ACTUALIDAD/CLINICAL OVERVIEW
Prematuros tardíos: un grupo de riesgo de morbilidad a corto y largo plazo
Late preterm infants: a population at risk in the short and long term
Luisa Schonhaut B.1, Marcela Pérez R.2, Julio Astudillo D.3
1. Pediatra, Magister en Salud Pública. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.
2. Pediatra, Neonatóloga. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. ]]>
3. Ginecoobstetra. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.
Dirección para correspondencia
ABSTRACT
Preterm Birth has increased over the last decades in developed countries; the mayor contribution to this increase has been from "late preterm" births (LP). Recent publications show higher rates of mortality and morbidity for LP compared with full term infants, both in the short and long term; the risk of mortality and morbidity increases with decreasing gestational age, the lowest risk being at 39 weeks of gestation. Complications of LP birth are related to immaturity of the different organs and systems. During the neonatal period, the most frequent complications are Hyaline Membrane Disease, Transient Tachipnea, Hypoglycemia, Hyperbilirubinemia and feeding problems. In the long term, outcomes show that LP have an increased risk for developmental delay, academic and behavioral difficulties. While most complications are less frequent and less severe than extremely preterm infants, the large number of children that are born as LP represent a large population at risk. The purpose of this article is to review available evidence on mortality, morbidity and long term development in LP. This data may help obstetricians, neonatologists, pediatricians and public health workers to pay attention to this new population at risk.
(Key words: Late preterm, neonatal morbidity, psychomotor development).
RESUMEN
La prematurez ha aumentado a lo largo de las últimas décadas en países desarrollados, fundamentalmente en base al incremento de los Prematuros Tardíos (PT). Publicaciones recientes evidencian que los PT presentan tasas de mortalidad y morbilidad, tanto a corto como a largo plazo, superiores que los niños nacidos a término; esta probabilidad es inversa a la edad gestacional y, alcanza el nadir a las 39 semanas de gestación. En el periodo neonatal predominan las complicaciones relacionadas con la inmadurez de los distintos órganos y sistemas, como la Enfermedad de Membrana Hialina, Taquipnea Transitoria, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia y los problemas de alimentación. A largo plazo, los PT tendrían mayor riesgo de presentar dificultades del desarrollo, aprendizaje y comportamiento. Si bien la mayoría de las complicaciones son menos frecuentes y menos severas que en prematuros extremos, debido al extenso número de niños que nacen bajo esta condición, constituyen una importante fracción poblacional con morbimortalidad atribuible a la prematuridad tardía. El objetivo del artículo es revisar la evidencia disponible respecto a la mortalidad, morbilidad y desarrollo de los PT y alertar a obstetras, neonatólogos, pediatras y salubristas sobre este nuevo grupo de riesgo.
(Palabras clave: Prematuros tardíos, morbilidad neonatal, desarrollo psicomotor).
]]>Introducción
Ei año 2009, 12,2% de los nacimientos en UsA y 7,2% en nuestro país fueron prematuros, es decir, menores de 37 semanas de edad gestacional (EG); de estos, cerca del 70% nacieron entre las 34 y 366 semanas, grupo actualmente denominado prematuros tardíos (PT) (tabla 1)1-5.
La prematurez ha aumentado a lo largo de las últimas décadas en países desarrollados, fundamentalmente en base al incremento de los PT2,6. A nivel nacional, mientras la tasa global de natalidad descendió entre los años 1994 y 2009, los nacimientos PT mantuvieron un aumento sostenido, equivalente al 41% el mismo período1 (figura 1).
Existen distintos factores que contribuyen al reciente ascenso de la prematuridad. Por un lado, el incremento de la edad materna se asocia a mayor riesgo obstétrico y por ende interrupciones prematuras de la gestación7. Por otro lado, los embarazos múltiples, ya sean espontáneos, frecuentes en madres de mayor edad, o inducidos por programas de reproducción asistida, también han ido en aumento, siendo responsables del 15 a 20% de los nacimientos prematuros1,8 (figura 2).
A estos factores se han sumado los avances en los métodos científicos y tecnológicos orientados a la vigilancia obstétrica, que permiten una detección precoz de problemas maternos, placentarios y fetales, apoyando la toma de decisiones frente a la necesidad de intervenir la gestación, con el propósito final de disminuir la mortalidad materno-fetal9,10.
Es probable que, debido a la convicción que a partir de las 34 semanas los prematuros son "cercanos a término" y por ende ya maduros para enfrentarse al ambiente extrauterino, el criterio obstétrico para decidir la interrupción de la gestación, sea menos estricto en esa etapa, que a menor EG11,12. De hecho, los recién nacidos mayores de 34 semanas, con buen peso y ausencia de patología inmediata al nacimiento, son considerados "libres de riesgo" y consecuentemente reciben los cuidados neonatales y pediátricos habituales.
