para el área de la investigación en psicoterapia de la depresión15: la mayoría de los estudios sobre la eficacia terapéutica de la psicoterapia han sido realizados en pacientes hospitalizados con cuadros de depresión mayor16,17. En los últimos años, estudios prospectivos18,19 han demostrado, desde una perspectiva de Salud Pública, la importancia que representan los TD más leves como la depresión menor, distimia, o el trastorno de personalidad depresiva, además de la enorme carga de enfermedad de la depresión recurrente. Está demostrado que estos trastornos tienen una tendencia a transformarse en cuadros severos como la depresión mayor y, también, a cronificarse20-22.
Dados los antecedentes mencionados, es importante destacar que la escala PHQ-9 es un instrumento que no sólo permite realizar la pesquisa de pacientes con TD mediante una encuesta de autoevaluación sino que permite, además, definir la severidad de dicho cuadro23-27 y el seguimiento del tratamiento en los TD28. Esto lo diferencia del instrumento actualmente en uso, que corresponde a algunos de los criterios del CIE-10, los que deben ser posteriormente evaluados en una entrevista clínica. El instrumento PHQ-9 permite separar más finamente a los pacientes que cursan con episodios depresivos, mejorando, por tanto, la efectividad de la evaluación clínica psicopatológica del médico encargado del programa, quien actualmente debe evaluar muchos casos de falsos positivos.
La pesquisa mediante un instrumento de autoevaluación permite su aplicación a varias personas en forma simultánea, sin citaciones especiales, lo que potencialmente permitiría aumentar la pesquisa de pacientes que requieran incorporarse al programa de depresión. Muchos pacientes frecuentemente no asocian su sintomatología corporal —por la cual consultan— con manifestaciones de un trastorno depresivo, lo cual generalmente lleva a una policonsulta frustrante, que sólo contribuye a un empeoramiento de su cuadro basal.
Material y Métodos
Participantes
Los participantes del estudio fueron 1.327 pacientes usuarios de los 5 Centros de Salud Familiar de la Ciudad de Valdivia, Chile, durante el mes de junio del 2005. En el proceso de selección se excluyó a la población menor de 20 años y se realizó una selección aleatoria sobre los pacientes citados a consulta los días en que se aplicó el PHQ-9. De la población seleccionada, un 94,98% decidió participar en el estudio, un 5,02% rechazó participar y un 2,55% no completaron los datos requeridos en el consentimiento informado. Por tanto, la muestra quedó constituida por el 92,43% de la población seleccionada (Tabla 1).
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Instrumentos
Se usó la versión en español de la escala de depresión PHQ-9 (Patient Health Questionnaire)29, la cual consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los criterios DSM-IV) presentes en las últimas 2 semanas. Cada ítem tiene un índice de severidad correspondiente a: 0 = "nunca", 1 = "algunos días", 2 = "más de la mitad de los días" y 3 = "casi todos los días". Según los puntajes obtenidos en la escala, se obtiene la siguiente clasificación:
| - | Síndrome depresivo mayor (SDM): presencia de 5 o más de los 9 síntomas depresivos con un índice de severidad de "más de la mitad de los días (≥ 2), y que uno de los síntomas sea ánimo depresivo o anhedonia. |
| - | Otro síndrome depresivo (OSD): presencia de dos, tres o cuatro síntomas depresivos por "más de la mitad de los días" (≥ 2), y que uno de los síntomas sea ánimo depresivo o anhedonia. |
| - | Síntomas depresivos positivos (SD+): presencia de al menos uno o dos de los síntomas depresivos, pero no alcanza a completar los criterios anteriores. |
| - | íntomas depresivos negativos (SD-): no presenta ningún criterio diagnóstico "más de la mitad de los días" (valores < 2). |
La versión original del PHQ-924 se observa en la Figura 1.
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| Figura 1. Versión original en inglés del PHQ-9. |
Instrumentos de validación: Para realizar la validación de la encuesta PHQ-9 al español en Chile, se tomó una submuestra de grupos extremos constituida por un total de 90 pacientes definida por los siguientes criterios:
a) Grupo 1 (30 sujetos): pacientes pertenecientes al grupo SDM. ]]>
b) Grupo 2 (30 sujetos): pacientes pertenecientes al grupo OSD.
c) Grupo 3 (30 sujetos): pacientes pertenecientes al grupo SD-.
Los participantes de estos 3 subgrupos derivados de la primera evaluación, fueron evaluados clínicamente durante las siguientes 24 horas, por un médico psiquiatra con los siguientes instrumentos:
a) Escala para Depresión de Hamilton (Hamilton-D).
b) Entrevista psiquiátrica con criterios CIE-10 para depresión.
c) Escala PHQ-9 dirigida, es decir, preguntada ítem por ítem por el entrevistador para evaluar su validez interna.
