ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Evaluación del gasto energético y actividad física en escolares eutróficos, con sobrepeso u obesidad

Assessment of energy expenditure and physical activity in eutrophic, overweight or obese school students using Actihearts ™ monitors

Juan Diego Zamora S. ¹, Adriana Laclé M.²

1. Magíster en Nutrición Humana, Docente e Investigador Universidad de Costa Rica.
2. Ph.D en Ciencias Médicas, Médico Especialista en Medicina Interna, Docente e Investigadora del Instituto de Investigación en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica. Médico Internista en la Clínica Marcial Fallas, Costa Rica.

ABSTRACT

Physical inactivity has been identified as a major cause of overweight and obesity in children. Objective: To determine and compare the intensity of physical activity and energy expenditure in eutrophic (E) and overweight/obese (OW) children. Patients Method: 37 school children 6 to 9 years old, 15 overweight (OW) and 22 eutrophic (E) were studied with Actihearts™ monitors. Nutritional status was classified according to body mass index (BMI). Resting metabolic rate (RMR), total energy expenditure (TEE) and physical activity level (PAL) was calculated. Actihearts™ monitors were used to record heart rate (HR), physical activity energy expenditure (PAEE), time spent in physical activity (TPA) and accelerometry (AC). Results: OW children reported a RMR = 1,275 kcal/d ± 164,2; TEE = 2,316 kcal/d ± 358,7; PAEE = 985 kcal/d ± 223,1; PAL = 1,82 ± 0,13; significantly higher (p < 0.05) than those recorded by the eutrophic: RMR = 1066 kcal/d ± 78,8; TEE = 1821 kcal/d ± 241,8; PAlEE = 713 kcal/d ± 168,1; PAlL = 1,70 ± 0,12. The TPA and the AC did not show significant difference (p < 0.05) between both groups. Conclusions: This study concluded that OW and E children in the early years in elementary school spend, on average, the same time in physical activity and the same PAEE in activities of moderate to vigorous intensity. Both groups present similar physical activity behavior, which suggests that a hypothesis other than physical inactivity might be looked for regarding the origin of obesity, or perhaps look at origins at an earlier age.

(Key words: Actihearts™, children, energy expenditure, obesity, overweight, physical activity).

RESUMEN

La inactividad física ha sido identificada como una causa del sobrepeso y obesidad en niños. Objetivo: Determinar y comparar la intensidad de la actividad física y el gasto energético entre niños eutróficos (E) y con sobrepeso/obesidad (S/O). Pacientes Método: 37 varones de 6 a 9 años, 15 (S/O) y 22 (E) fueron estudiados utilizando monitores Actihearts™ como instrumento de medición. El estado nutricional se clasificó de acuerdo al índice de masa corporal (IMC). Se calculó la tasa metabólica basal (TMB), gasto energético total (GET) y el nivel de actividad física (NAF). El monitor Actihearts™ registró frecuencia cardíaca (FC), gasto energético en actividad física (GEAF), tiempo dedicado a la actividad física (TAF) y la acelerometría (AC). Resultados: Los Escolares S/O registraron: TMB = 1 275 kcal/d ± 164,2; GET = 2 316 kcal/d ± 358,7; GEAF = 985 kcal/d ± 223,1; NAF = 1,82 ± 0,13; significativamente mayores (p < 0,05) que los registrados por los eutróficos: TMB = 1066 kcal/d ± 78,8; GET = 1 821 kcal/d ± 241,8; GEAF = 713 kcal/d ± 168,1 y NAF = 1,70 ± 0,12. El TAF y la AC no mostraron diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos. Conclusiones: El presente estudio concluyó que los escolares S/O y E del primer ciclo de educación básica dedican en promedio el mismo tiempo a la actividad física y el mismo GEAF en actividades de moderada a vigorosa intensidad, identificando que ambos grupos tuvieron un similar comportamiento en el nivel de actividad física, lo que permite plantear una nueva hipótesis que el S/O es promovido entre otras variables por la inactividad física pero quizá a edades más tempranas.

(Palabras clave: Actihearts™, actividad física, gasto energético, niños, sobrepeso, obesidad).

En la actualidad la obesidad en general y específicamente en la niñez es considerada una patología metabólico-nutricional que tiene características de una epidemia a nivel global y con implicaciones en la salud pública más allá de sus particularidades clínicas y socioculturales tanto en los países desarrollados y no desarrollados^1-4.

