SUPLEMENTO

Profilaxis de tuberculosis en niños y adultos sometidos a trasplante de órganos sólidos y precursores hematopoyéticos

Prophylaxis against tuberculosis in pediatric and adult patients undergoing solid organ and hematopoietic stem cells transplantation

Mónica Lafourcade

Laboratorio de Microbiología Clínica Santa María, Santiago.

Correspondencia a:

Recipients of SOT and HSCT constitute a risk group for becoming ill with tuberculosis (TB). The prevalence of active TB in patients undergoing TOS is higher than in patients undergoing HSCT, probably for the shortest period of immunosuppression of the latter. Most TB cases occur in transplant patients by reactivation of latent infection after immunosuppression, which occurs most often within the first year post-transplant, causing graft loss and in some cases death. Relevant variables to assess the risk of TB infection in a transplant recipient are the medical history of donor and recipient, images, microbiology and tuberculin tests and interferon gamma levels. PPD is routinely performed in the donor and in the recipient before transplantation. If PPD is > 5 mm in the recipient or > 10 mm in the donor, it is neccesary to exclude active TB (pulmonary and renal) (A2). It is recommended che-moprophylaxis in recipients PPD (+) and in recipients with recent seroconversion (B3), if the donor has a history of untreated TB, there was contact to someone with active TB (B3), the radiological imeges are suspect (A2) and interferon gamma release assays is (+) (B2). The selected drug is isoniazid (C3).

Key words: Tuberculosis, prophylaxis, transplant, solid organ transplantation, hematopoietic stem cells transplantation.

Resumen

Los pacientes receptores de trasplante constituyen un grupo de riesgo para enfermar de tuberculosis (TBC). La prevalencia de TBC activa en pacientes sometidos a TOS es mayor que en TPH, probablemente por el menor tiempo de inmunosupresión. La mayoría de los casos de TBC en pacientes trasplantados ocurren por reactivación de infección latente luego de la inmunosupresión, la que se produce con más frecuencia dentro del primer año posttrasplante, causando pérdida del injerto y en algunos casos la muerte. Para evaluar el riesgo de infección tuberculosa de un receptor son relevantes elementos tales como el historial médico del donante y receptor, las imágenes, el estudio microbiológico y pruebas como la tuberculina y ensayos que miden interferón gamma. De rutina se realiza PPD en el donante y el receptor previo al trasplante. Si el PPD es ≥ de 5 mm en el receptor o ≥ de 10 mm en el donante, se debe descartar una TBC activa (pulmonar y renal) (A2). Se recomienda efectuar quimioproilaxis en el receptor PPD (+) y seroconversión reciente (B3), si el donante tiene el antecedente de TBC no tratada, existió contacto con persona con TBC activa (B3), las imágenes radiológicas son sospechosas (A2) e IGRAs (+) (B2). El medicamento de elección para la proilaxis es isoniacida (C3).

Palabras clave: Tuberculosis, profilaxis, trasplante, trasplante de órganos sólidos, trasplante de precursores hematopoyéticos.

Introducción

Los pacientes receptores de trasplantes constituyen un grupo de riesgo para enfermar de tuberculosis (TBC) y enfrentan grandes dilemas diagnósticos y terapéuticos; su presentación clínica es atípica y la sensibilidad de las técnicas de diagnóstico disponibles es baja. Por otro lado, los fármacos anti TBC poseen alta toxicidad e interacciones con los antineoplásicos, lo que dificulta el manejo de esta enfermedad.

La enfermedad, en términos generales, se produce con más frecuencia dentro del primer año post-trasplante, causando pérdida del injerto y en algunos casos la muerte. En trasplante de órganos sólidos (TOS), dos tercios de los casos de TBC activa se presentan en el primer año posttrasplante y es común su manifestación extra pulmonar y diseminada (30-50% de los casos)³.