Los evaluadores eran ciegos al subgrupo de pertenencia del paciente a evaluar, para eliminar el sesgo de selección.
Análisis estadístico
Se estructuró una base de datos y su análisis mediante el programa estadístico SPSS 14. Se realizó un análisis descriptivo basado en los valores de las escalas y rangos. Se determinó frecuencias, promedios, medianas, así como rangos y desviaciones estándares. Para evaluar las características psicométricas del instrumento se utilizaron las siguientes técnicas:
a) La confiabilidad de la consistencia interna se evaluó mediante Alfa de Cronbach. ]]>
b) La validez de constructo se evaluó mediante el r de Pearson y análisis factorial.
c) La validez predictiva por correspondencia de diagnósticos se evaluó con el coeficiente de contingencia.
Con respecto a los resultados generales del estudio se realizaron las siguientes evaluaciones:
| a) | Se realizó un análisis descriptivo de las variables demográficas y de investigación y se crearon perfiles epidemiológicos. |
| b) | Para evaluar las diferencias entre los grupos se realizó un análisis de varianza. |
| c) | La asociación entre las variables se evaluó mediante el r de Pearson. |
| d) | Con respecto a la predictividad del instrumento en cuanto a diagnóstico, se crearon fórmulas predictivas, a través de un análisis de regresión múltiple. |
Consideraciones éticas
El presente estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Austral de Chile y todos los pacientes evaluados que participaron en el firmaron un consentimiento informado, en que se explicaba el uso anónimo de los datos entregados y que no influía la participación o no en el estudio en la calidad u oportunidad de su atención en el consultorio en que estaban consultando. Además se informó que todo paciente que cumplía con criterios de severidad en su depresión sería derivado a la unidad terapéutica para recibir ayuda. Finalmente el Instrumento PHQ-9 ha sido usado con la autorización según las normas establecidas en la página web de la Compañía Pfizer (www.pfizer.com), que tiene los derechos reservados del instrumento, que fue desarrollado en el estudio PRIMEMDTODAY por los autores Drs. I. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols en el año 199932.
Resultados
Resultados diagnósticos
La Tabla 2 presenta los resultados de la distribución diagnóstica de depresión en los pacientes de la muestra, destacando que un 10,8% de la población evaluada presentaba síntomas de un cuadro depresivo mayor y un 12,4% de depresión menor, lo que suma un total de 23,2% de pacientes con algún trastorno depresivo.
Confiabilidad del PHQ-9
]]> Los resultados de la aplicación del PHQ-9 tuvieron una consistencia interna aceptable con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0,835, lo que indica un instrumento fiable que efectúa mediciones estables y consistentes.La Varianza total indica que el "ítem uno" explica el 47% de los resultados. El "ítem dos" alcanza un 9% de la explicación de la varianza, y en el resto de los ítems el porcentaje va disminuyendo progresivamente en orden numérico hasta el item 9 que alcanza un 4,6% de la varianza. El análisis de componentes principales arrojó una correlación positiva alta de los resultados del PHQ-9 con cada uno de los ítems de la encuesta. La varianza total explicada y la matriz de componentes pueden observarse en la Tabla 3 y 4 respectivamente.
El coeficiente de KMO (0,913) indica que el análisis factorial es una técnica útil para el estudio. Además mediante la prueba de esfericidad de Bart-lett, la hipótesis nula queda rechazada (p < 0,05). El coeficiente de KMO y la prueba de esfericidad de Bartlett se observan en la Tabla 5.
Correlación del PHQ-9 con otros instrumentos
La Tabla 6 presenta la correlación r de Pearson entre las variables "Puntaje total cuestionario DPHQ 9" y "Puntaje total Hamilton". El resultado indica una "correlación positiva considerable" (r > 0,75) y "significativa" (significativo al nivel de 0,01).
La Figura 2 presenta el diagrama de dispersión entre los resultados obtenidos en las encuestas de Hamilton-D y PHQ-9 dirigida, mostrando una "correlación positiva muy fuerte".
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| Figura 2. Dispersión entre encuesta de Hamilton-D y entrevista con PQH-9 dirigida (muestra validez). |
La Tabla 7 presenta la Validez de Criterio concurrente entre Escala Hamilton-D y Depresión según PHQ-9, destacándose el porcentaje del Criterio "Sin depresión" de la Escala Hamilton-D que se encuentra dentro del Criterio PHQ9 "Sin Depresión" (91,7%), y el porcentaje del Criterio "Depresión Mayor" de la Escala Hamilton-D que se encuentra dentro del Criterio PHQ9 "Depresión Mayor" (87,9%).