Se ha calculado que alrededor de un 3% de niños de edad preescolar y un 10% de los niños de edad escolar en el mundo tienen sobrepeso y un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades crónicas^3,5. En Costa Rica, por ejemplo; se ha identificado una prevalencia de sobrepeso y obesidad de un 26,2% en niños de edad escolar, además la mayor prevalencia de obesidad se ha encontrado en los niños de 7 a 9 años de sexo masculino y principalmente del área urbana con un estrato socioeconómico medio².

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, particularmente riesgosa para la salud cuando se localiza a nivel central en el cuerpo⁶, siendo el resultado de un desbalance entre una mayor ingesta calórica y un menor gasto energético durante un largo período de tiempo^7-9, factores que han generado un aumento significativo en el peso de los niños y jóvenes producto principalmente de una disminución en el desarrollo de actividades físicas en general y en ocupaciones físicamente demandantes¹⁰.

El sedentarismo o la inactividad física han sido identificados como las principales causas del sobrepeso y la obesidad tanto en adultos como en niños, mientras que el aumento del gasto metabólico por medio de la actividad física y el ejercicio han demostrado facilitar una disminución de estas patologías¹¹.

Existe consenso sobre los beneficios que la actividad física tiene en la salud y calidad de vida, siendo considerada como el factor protector por excelencia en la prevención y manejo de una serie de enfermedades^12-16 y uno de los moderadores ambientales más importantes del metabolismo; por esto, la medición de la actividad física y del gasto energético en los niños es necesaria para evaluar con mayor precisión las causas que provocan los desbalances energéticos o metabólicos¹⁷ que pueden dar origen al sobrepeso y obesidad.

Entre los métodos más precisos para evaluar los niveles de gasto energético se encuentra el de isótopos estables conocido como agua doblemente marcada (DLW), considerado el gold standard en condiciones de vida libre¹⁸, y la calorimetría indirecta, método que permite la medición del consumo de O2 y CO2 muy utilizado a nivel de laboratorio; ambos métodos son de gran precisión pero de un alto costo económico y poco aplicables en estudios a gran escala.

En la actualidad existen otros métodos que permiten calcular el nivel o intensidad de la actividad física junto al gasto energético por medio de variables fisiológicas como el registro de la frecuencia cardíaca minuto a minuto o el registro del movimiento del cuerpo (ace-lerometría)^17-20 siendo éste último método muy utilizado en estudios clínicos²¹ y epidemiológicos²², en niños y jóvenes^22-29 y validado con el método DLW en una serie de estudios pediátricos^30-36.

Hoy en día se ha demostrado la validez y confiabilidad que tiene el monitor de acelero-metría Actihearts™ en el cálculo de la intensidad de la actividad física y el gasto energético en diversos grupos poblacionales¹⁷. La alta correlación que ha evidenciado éste monitor comparado con el método DLW y la calorimetría indirecta ha sido gracias a la eficiente combinación de la frecuencia cardíaca y movimiento corporal que registra simultáneamente en comparación a otros monitores que miden por separado alguna de estas variables fisiológicas¹⁹.

Objetivo

Pacientes y Método

Sujetos

En el estudio participaron 37 escolares varones entre los 6 a 9 años de edad (promedio de edad 7,4 ± 1,04). La población seleccionada correspondió a un total de 100 niños que cursaban el primer ciclo de educación básica de una escuela urbana, ubicada en una comunidad de bajos ingresos económicos del Área Metropolitana de la provincia de San José, Costa Rica. La muestra de escolares se obtuvo del total de niños cuyos padres autorizaron su participación en el estudio por medio del consentimiento informado escrito con el aval del Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica, proyecto No. 742-A5-318 de la Vi-cerrectoría de Investigación.

Parámetros antropométricos

A los niños se les pesó con una balanza marca SECA^® (Hamburgo; Alemania) con una precisión de 0,1 kg y la altura se midió con un estadiómetro Holtain LTD (Reino Unido) con una precisión de 0,1 cm. Se conformaron dos grupos de escolares (grupo de eutróficos y grupo con sobrepeso y obesidad) de acuerdo al estado nutricional, el cual se determinó mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC) estimado por edad, correspondiente con las tablas del CDC 2000³⁷. Los puntos de corte para clasificar el estado nutricional de los niños fue el siguiente: peso normal IMC p ≥ 10 - p ≥ 85, sobrepeso IMC p ≥ 85 - p < 95 y obeso IMC p ≥ 95. No se describe el punto de corte para bajo peso debido a que en el estudio no se incluía escolares con bajo peso.