Esta percepción de falta de vulnerabilidad tiene su base histórica. Hace 75 años, se consideraba que todo niño que nacía con peso inferior a 2 500 gr era prematuro y requería de un "cuidado especiar", siendo la sobrevida de los nacidos con peso inferior a 1 000 gr prácticamente anecdótica13. Producto del desarrollo de la neonatología fue mejorando la sobrevida de prematuros cada vez más pequeños, concentrando la atención y recursos de los sistemas de salud. A nivel mundial, los programas de seguimiento están enfocados a los prematuros menores de 32 semanas de gestación y/o 1 500 gr, reportando resultados cada vez más alentadores14.
La renovada atención por los prematuros "cercanos al termino" data del año 2005, en que se generó un consenso mundial respecto a considerarlos como un grupo de riesgo biológico, basado en la evidencia que son fisiológicamente inmaduros, y, por ende, tienen elevado riesgo de mortalidad y morbilidad tanto a corto como a largo plazo15-17. A partir de entonces, se acordó calificarlos como "Prematuros Tardíos" para enfatizar la vulnerabilidad inherente a la condición de prematuridad4,5.
Si bien las complicaciones de los PT son francamente de menor severidad y menor frecuencia que los prematuros extremos, su relevancia para la Salud Pública radica en el extenso número de niños que nacen con este factor riesgo, lo que se traduce en una importante fracción poblacional con morbimortalidad atribuible a esta condición18. Por este motivo nos pareció relevante revisar la evidencia disponible respecto a la mortalidad, morbilidad y desarrollo de los PT y alertar a obstetras, neonatólogos, pediatras y salubristas sobre este nuevo grupo de riesgo.
Morbi-mortalidad de los prematuros tardíos
Numerosas publicaciones constatan que los PT tienen una elevada morbilidad y mortalidad comparado con los RNT, tanto en el periodo neonatal como a más largo plazo. Una revisión sistemática reciente pone en manifiesto que los riesgos relativos de mortalidad neonatal precoz, neonatal tardía y postneo-natal son del orden de 5, 6 y 4 veces mayores en los PT17,19. En nuestro país, la mortalidad neonatal precoz el año 2009 fue de 10,3 por mil nacidos vivos en los PT y 0,55 por mil en los RNT6.
En cuanto a la morbilidad, se ha reportado que un tercio de los prematuros de 34 semanas de EG podrían hospitalizarse en el periodo neonatal, comparado con 0,5% de los RNT19. Este riesgo, que se mantendría elevado durante el resto de la infancia, guarda relación inversa con la EG, y alcanza el nadir a las 39 semanas de gestación12,20,21. Esta relación sugiere un efecto "dosis-respuesta" de la prematuridad y nos plantea que los niños nacidos de término temprano también sumarían mayor riesgo neonatal inmediato y de morbilidad posterior18,22.
Al revisar las principales causas de hospitalización neonatal de los PT, se infiere que podría ser la inmadurez al momento del parto, la causante fundamental de los problemas médicos, en su mayoría atribuibles a las dificultades de "adaptación" a la vida extrauterina. Es así como entre las complicaciones respiratorias son frecuentes la Enfermedad de Membrana Hialina, la Taquipnea Transitoria y las Apneas; entre los trastornos metabólicos prevalecen la Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, e Hipocalcemia. Los problemas de alimentación dados por ia inmadurez de ia coordinación de succión-deglución-respiración, también son importantes causas de hospitalización precoz, prolongación de la estadía hospitalaria y reingresos posteriores, debido a sus compiicaciones como ia deshidratación e hiperbilirrubinemia17 (tabla 2).
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Otros problemas médicos menos frecuentes, pero de gran relevancia por su severidad son el Ductus arterioso persistente, la Enterocolitis necrotizante y la Hemorragia intraventricular, esta última si bien poco probable en grados mayores, se concentraría en el grupo de PT con restricción del crecimiento intrauterino23.
Durante el primer año de vida también tienen mayor incidencia de hospitalización, predominando las infecciones respiratorias y los problemas gastrointestinales en este periodo21. A lo largo de la infancia, se evidencia mayor prevalencia de morbilidad respiratoria y el compromiso de la función pulmonar, especialmente en aquellos PT que presentaron problemas respiratorios en periodo neonatal inmediato18,24.
En vista de la evidencia actual, no podemos atribuir a la prematuridad todo el riesgo de morbilidad de los PT, siendo importante considerar en esta ecuación las causas que condicionaron el nacimiento de pretérmino y también la vía del parto25. Hay partos prematuros espontáneos y otros tienen indicación médica, ya sea por problemas fetales, maternos o placentarios. Se ha postulado que un embarazo patológico afecta el desarrollo fetal y la adaptación posterior, tanto a corto como a largo plazo12. La hipótesis más conocida al respecto, se refiere a la reprogramación fetal frente a la restricción de crecimiento intrauterino y su asociación con enfermedades crónicas no transmisibles en la vida adulta26.
