1) Unidad de Parasitología Norte, ICBM, facultad de Medicina, Universidad de Chile, Casilla 9183, Santiago Chile.
2) Laboratorio de Referencia de Parasitología, Instituto de Salud Pública de Chile.
3) Departamento de Parasitología, IB, Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
Abstract
Strongyloides stercoralis infections in Chile.
A limited epidemiological information on Strongyloides stercoralis infection excists in Chile. In 1983 a mentally retarded 53-year-old man died by disseminated strongyloidiosis associated with malabsortion syndrome, this case constitutes the first histopathological confirmation of the parasitose in Chile. Later on, cases have been described in hospitalized patients in mental institutions from the central part of the country, where the frequency of infection registered in studies carried out in the Psyquiatric Hospital of Putaendo in 1985 and 1987-1989 were 11.6% and 7.0%. In 1992 an outbreak of strongyloidiasis that affected 13 out of 55 children in a nutritional recuperation center in the north extreme of Chile was reported. In 2000 four cases were detected in a group of 20 hospitalized mental affected patients with elevated eosinophilia. Sensitive methods for detecting larvae in stool samples and seroepidemiological surveys would permit determine the importance of this human heminthic infection in Chile.
Palabras clave (Key words): Strongyloides stercoralis; strongyloidiasis; enteroparasitosis (enteroparasitoses). ]]>
Strongyloides stercoralis es un nematodo intestinal de tamaño muy pequeño. Su característica biológica primordial radica en su ciclo evolutivo, en el cual hay una fase de vida parasitaria y una etapa de vida libre.El gusano parásito hembra mide 2,7 mm de largo por 30-40 µm de diámetro. No hay machos parásitos.
La reproducción es partenogenética. En el medio ambiente se desarrollan hembras y machos autosuficientes (Little, 1966).
El ciclo evolutivo de S. stercoralis es complejo. La forma infectante es la larva filariforme, esta penetra la epidermis alcanzado pequeños vasos sanguíneos y es transportada hasta el pulmón. Alli llega a los alvéolos, pasando por bronquiolos y bronquios para después alcanzar la tráquea, pasa al esófago, luego desciende y termina por localizarse en el intestino delgado, especialmente duodeno y yeyuno. Alcanza el estado de hembra parásita en un plazo de dos semanas.
Las hembras son ovovivíparas. Eliminan aproximadamente 50 huevos por día. las larvas rabditoides eclosionan en el tubo digestivo y son eliminadas junto con las deposiciones al medio ambiente (Beaver y Jung, 1985).
Las larvas rabditoides pueden evolucionar hacia larvas filariformes en el tracto intestinal y reinfectar al huésped penetrando la mucosa del colon. Este ciclo se denomina de autoinfección interna. Si la penetración de estas larvas ocurre desde la región perianal o de la piel perineal se produce una autoinfección externa. Ambos ciclos de autoinfección causan infecciones crónicas en individuos inmuno-competentes, las que frecuentemente son asintomáti-cas y oligosintomáticas. En personas inmunocompro-metidas la autoinfección puede ocurrir en forma acelerada ocasionando cuadros fatales (Genta, 1992; Grove, 1997). En los pacientes sometidos a terapia con corticoesteroides o que presentan una inmunosupresión por otra patología puede presentarse una strongyloidiasis diseminada con presencia de larvas en múltiples órganos, también denominada síndrome de hiperinfección por S. stercoralis. Por otra parte, se ha propuesto que la strogyloidiosis sea incluída entre las infecciones oportunistas de los pacientes con SIDA, especialmente en áreas endémicas de esta parasitosis (Campos y Ferreira, 1999).
Las larvas rabditoides, que caen en suelos cálidos, húmedos y sombreados o en la misma materia fecal, pasan en corto tiempo a ser larvas filariformes, es decir, son infectants en un plazo de 24 a 36 horas. Si no logran invadir a un huésped susceptible en un lapso de dos a cuatro días, se transforman en machos y hembras de vida libre. Las hembras ponen huevos que dan origen a una generación de larvas rabditoides que posteriormente evolucionan a larvas filariformes. No se produciría una segunda generación de gusanos de vida libre (Beaver y Jung, 1985).
El primer caso humano mortal comprobado de infección por S. stercoralis en Chile fue descrito a comienzos de la década de los 1980, en un paciente que falleció por un síndrome de mala absorción. el enfermo se encontraba recluído en el Sanatorio Psiquiátrico de Putaendo. La autopsia demostró: 1) Duodeno-yeyuno-ileítis crónica difusa. 2) Megacolon difuso moderado y colitis crónica extensa e intensa. 3) Gastritis crónica linfoplasmocitaria. 4) Extenso e intenso infiltrado portal hepático leucocitario polimorfonuclear eosinófilo y 5) Neumonitis granulomatosa focal. Larvas rabditoides y/o filariformes o fragmentos de larvas fueron encontradas en todos los tejidos estudiados (Oddó y Duarte, 1983). Posteriomente se reportaron casos de strongyloidiasis en un estudio coproparasitológico efectuado en un hospital psiquiátrico de la V Región de Chile (Cornejo y col., 1985). Se estudiaron 490 pacientes crónicos internados en seis pabellones del hospital. Se detectó la presencia de larvas en muestras de deposiciones de 57 pacientes, con una frecuencia de infección del 11,6%. Todos los individuos infectados con S. stercoralis fueron tratados con tiabendazol, contribuyéndose parcialmente de esta manera al control de la parasitosis. Después, en un estudio similar efectuado en 1987-1989 en el mismo establecimiento hospitalario se encontró 16 (7,0%) pacientes infectados con S. stercoralis de un total de 229 internos estudiados (Garibaldi y col., 1990). En estos dos estudios efectuados con un lapso de 2-4 años como mínimo, la infección se mantuvo en elevado porcentaje confirmando lo observado en instituciones similares de otros países (Gatti y col., 2000). La persistencia de las infecciones por S. stercoralis sugiere que los hospitales de enfermos mentales se pueden constituir en focos de transmisión de este helminto, otorgándole a dichas infecciones una especie de ciclo nosocomial. En la I Región de Chile, en la ciudad de Arica, se describió un brote de strongyloidiasis en un centro de recuperación nutricional infantil. Allí se pudo observar que dos niños con diarrea aguda, que eliminaron larvas en muestras de deposiciones, fueron casos índices para hacer un estudio que alcanzó a 55 menores y 23 funcionarios adultos de dicha institución. Se observó que 13 de los 55 niños y uno de los 23 adultos estaban infectados (Palma, 1992).