Determinación del gasto energético y actividad física

Se utilizó un monitor Actihearts™ (Mini Metter Company, Inc.; USA), el cual es un dispositivo ambulatorio compacto (7 mm de espesor, 33 mm de diámetro, 10 g de peso) equipado con un acelerómetro omnidireccio-nal y un procesador de la señal de ECG, que mide de forma conjunta la frecuencia cardíaca y la acelerometría, proporcionando el nivel de actividad física y gasto energético. Además es un circuito sólido sin controles externos y la información que almacena es descargada posteriormente a un computador para su análisis por medio de una interface en la cual se coloca el monitor y transfiere los datos al computador por medio de un puerto USB. La figura 1 muestra el monitor conectado a la interface.

A cada niño se le colocó el monitor Actihearts™ el cual debían portar al lado izquierdo del pecho sin quitárselo en ningún momento durante tres días continuos, dos días correspondientes a la jornada escolar y un día libre o de fin de semana, con la finalidad de que el monitor registrara y grabara las variables durante un total de tres días. Para adherir el monitor a la piel se utilizaron electrodos pediátricos 3M® Red Dot 2248, recomendados por los fabricantes del monitor, los cuales tienen forma circular (4 cm de diámetro) y con un gel adhesivo antialérgico. A cada padre de familia de los escolares participantes se les suministró una cantidad de electrodos y se les brindó una serie de recomendaciones sobre el cuidado que debían tener con el dispositivo y la forma de realizar la sustitución de los electrodos si ocurría una inadecuada adherencia.

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Figura 1. Monitor Actihearts™ colocado en la interface la cual transfiere la información al computador.

Las variables registradas y grabadas automáticamente por el Actihearts™ para efectos del estudio fueron las siguientes:

-	Frecuencia cardíaca (FC). FC en reposo, FC mínima y máxima, FC en actividad sedentaria, ligera, moderada y vigorosa.
-	Gasto energético en actividad física (GEAF). GEAF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa.
-	Registro de Acelerometría (AC). Correspondiente a la medición de la magnitud de los cambios de la aceleración del centro de masa del cuerpo durante el movimiento38; la misma se midió en condición sedentaria, ligera, moderada y vigorosa.
-	Tiempo dedicado a la actividad física (TAF). TAF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa. Tiempo total de AF moderada más vigorosa. Porcentaje de tiempo empleado para la AF sedentaria, ligera, moderada y vigorosa.

Para el cálculo de las variables anteriormente citadas se utilizaron puntos de corte en el monitor de 0,05 kcal/kg/min para la medición de las actividades físicas entre leves a moderadas y de 0,10 kcal/kg/min para aquellas actividades entre moderadas a vigorosas.

Otras variables que se calcularon fueron las siguientes:

-	Costo Energético por Crecimiento (CEC). Cantidad de energía necesaria para el crecimiento que tuvo lugar en los tres días que se llevaron a cabo las mediciones. Se utilizó como dato de referencia 2 kcal/kg/día para el crecimiento corporal, dato recomendado por la FAO/WHO/UNU39 para niños de 7 a 9 años. Éste resultado fue incorporado a los valores del GET.
-	Gasto Energético Total (GET). Valor que se obtuvo por medio de la siguiente fórmula: GET = TMB + GEAF + CEC.
-	Nivel de Actividad Física (NAF). Valor que se calculó dividiendo el gasto energético total entre la tasa metabólica basal (GET/TMB).
-	Tasa Metabólica Basal (TMB). Valor que se obtuvo por medio de las ecuaciones de Schofield40.

Análisis estadístico

Se utilizó la U de Mann-Whitney como análisis estadístico no paramétrico para la comparación de los grupos, con un nivel alfa de 0,05 para indicar significancia estadística. Todos los valores están reportados como promedios y desviación estándar.

Resultados

De la muestra de 37 escolares varones, 22 conformaron el grupo de niños eutróficos y 15 conformaron el grupo con sobrepeso y obesidad.