Otro aspecto que plantea nuevas controversias y desafíos es el uso de corti-coides antenatales, cuyo beneficio se ha demostrado en los prematuros menores de 34 semanas de EG y en el grupo de PT nacidos por cesárea sin trabajo de parto27. Es probable que durante el trabajo de parto ocurran procesos que aún no se conocen a cabalidad, que induzcan la madurez de los distintos órganos y sistemas y nos preparen para la adaptación al mundo exterior25.
Finalmente, es importante considerar que la hospitalización y complicaciones precoces que presentan los PT tienen un alto costo médico, que llega a superar hasta diez veces los costos asociados a los partos de término21,28. También es importante analizar los costos emocionales del binomio madre-hijo, cuyo efecto a largo plazo no ha sido aún bien establecido29.
Morbilidad a largo plazo: dificultades en el desarrollo y el comportamiento
En los últimos 2 a 3 años han ido in aumento las publicaciones acerca del desempeño psicomotor y académico de los PT. La mayoría de los estudios señala que los prematuros no extremos presentan prevalencias de déficit del desarrollo y dificultades de aprendizaje superiores a los RNT, con mayor compromiso en el área cognitiva30-35. estudios recientes nos alertan además sobre una elevada prevalencia de problemas en la esfera de la salud mental, como trastornos emocionales, problemas del comportamiento y Síndrome de Déficit Atencional, aspectos que podrían contribuir al menor rendimiento académico36-39. Parecería que el riesgo es inversamente proporcional a la Eg, alcanzando un nadir a las 39 semanas, al igual que se ha reportado en relación a la morbilidad general31,40-42.
A pesar que la evidencia es cada vez más contundente, los estudios son relativamente nuevos, la mayoría corresponde a cohortes poblacionales retrospectivas, y carecen de uniformidad en la edad de evaluación, en las escalas de medición utilizadas y en el análisis de las variables confundentes, quedando varias controversias por resolver. Por ejemplo, la falta de acuerdo en relación a la corrección de la EG de los PT, podría conducir a conclusiones contradictorias; se ha demostrado que al corregir esta variable en lactantes y preescolares pequeños las desventajas se estrechan34,43.
]]> Otro aspecto relevante, discutido en las últimas publicaciones, se relaciona con el impacto de la morbilidad neonatal en el desempeño posterior; se ha reportado que el rendimiento de PT de mayor edad EG y libres de morbilidad perinatal, podría ser similares a los RNT44,45 por el contrario, los PT que estuvieron hospitalizados en el periodo neonatal tendrían indicación de programas de apoyo al desarrollo similar a los prematuros extremos46.Las diferencias en el rendimiento de los PT en comparación a los RNT tienen su base fisiológica, habiéndose demostrado que el cerebro completa su crecimiento y desarrollo después de las 38 semanas de gestación. Se plantea que podría ser la exposición de un cerebro aún inmaduro a las noxas del ambiente extrauterino, como por ejemplo hipoxia, hipoglicemia, hi-perbilirubinemia, lo que podría desencadenar una menor organización neuronal, con las consecuencias mencionadas a nivel de desarrollo, aprendizaje y comportamiento47-49.
Sin duda el desarrollo y la salud mental son multifactoriales, incidiendo en ellos otros aspectos a lo largo de la vida, los que no han sido exahustivamente analizados en los estudios publicados. Para aclarar las interrogantes planteadas es fundamental contar con estudios prospectivos a largo plazo, que nos permitan conocer si en esta población de prematuros hay un catch-up cognitivo en etapas más tardías, o bien las diferencias persisten a lo largo de la vida, manifestándose como problemas en la esfera psiquiátrica y social en la adultez, como postulan algunos autores50-52.
Reflexiones y recomendaciones finales
Los PT nos plantean una serie de desafíos a nivel obstétrico, neonatal y pediátrico, que hemos intentado resumir a lo largo del artículo. Si bien está demostrado que concentran mayor riesgo de morbilidad tanto a corto, como mediano y largo plazo, investigaciones adicionales hacen falta para determinar cuál es el peso de la prematuridad en sí, y cuánto aportan otros factores, como la morbilidad materna u ovular que llevó al parto prematuro, la vía del parto e incluso las intervenciones perinatales.
A la luz de la evidencia actual, a nivel nacional se deberían desarrollar estrategias de cuidado de los PT, asumiendo el desafío de mejorar el pronóstico de cerca del 5% de los niños que nacen hoy en nuestro país. Se propone implementar estándares de cuidado y prevención del parto prematuro tardío, diagnóstico y manejo oportuno de las complicaciones neonatales y programas de seguimiento y estimulación durante el resto de la infancia.
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Trabajo recibido el 1 de mayo de 2012, aceptado para publicación el 28 de mayo de 2012.
Correspondencia a: Luisa Schonhaut Berman lschonhaut@alemana.cl