La Tabla 8 presenta la Validez de Criterio concurrente entre CIE-10 y Depresión según PHQ-9, destacándose el porcentaje del criterio "Sin depresión" de la escala Episodio depresivo F32 que se encuentra dentro del criterio "PHQ9 Sin Depresión" (86,2%), y el porcentaje del criterio "Episodio depresivo grave" de la escala Episodio depresivo F32 que se encuentra dentro del criterio "PHQ9 Depresión Mayor" (86,4%).
Discusión
La utilización en Chile de la versión en español del PHQ-929 tendría diversas ventajas. Fue desarrollada fundamentalmente para su uso en atención primaria en salud24 (APS) donde se requiere efectuar diagnósticos rápidos sin perder la efectividad. En Chile alrededor del 70% de los enfermos depresivos consulta en este nivel de atención. Es un instrumento que permite evaluar el diagnóstico y la gravedad de los TD, así como también los cambios de éstos en el tiempo, lo que posibilita un seguimiento del tratamiento en los TD28. Además, el PHQ-9 es autoadministrado, requiere escaso tiempo para responderlo y se puede aplicar simultáneamente a varias personas.
Al igual que en los estudios PHQ-9 original24 y PHQ-9 español29, la validez de criterio fue evaluada mediante una entrevista estructurada por un médico psiquiatra. La versión auto-administrado en Chile del PHQ-9 ha presentado una validez diagnóstica en pacientes de atención primaria comparable con la versión original en Inglés24. Esto, según la sensibilidad (88%) y especificidad (92%) demostrada respecto de la Escala Hamilton-D aplicada en la entrevista con el médico psiquiatra, en comparación con el 88% de sensibilidad y 88% de especificidad obtenida en la versión original1, valores que también se repiten en el PHQ-9 espa-ñol29. En cuanto a la comparabilidad con el PHQ-9 original24, cabe destacar que este último se aplicó en pacientes de 7 clínicas gineco-obstétricas y 8 clínicas de atención primaria en salud, siendo el segundo grupo altamente comparable con la población utilizada en nuestro estudio. Respecto del estudio español29, pese a tratarse del mismo instrumento, en este el PHQ-9 se aplicó exclusivamente sobre pacientes hospitalizados.
En cuanto a sensibilidad y especificidad la versión original en inglés del PHQ-924 fue comparada con los cuestionarios HADS ("Hospital Anxiety and Depression Scale") y WBI-5 ("WHO (five) Well Being Index"), demostrando ser significativamente superior a ambos para la detección del "desorden depresivo mayor"25.
]]> La consistencia interna del PHQ-9 en este estudio (coeficiente alfa = 0,835) fue menor que en los estudios de Estados Unidos24 (coeficiente alfa = 0,86-0,89). Sin embargo, su fiabilidad está dentro del rango aceptable. Al ser un instrumento de auto-reporte, se sugiere un alfa de Cronbach de al menos 0,7 para que sea confiable.La correlación positiva alta de los resultados del PHQ-9 con cada uno de los ítems de la encuesta encontrada en nuestro estudio había sido demostrada anteriormente para el PHQ-9 original26,30; también se demostró la superioridad que en este aspecto tiene el PHQ-9 respecto del HSCL-20 (Hopkins Symptom Checklist-20), otro instrumento autoadministrado utilizado para evaluar depresión.
Es importante destacar la importancia que demostró el ítem 1 del PHQ-9, "tener poco interés o disfrutar poco haciendo cosas", en cuanto a explicar casi la mitad de los resultados (47% de la varianza), lo que le otorga un significado considerablemente mayor que el resto de los ítems en la clasificación de los pacientes.
En Chile, durante el año 2001, el Ministerio de Salud dio inicio al Programa para la detección, diagnóstico y tratamiento integral de la depresión, el cual el 2003 satisfacía a un 25% de la demanda estimada en el sector público31. La aplicación generalizada del PHQ-9 a todos los pacientes consultantes en APS permitiría detectar una gran cantidad de casos que hoy en día permanecen sin diagnóstico ni tratamiento.
En conclusión, debido a su fácil administración, buena aceptación y su potencia para detectar TD, además de su brevedad y mínimos requerimientos operativos, el PHQ-9 resulta una herramienta de primera línea para el diagnóstico de los TD en atención primaria.
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Recibido: 30/08/2011 Aprobado: 20/03/2012
Correspondencia: Dr. Tomas Baader Instituto Neurociencias Clínicas. Unidad de Psiquiatría, Facultad de Medicina. Edificio Ciencias Biomédicas Campus Isla Teja, Valdivia. Teléfono: 0056-63-221327 Fax: E-mail: tbaader@uach.cl0056-63-293764