En la tabla 2 se presenta el GEAF en condición sedentaria y el NAF, valores significativamente mayores (p < 0,05) en los escolares con sobrepeso/obesidad. Sin embargo, los valores para el GEAF en condición ligera, moderada y vigorosa no mostraron diferencia significativa entre ambos grupos de escolares.

En la figura 2 se presenta la comparación entre las categorías de actividad física (AF) medidas por acelerometría (AC) entre los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos cuyos valores no mostraron diferencia significativa (p < 0,05).

Figura 2. Comparación de las categorías de actividad física realizadas por los grupos de escolares.

Las tablas 3 y 4 presentan los valores de frecuencia cardíaca (FC) y del tiempo dedicado por los escolares en las diferentes categorías de actividad física durante los tres días de registro; valores que no mostraron diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos de niños.

En la figura 3 se presenta la comparación del porcentaje (%) de tiempo que dedicaron ambos grupos de escolares durante el día a la actividad física de diferente intensidad, sin identificar diferencia significativa (p < 0,05) entre ambos grupos.

Figura 3. Porcentaje de tiempo dedicado por los grupos de escolares a las diferentes categorías de actividad física.

Discusión

Está claro que en la actualidad la práctica de la actividad física en la población infantil puede estar muy limitada principalmente por la falta de espacios destinados a éste fin y por altas expectativas académicas que tienen los padres e hijos⁹, por lo que el medir con una mayor exactitud el gasto energético es de un creciente interés debido a la necesidad de generar una mayor evidencia del importante papel que juega la actividad física en la prevención y control de diversas enfermedades crónicas^12-16,41,42.

En los últimos años la utilización de monitores de frecuencia cardíaca y de acelerometría para calcular el gasto energético y el nivel de actividad física, han presentado ciertas ventajas ya que han podido estimar la duración e intensidad del rendimiento de la actividad física durante el día.

Diversas investigaciones han mostrado que el monitoreo simultáneo de éstas dos variables puede proveer estimaciones más precisas de gasto energético siendo el Actihearts™ el primer monitor comercial disponible que las combina en una sencilla unidad⁴³.

En general el Actihearts™ ha mostrado proveer una estimación precisa para actividades físicas tanto en adultos como en niños, desarrolladas a nivel de laboratorio utilizando equipo conocido como caminadoras (treadmill walking)^17,1847, y aunque hasta hace poco tiempo se desconocían estudios formales que reportaran su precisión en un amplio campo de actividades libres o cotidianas en niños²⁰, en la actualidad ya se tiene referencia de su precisión en el cálculo del gasto energético durante actividades libres durante el día, valores que han sido correlacionados con el método de isótopos estables(DLW)³¹.

Un aspecto importante a resaltar en el presente estudio, es la particularidad de haber utilizado el Actihearts™ durante el desarrollo de la actividad física libre o cotidiana y no a nivel de laboratorio, hecho novedoso que no se había implementado anteriormente en una población infantil latinoamericana utilizando específicamente éste dispositivo.

Con los datos recolectados en el presente estudio se identificó que el valor absoluto del GET (kcal/d) obtenido de los escolares con sobrepeso/obesidad fue significativamente mayor en comparación al registrado en los escolares eutróficos, lo cual también se evidenció en estudios anteriores^5,48-51, resultado que puede ser explicado por el mayor peso corporal que presenta este grupo de niños⁵⁰ generando a su vez un aumento de la TMB. Sin embargo, al comparar el GET ajustado por peso (kcal/kg/d) la diferencia entre ambos grupos de niños desaparece, lo cual se ha evidenciado en otros es-tudios^51-55. También se ha demostrado que la diferencia del GET entre niños con sobrepeso/ obesidad y niños eutróficos desaparece luego de ajustar el GET por diferencias en la talla corporal⁵.

Otro aspecto a mencionar es que los valores del GET (kcal/kg/d) obtenidos de los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos, 70 y 74 kcal/kg/d respectivamente, fueron ligeramente mayores a los valores para gasto energético de varones según rango de edad (69 kcal/kg/d) propuestos por la FAO/OMS/UNU⁵⁶.

