ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Aumento de transaminasas: una manifestación de distrofia muscular de Duchenne

Transaminases increase: a manifestation of Duchenne's muscular dystrophy

María de los Ángeles Avaria^1,3, María de los Ángeles Beytía³, Karin Kleinsteuber^3,4, Eliana Rodillo⁴, Sylvia Alegría^2,3

1. Unidad Neurología Pediátrica. Hospital de Niños Dr. Roberto del Río.
2. Unidad Gastroenterología Infantil. Clínica Las Condes. ]]> 3. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Campus Norte Universidad de Chile.
4. Unidad de Neurología Infantil, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia

ABSTRACT

Commonly used in clinical practice, glutamic oxalacetic (GOT) and glutamic piruvic (GPT) transaminases are produced in various body tissues, including striated muscle, so their blood elevation is not due exclusively to liver disease. The objective of this study is to demonstrate the correlation between elevated creatinkinase (CK) and transaminases in patients with diagnosis of Duchenne muscular dystrophy (DMD), the most frequent neuromuscular disease in children. Patients and Method: Assessment in 61 children with diagnosis of DMD of CK, AST and ALT levels, and their correlation. Results: Aill patients had increase of CK ( = 13.363 IU/L), AST ( = 203 lU/L) and ALT ( = 194 IU/L) above normal values. The increase of transaminases related directly with the increase of CK. Conclusion: Patients with DMD have increased transaminases, so it is necessary to include this diagnostic possibility in a child with hypertransaminemia, prior to performing liver biopsy.

(Key words: Duchenne, muscular dystrophy, transaminases, creatinkinase).

RESUMEN

Las transaminasas que comúnmente se utilizan en clínica, glutámico oxalacética (GOT) y glutámico pirúvica (GPT) son producidas en varios tejidos del organismo entre los cuales se cuenta el músculo estriado, por lo que la elevación de transaminasas en sangre no es producida exclusivamente por enfermedades hepáticas. Objetivo: Demostrar la correlación entre el alza de la creatinkinasa (CK) y transaminasas en pacientes con el diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (DMD), la enfermedad neuromuscular más frecuente en niños. Pacientes y Método: Evaluación en 61 niños con diagnóstico de DMD de los niveles de CK, GOT y GPT y la relación entre ellos. Resultados: Todos los pacientes presentaron aumento de CK ( = 13.363 IU/L), GOT ( = 203 IU/L) y GPT ( = 194 IU/L) sobre los valores normales. El aumento de transaminasas se relacionó en forma directa con aumento de CK. Conclusiones: Los pacientes con DMD presentan transaminasas aumentadas, por lo que es necesario incluir esta posibilidad diagnóstica en niños con hipertransaminasemia, previo a realizar biopsia hepática.

Introducción

La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) es una de las afecciones neuromusculares más frecuentes en la infancia. Presenta herencia recesiva ligada al cromosoma X, es heredada en un 70% de los casos y afecta a alrededor de 1 en 3 500 recién nacidos del sexo masculino¹. El gen afectado, ubicado en la región Xp21, es responsable de la producción de la proteína Distrofina. Deleciones, mutaciones puntuales y duplicaciones en el gen, dan origen a una proteína truncada, que es rápidamente degradada, con la consiguiente alteración de todo el complejo de proteínas asociada a ella². Se presenta con debilidad predominantemente proximal, que se manifiesta con dificultad o retraso de la marcha y caídas frecuentes. La debilidad es progresiva y la evolución natural conduce a la pérdida de la marcha antes de los 13 años. El diagnóstico precoz tiene importantes implicancias para el paciente, ya que el tratamiento corticoidal ha demostrado lentificar la progresión de la enfermedad³ y la terapia física iniciada a edades tempranas permite minimizar las contracturas que dificultan la movilidad. Para la familia permite brindar una asesoría genética oportuna. Sin embargo el diagnóstico se retrasa por consulta tardía y errores en la interpretación de las características clínicas que presenta el paciente^4,5, incluyendo en algunos casos el no considerar, en un paciente asinto-mático, el alza de transaminasas como producto de enfermedad muscular, lo que puede corroborarse con un examen sencillo como el aumento de niveles séricos de creatinkinasa, un sensible indicador de daño muscular.

El objetivo de este trabajo es evaluar la correlación entre el alza de la creatinkinasa (cK) y transaminasas en pacientes con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (DMD).

Pacientes y Método

La medición de enzimas séricas creatinkinasa (cK) y transaminasas (GpT y GOT) es parte de la evaluación de rutina en pacientes con distrofia muscular en nuestro centro. En 61 niños evaluados por los autoras entre los años 1999 y 2011, controlados en el policlínico de neurología del Hospital Roberto del Río y de la consulta privada, con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne confirmado mediante biopsia muscular con ausencia de la proteína Distrofina y/o análisis de genética molecular concordante con el diagnóstico clínico, se analizaron los niveles de las enzimas creatinkinasa (cK) y transaminasas (GPT y GOT) y la correlación entre ellas.

Se les aplicó el coeficiente de relación de Pearson mediante programa SMSS para evaluar si existe relación lineal entre los valores de GOT y GPT con los valores de creatinkinasa en forma independiente.