Recientemente, en la Región Metropolitana de Chile fueron descritos varios casos de infección por S. stercoralis en pacientes psiquiátricos internados en el Hospital El Peral. La forma como se diagnosticó la infección partió de un estudio de cuadros de eosinofilia sanguínea; en un grupo de 20 individuos se observó que cuatro eliminaron larvas de S. stercoralis en sus deposiciones. En este grupo de pacientes además se pesquisaron anticuerpos específicos anti S. stercoralis mediante ELISA IgG e inmunofluorescencia indirecta anti IgG. Dichas reacciones fueron efectuadas en el Laboratorio de Parasitología de la Universidad Federal de Uberlandia (Brasil), determinándose por primera vez en pacientes chilenos anticuerpos para esta infección parasitaria (Jercic y col., 2001).
Hasta el presente, no ha habido en Chile registro de infecciones por S. stercoralis en las regiones que se encuentran al sur de la Región Metropolitana. ]]>
Entre los posibles hospederos animales de S. stercoralis se encuentran los perros. Cepas humanas de Strongyloides pueden infectar perros y observaciones epidemiológicas sugieren que cepas procedentes de dichos animales podrían infectar al hombre (Ramachandran y col., 1997). En un estudio coproparasitológico efectuado en la ciudad de Santiago se describió la presencia de larvas de S. stercoralis en una muestra fecal de perro (Alcaíno y Tagle, 1970).El diagnóstico de laboratorio de las infecciones del hombre por S. stercoralis es complejo. El elemento parasitario microscópico que habitualmente se observa en muestras de deposiciones de individuos infectandos es la larva rabditoide. En conjunto con el tamaño del gusano las principales características morfológicas son: una cavidad bucal muy corta y un primordio genital fácilmente distinguible en el tercio posterior de la larva. Hay que tener especial cuidado en no confundir estas larvas con las de otros nematodes como las de Ancylostoma duodenale, Necator americanus (ambas especies no existen en Chile), las de Trichostrongylus sp. y las del nematode de vida libre Rabdithis sp. (Beaver y Jung, 1985). Ademas, la eliminación de las larvas por parte del individuo infectado es en bajo número y temporalmente variable (Dreyer y col., 1996). Por esto, se han descrito métodos de laboratorio directos especialmente sensibles para detectar esta infección. En Brasil es frecuente el uso de los métodos de Hoffmann, Baermann modificado o Rugai que emplean deposiciones humanas frescas y utilizando la propiedad de termotropismo e hidrotropismo positivo de las larvas (Machado y Costa-Cruz, 1998; Campos y Ferreira, 1999). En Chile, sin embargo, el diagnóstico coproparasitológico de rutina se ha estado efectuando a partir de muestras de deposiciones preservadas en formol, lo que impide el uso de las técnicas antes mencionadas. Los métodos de concentración por centrifugación y éter como el Telemann modificado u otros similares son de bajo rendimiento en el diagnóstico de esta parasitosis (Conway y col., 1995; Sato y col., 1995).
Larvas de nemotodes intestinales también pueden ser detectadas usando el método de cultivo en papel filtro de Harada-Mori (Beaver y Jung, 1985). Mas recientemente se ha propuesto un método de cultivo artificial de larvas en placas de Petri con medio de agar simple. esta técnica ha sido considerada en diversos trabajos comparativos como la de mejor rendimiento en la pesquisa de estas larvas (Koga y col., 1991).
La strongyloidiasis humana es una parasitosis que causa eosinofilia sanguínea elevada y provoca una respuesta inmune humoral. Por esto, se ha intentado efectuar el descarte de casos de infección mediante reacciones inmunodiagnósticas. ELISA IgG es la técnica mas utilizada en la detección de anticuerpos séricos específicos (Conway y col., 1993). Mediante western-blot se han podido determinar algunas fracciones proteicas larvales inmunodominantes sensibles y específicas para el inmunodiagnóstico (Conway y col., 1995). Los antígenos usados en ELISA han sido preparados a partir de extractos solubles de larvas filariformes de S. ratti u otras espécies de Strongyloides que infectan múridos (Campos y Ferreira, 1999).
Finalmente, la reacción de la polimerasa en cadena ha sido empleada para detectar diferencias genéticas entre las distintas especies de Strongyloides con fines taxonómicos (Remachandran y col., 1997). Este trabajo sugiere que la PCR podría ser usada en el diagnóstico molecular de esta parasitosis.
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