Con respecto a los valores del NAF y del GEAF, éstos fueron significativamente mayores en los escolares con sobrepeso/obesidad en comparación a los obtenidos de los escolares eutróficos, comportamiento que se ha registrado en previos estudios^12,49-52, aunque era de esperar que los escolares eutróficos obtuvieran los resultados más elevados de las anteriores variables. Referente a los valores del NAF, ambos grupos de escolares obtuvieron valores ligeramente mayores a los propuestos en las ecuaciones para gasto energético de la FAO/OMS/UNU⁵⁶, y en el caso del GEAF la única categoría que mostró diferencia estadística fue la condición sedentaria.

Referente a la condición sedentaria es importante mencionar los resultados obtenidos en previos estudios como el de Butte et al²⁴, en donde el nivel de actividad física en condición sedentaria fue significativamente mayor en los niños con sobrepeso que en aquellos con peso normal.

La diferencia encontrada en el NAF y en el GEAF de actividades sedentarias se puede atribuir a que los niños con sobrepeso/obesidad generan un mayor esfuerzo debido al excedente de peso corporal^50,52. Un aspecto que puede apoyar el aumento del NAF y el GEAF es que una de las principales actividades cotidianas que realiza cualquier persona es el caminar y en el caso de un niño con sobrepeso/ obesidad ésta actividad provoca un aumento de ésta variable más rápidamente ya que debe de trasladar o movilizar ese excedente de peso durante su desplazamiento¹².

Respecto al tiempo dedicado a la AF no se identificó diferencia estadística en ninguna de las categorías. El estudio muestra que ambos grupos de escolares dedican la misma cantidad de tiempo a realizar actividades físicas entre moderada a vigorosa intensidad; 27,7 minutos en escolares con sobrepeso/obesidad y 27,6 minutos en eutróficos. Tales valores no superan la recomendación mínima de 30 minutos por día para la AF de moderada a vigorosa intensidad, tiempo que ha demostrado favorecer el mantenimiento del peso corporal⁹, a pesar de que el tiempo recomendado para la prevención y reducción del peso corporal en niños es de 60 a 90 minutos por día^12,57.

En previos estudios⁵¹ se ha registrado que niños con sobrepeso u obesidad dedican en muchas ocasiones más de un 51% de su tiempo en actividades sedentarias y disminuyen en un 30% el tiempo dedicado a actividades físicas de mayor intensidad. Para el presente estudio se identificó que los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos dedican en promedio al día un 72,15% y un 72,47% respectivamente de su tiempo en actividades sedentarias comparado a un 1,93% para ambos grupos en actividades de vigorosa intensidad, lo que refleja que ambos grupos dedican muy poco tiempo a realizar actividades que le demanden un mayor esfuerzo corporal. Similares resultados se presentaron en el estudio reali zado por Strauss et al²⁷, quienes comprobaron que escolares entre los 10 y 16 años de edad dedican al día un 75,5% del tiempo a realizar actividades sedentarias en comparación a un 1,4% del tiempo a realizar actividades de vigorosa intensidad.

Otro importante aspecto a tomar en cuenta que apoya el no haber encontrado diferencia estadística en las intensidades de actividad física moderada y vigorosa, es el hecho demostrado que la participación que tienen los niños especialmente con sobrepeso u obesidad en actividades físicas de mayor intensidad está fuertemente influenciada por las sesiones de programas de actividad física o ejercicio formales, siendo las lecciones de educación física uno de los programas más importantes que promueven este tipo de actividad^8,9. Se ha evidenciado que los niveles e intensidades de actividad física de los niños con sobrepeso son similares a la de los niños con peso normal ya que ambos grupos de escolares deben participar de todas aquellas actividades que presentan un mayor nivel de intensidad física, siendo la participación de los niños con sobrepeso u obesidad un asunto más de obligatoriedad o supervisión y no necesariamente por el propio deseo del niño a moverse, lo que provoca tal aumento del GEAF similar al de los niños eutróficos⁹.

Hay que destacar que aunque los programas de actividad física sistemáticos como las lecciones de educación física que se imparten en los centros educativos promueven un nivel de intensidad entre moderada a vigorosa en todos los escolares, esto no necesariamente promueve un control o reducción del peso corporal ya que se ha identificado que el gasto calórico semanal de la participación de los niños en éste tipo de actividad es insuficiente para prevenir la obesidad infantil y la resistencia a la insulina^59,60. Se ha descrito que sólo la actividad física complementaria que se realice independientemente del horario escolar o a nivel deportivo de moderada a vigorosa intensidad y con un gasto energético mayor a las 300 kcal/h en más de 4h/semana puede prevenir el sobrepeso y la resistencia a la insulina^59,60.