Epidemiología

En las últimas décadas, los programas de prevención de TBC en países desarrollados han logrado disminuir su incidencia; no obstante, los países en vías de desarrollo aun mantienen cifras elevadas⁴. En Chile, la tasa de incidencia de TBC en la población general ha descendido drásticamente en los últimos años, desde 77 /100.000 habitantes en el año 1980 a 14/100.000 habitantes en el 2008, con diferencias regionales importantes, siendo la más elevada en la Región de rica-Parinacota con 35/100.000⁵. A los factores de riesgo clásicamente descritos para infección por Mycobacterium tuberculosis, se han sumado la coinfección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el trasplante. Se estima que la prevalencia de TBC activa en pacientes sometidos a TOS en la mayoría de los países desarrollados es de 1,2 a 6,4%, mientras que en zonas de alta endemia, ésta puede llegar hasta 15%⁶. La incidencia varía según el órgano trasplantado, siendo más alta en trasplante pulmonar comparado con otros órganos⁵. En trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH), ésta es menor que en TOS, probablemente debido al menor tiempo de inmunosupresión al que son sometidos los pacientes. En estudios norteamericanos, la cifras fluctúan entre 0,6 y 1%; sin embargo, en países donde la endemia es mayor, la incidencia es más elevada: 1,6% en España, 5% en Hong Kong y Taiwán⁷.

Factores de riesgo

Trasplante de órganos sólidos. Se han definido pocos factores de riesgo con claridad para el desarrollo de TBC en estos pacientes. La principal dificultad para obtener datos precisos está dada por la calidad de los estudios donde la mayoría son retrospectivos y series de casos. Además, la información disponible se reiere fundamentalmente a trasplante renal y por tanto, no es necesariamente aplicable a los receptores de otros trasplantes^8-10.

Dentro de los factores de riesgo descritos para el desarrollo de TBC están la terapia con OKT3 o anticuerpos anti-linfocitarios⁶, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica, co-infecciones (CMV, micosis profunda, neumonía por Pneumocystis jiroveci y Nocardia sp)¹¹, edad avanzada y el uso de ciclosporina. Otros factores de riesgo tienen que ver con antecedentes de exposición a TBC, PPD positivo (≥ a 5 mm) o imágenes pulmonares compatibles¹⁰.

Trasplante de precursores hematopoyéticos. En este grupo los factores de riesgo descritos son EICH crónica, trasplante alogénico e irradiación corporal total¹².

Evaluación de candidatos a trasplante

Para evaluar el riesgo de infección tuberculosa de un receptor, se debe recolectar exhaustivamente su historial médico, incluyendo actividad laboral, viajes, antecedente de contacto previo con M. tuberculosis, si existió tratamiento anti-tuberculoso y duración de éste.

Respecto del empleo de IGRAS (Interferon Gamma Release Assays), la sensibilidad y especiicidad de estos métodos varía según el tipo empleado y la población estudiada y fluctúa entre 50 a 100% y 85 a 100%, respectivamente, en los diferentes estudios¹⁵. Hay pocos reportes de detección de TBC latente con estos métodos, por lo que se requiere una mejor evaluación. Un estudio en que se comparó Quantiferon® TB gold con test de tuberculina para el diagnóstico de TBC latente en candidatos a trasplante hepático, demostró que ambas técnicas eran comparables¹⁶.

Un paciente con test de tuberculina positivo, imágenes pulmonares sugerentes de TBC activa o cicatrizada (lesiones iniltrativas, cavitarias o ibronodulares apicales, nódulos calcificados, patología pleural) o con sintomatología sospechosa, debe someterse a una búsqueda activa del bacilo de Koch, a través de cultivo y ampliicación genética en muestras de expectoración, lavado bronquio-alveolar y orina¹⁷.

Toda enfermedad por M. tuberculosis en el donante o receptor debe ser tratada hasta su regresión microbiológica y resolución radiológica antes de considerar el trasplante¹⁷. Un donante con TBC activa o sospecha de ella no debe ser considerado para trasplante^1,18.

Tratamiento de la tuberculosis latente

El tratamiento de TBC latente supone un riesgo variable de toxicidad, principalmente hepática y requiere un control muy estricto de los niveles plasmáticos de la terapia inmunosupresora. A la fecha, isoniazida es el fármaco de elección para la proilaxis y ha demostrado ser efectiva en trasplante renal, hepático y cardíaco^19-21. La ATS y el CDC recomiendan nueve meses de terapia. Algunos autores sugieren que el riesgo de hepatotoxicidad de la isoniazida sobrepasa el beneficio de su uso. No obstante, el seguimiento de la función hepática cada 15 días ha demostrado ser una estrategia útil para controlarla.

Agradecimientos: Un especial agredecimiento a Victorino Farga por sus oportunos consejos científicos y editoriales. Un maestro, ejemplo de dedicación y sencillez.

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La autora declara no tener conflictos de interés.

Correspondencia a:Correspondencia a: mlafourcade@hotmail.com