Se aplicó la prueba t-student para los valores de GOT y GPT para determinar si existían diferencias significativas entre los valores de ambas transaminasas.

Este estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Investigación del Servicio de Salud Metropolitano Norte.

El 100% de los casos mostró aumento de creatinkinasa y transaminasas GOT y GPT sobre los valores normales. El promedio de creatinkinasa fue de 60,7 veces el valor normal, el promedio de GOT fue 5,4 veces el valor normal y el de GPT 4,7 veces el valor normal (tabla 1).

Evaluado con la prueba de t-student las diferencias entre ambas transaminasas GOT y GPT no son significativas (p ≤ 0,05, Intervalo de Confianza de 95%). Los resultados El coeficiente de correlación entre CK y GOT fue = 0,273 (p ≤ 0,05), y entre CK y GPT = 0,302 (p ≤ 0,05).

Discusión

Esta es la primera serie de mayor tamaño que reafirma lo mencionado por Sibley en 1949, en relación a que la aspartato-amino-transferasa y la alanino-aminotransferasa se encuentran no sólo en el hígado, sino también en otros tejidos, entre ellos el músculo esquelético⁶. Posteriormente se describe la presencia de estas enzimas en hígado, riñones y músculo^7-9, pero frente a una hipertransaminemia, los médicos aún mantienen el foco en el estudio hepático, ignorando la posibilidad de otras etiologías. Estudios en adultos asin-tomáticos con elevación de transaminasas señalan mayoritariamente las causas hepáticas como etiologías probables, recomendando la biopsia hepática. Sin embargo, se ha reportado que un 7% corresponde a causas extrahepáticas como la enfermedad celíaca, miopatías y ejercicio excesivo, lo cual es probablemente más frecuente en niños^10-12. Se han reportado pequeñas series de casos de distrofia muscular de Duchenne con hipertransaminemia, pero nuestra serie permite concluir que el aumento de ambas transaminasas es lo habitual en la DMD y que su aumento se relaciona en forma directa con la creatinkinasa total, enzima ya aceptada como parte del diagnóstico y siempre aumentada en los pacientes DMD.

la aspartato aminotransferasa (AST o GOT) y alanina aminotransferasa (Alt o GPT) son enzimas intracelulares que catalizan el aspartato y la alanina a glutamina y acetil coA respectivamente, los cuales son utilizados en el ciclo de Krebs para la producción de energía. La GOT se encuentra en mayores concentraciones en el tejido miocárdico, seguido del músculo esquelético, hígado y riñones. En cambio, GPT muestra mayores concentraciones en hígado y riñones, con bajos niveles en músculo esquelético¹³. De acuerdo a ésto, se esperaba encontrar niveles mayores de GOT que de GPT, sin embargo, no encontramos diferencias significativas entre estas enzimas (p ≤ 0,05). Estudios anteriores mencionan esta discordancia¹⁴. Los hallazgos podrían explicarse por otros factores determinantes en la concentración plasmática, como el catabolismo enzimático y su eliminación. Estudios en animales muestran que la eliminación renal de GPT es más lenta y que el tiempo de vida media de ésta es 42 horas, en cambio de GOT es de 17 horas¹⁵, lo que podría explicar en cierta medida nuestros resultados.

El aumento de transaminasas GOT y GPT en distrofias musculares se ha comunicado en la literatura incluso en el período asintomático de la enfermedad, como casos únicos o series pequeñas^16-22.

No todas las enfermedades neuromuscula-res, ni todas las distrofias presentan aumento de cK, pero otras patologías musculares aparte de la DMD, que cursan con aumento de cK, también se asocian a aumento de transamina-sas. Dentro de éstas se incluyen las miopatías inflamatorias, glicogenosis con compromiso muscular, sarcoglicanopatías y otras distrofias musculares²³.

1.	Los niños con Distrofia muscular de Du-chenne presentan aumento de la aspartato-aminotransferasa (GOT) y alanino-amino-transferasa (GPT), enzimas principalmente hepáticas, pero también presentes en el músculo esquelético.
2.	El aumento de ambas transaminasas se relaciona en forma directa con el aumento de creatinkinasa.
3.	Reconocer la distrofia muscular como causa de hipertransaminemia tiene consecuencias inmediatas de extrema importancia: evitar realizar biopsias hepáticas innecesarias y hacer un diagnóstico precoz de distrofia muscular para iniciar el tratamiento adecuado.
4.	Los pediatras deben llevar a cabo un examen físico completo de estos pacientes, buscando en particular signos sutiles como hipertrofia de pantorrillas y debilidad muscular de las extremidades inferiores y de cuello.

 Se recomienda solicitar estudio de creatinkinasa, previo a considerar la biopsia hepática en los niños con hipertransaminemia, ya que en 5 pacientes de nuestra muestra el diagnóstico inicial fue de hepatitis.

Agradecimientos

Al Sr. Profesor Pablo Beytia Reyes, magíster en Sociología de la Pontificia Universidad católica de chile por su colaboración en el análisis estadístico de los datos.

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Trabajo recibido el 03 de enero de 2012, devuelto para corregir el 30 de enero de 2012, segunda versión el 12 de marzo de 2012, aceptado para publicación el 02 de abril de 2012.

Correspondencia a: María de los Ángeles Avaria, E-mail maavaria@gmail.com