Sin embargo, en los escolares del estudio no se puede afirmar que se cumple la anterior recomendación, ya que el registro más elevado de GEAF fue en las actividades de moderada intensidad; 239 kcal en los escolares con sobrepeso/obesidad y 173 kcal en los eutróficos; mientras que en las actividades vigorosas fue de 110 kcal y 86 kcal respectivamente para cada grupo de escolares.

Otra recomendación a tomar en cuenta con respecto a la prevención del sobrepeso y la obesidad infantil es mantener un nivel de NAF al día no menor a 1,7¹². Aunque el grupo de escolares con sobrepeso/obesidad obtuvo un NAF de 1,8 se podría afirmar que ese valor fue también producto de la influencia del excedente de peso ya que los niveles de actividad física no tuvieron una intensidad que justifique ese valor, mientras que en los escolares eutróficos el NAF fue igual a la recomendación.

Fundamentándose en las anteriores recomendaciones se podría deducir que los escolares con sobrepeso/obesidad deben de aumentar: el nivel de intensidad, el gasto energético igual o superior a las 300 kcal/h, el NAF y el tiempo que dedican a ejecutar actividades físicas de moderada a vigorosa intensidad; esto con el fin de promover una reducción de peso corporal. Igualmente si los escolares eutróficos no promueven un aumento en las anteriores variables podrían iniciar un aumento de peso corporal en poco tiempo.

Por tales razones es de suma importancia propiciar estilos de vida que enfaticen programas de actividad física y ejercicio que induzcan a un mayor gasto energético^12,50 tanto en el período escolar como en su tiempo libre.

Es importante destacar que la utilización para éste tipo de estudio de un instrumento altamente sofisticado como el Actihearts™, cuya precisión ya ha sido validada con el gold standard (DLW) propicia un menor costo económico en el desarrollo de las investigaciones, sin embargo, éste tipo de dispositivo como aquellos otros que registran por separado la frecuencia cardíaca como la acelerometría pueden limitar el tamaño muestral, lo cual se puede identificar en estudios cuyas muestras oscilan entre los 19 y 40 sujetos^17,19,49-51, esto debido a la complejidad logística de su imple-mentación en niños y sobre todo el hecho de que tienen que portarlo durante varios días lo que genera que los padres o encargados familiares deban participar en el proceso.

Con el presente estudio se concluye que los escolares con sobrepeso/obesidad y los eutróficos de primer ciclo de educación básica presentan un similar comportamiento hacia la actividad física, dedicando en promedio el mismo tiempo a su práctica y generando el mismo nivel de GEAF para aquellas actividades de moderada a vigorosa intensidad; esto permite plantear que el total de actividad física y el tiempo dedicado a la misma no necesariamente están asociados con el sobrepeso y la obesidad, conclusión que se apoya con los resultados del estudio realizado por Ekelund et al⁶¹, quienes afirman que el total de actividad física no está significativamente asociada con la grasa corporal, que el tiempo dedicado a las actividades de moderada a vigorosa intensidad explica menos de un 1% la variación en la grasa corporal y que es la intensidad y no el total de la actividad física el factor más relevante en el control del sobrepeso y la obesidad.

Agradecimientos

Se agradece a la Organización Internacional de Energía Atómica por su contribución al aportar los monitores Actihearts™ para llevar a cabo el estudio. A la Universidad de Costa Rica por el apoyo logístico. A los estudiantes, padres de familia y a la coordinación del Área Interdisciplinaria en Salud Integral del centro educativo CEDES Don Bosco por el apoyo y las facilidades brindadas durante el trabajo realizado.

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Trabajo recibido el 03 de junio de 2011, devuelto para corregir el 31 de agosto de 2011, segunda versión 15 de octubre de 2011, aceptado para publicación el 03 de enero de 2012.

Correspondencia a: M.Sc. Juan Diego Zamora Salas E-mail: juan.zamorasalas@ucr.ac.cr juandiegozamora@hotmail.com