ARTÍCULO DE REVISIÓN
Telepsiquiatría: una revisión sistemática cualitativa
Feasibility of implementing tele-psychiatry in Chile
Ariel Castro1, Alberto Larraín2, Rosemarie Fritsch3, Graciela Rojas3
1Oficina de Apoyo a la Investigación Clínica, Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.
2Centro Comunitario de Salud Mental. Ilustre Municipalidad de Peñalolén, Chile. ]]>
3Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.
Background: The objective of this review was to search the literature on the use of telemedicine in mental health and evaluate if it can play a role in Chile. A systematic, qualitative review was carried out to compile systematic reviews, meta-analysis, and clinical controlled trials (CCT) that were in English or Spanish and that applied information technologies for the treatment of psychiatric diseases. Excluded from the review were articles without summaries or articles that included only the trial design, without results. The references of each selected article were critically evaluated. Of the 265 articles found, 224 were excluded for failing to comply with the inclusion criteria. Therefore, 41 articles were left for analysis, 30 reporting CCT and 11 systematic reviews. It is concluded that the use of information technologies to provide mental health care is widespread. It can be implemented in geographically remote places, without access to specialized mental health care and be a part of complex interventions that integrate several components.
Key words: Mental health; Psychiatry; Telemedicine.
En Chile, se ha impulsado la creación de programas de salud mental en el nivel primario de atención, el desarrollo de centros comunitarios de atención psiquiátrica y, con la Reforma de Salud, se ha garantizado el acceso a la atención a las personas afectadas por esquizofrenia, depresión y consumo perjudicial de alcohol y drogas1. Estas medidas han entregado al equipo de salud primario un rol protagónico en el manejo de los trastornos mentales comunes y a los equipos especializados el manejo de los trastornos mentales graves.
De esta forma se ha enfrentado la altas tasas de prevalencia de trastornos mentales y el acceso inequitativo a la atención de salud mental, problemas que fueron demostrados por estudios epidemiológicos llevados a cabo en la década de 1990-992,3.
Los programas de tratamiento para los trastornos mentales que han demostrado efectividad son complejos e integran múltiples componentes -educación, farmacoterapia, intervenciones psicosociales, monitorización de los tratamientos- e involucran a una amplia gama de profesionales de la salud incluyendo la asesoría de profesionales especializados.
En el país, existe una distribución desigual de los recursos médicos especializados con una concentración en la zona central lo que, junto a nuestra geografía, dificulta el acceso equitativo a estos recursos4-7. Sin embargo, el país cuenta con un desarrollo importante de las telecomunicaciones y tecnología de información (TIC) las cuales pudiesen jugar un papel en el desafío que significa la resolución de problemas mentales y la provisión de servicios especializados8-10.
]]> El propósito esta revisión es identificar y analizar literatura sobre el uso de la telepsiquiatría (TSQ) y evaluar si ésta puede jugar un papel en nuestro país.Método
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica mediante tres modalidades: uso de bases de datos (Pubmed, Scielo, LILACS, OVID, ProQuest, Science Direct, EBSCO, Springer Link, Oxford Journals, The Cochrane Library), revistas científicas relevantes para el tema (Int J Methods Psychiatr Res, Psychiatr Serv, Telemedicine Journal, Telemedicine and e-Health) y listados de referencias de los artículos seleccionados.
Las palabras claves y las combinaciones fueron: [Telehealth OR Telemedicine OR Telepsychiatry] combinadas con [Mood Disorders OR Depression OR Depressive Disorder OR Schizophrenia OR Psychotic Disorders OR Substance Abuse OR Substance-Related Disorders OR Cocaine-Related Disorders OR Alcoholism OR Alcohol-Related Disorders OR Eating Disorders OR Bulimia Nervosa OR Bulimia OR Anxiety OR Anxiety Disorders OR Stress Disorders OR Post-Traumatic Stress OR Phobic Disorders OR Panic Disorder].
Se buscaron artículos que informasen sobre revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos clínicos controlados (ECC) que estuvieran en el idioma inglés o castellano y que aplicaran TIC-videoconferencia, teléfono, plataformas informáticas e Internet -en salud mental para todas las patologías psiquiátricas y niveles de atención.
Se excluyeron aquellos artículos que no tuviesen un resumen o que publicasen el diseño de un estudio sin sus resultados.
Para cada uno de los artículos seleccionados se realizó una evaluación crítica de la literatura11.
Resultados
Se encontraron 265 artículos, se excluyeron 224 por no cumplir con los criterios de inclusión de la revisión, quedando 41 artículos: 30 sobre ECC y 11 revisiones sistemáticas (Figura.1).
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| Figura 1. Diagrama de selección y caracterización de los estudios. |
Características de los estudios
De los 30 ECC, 27 fueron aleatorizados —de éstos sólo 18 describieron la forma de aleatorización—, 26 realizaron una comparación de las características basales de los sujetos —en 19 los pacientes no tenían diferencias al inicio de la intervención— y 19 utilizaron análisis de intención de tratamiento. La pérdida de los pacientes durante el seguimiento varió entre 1,27% y 57%. El total de sujetos que participaron en los ECC seleccionados varió entre 12 y 600.
De las 11 revisiones sistemáticas incluidas en esta revisión, 10 describían objetivo y metodología, 7 comunicaban los criterios de selección de los estudios y 5 seleccionaron solamente ECC.
La TIC utilizadas en las intervenciones fueron teléfono y videoconferencia y se compararon con atención usual o con listas de espera.
Estudios según patología
Depresión
Los 13 artículos encontrados corresponden a 11 ECC que medían la efectividad de tratamientos para la depresión involucraron en mayor o menor medida la intervención de especialistas.
En dos de los estudios se implementaron programas colaborativos entre especialistas de salud mental y equipos o médicos no especialistas que usaban tecnologías para su comunicación12,13. El programa colaborativo de Fortney y col realizado en atención primaria, fue más efectivo que el tratamiento usual respecto a variables de salud mental y calidad de vida; adicionalmente tuvo mejor evaluación usuaria12. El programa colaborativo de Liu y col lograba mayor cantidad de días libres de depresión de las personas tratadas pero con un costo mayor13.
Otra modalidad de intervención utiliza las TIC como medio de intervención de los especialistas sobre los pacientes. Ruskin y cols llevaron a cabo un ECC que comparó un tratamiento para la depresión realizado por psiquiatras en forma presencial versus en forma remota, encontrando que ambos grupos mejoraban su sintomatología depresiva, no encontrando diferencias significativas entre ambos resultados de tratamientos ni tampoco respecto al uso de servicios, satisfacción usuaria ni costos14.
]]> Un ECC con tres brazos comparó un tratamiento computarizado de orientación cognitivo conductual administrado en línea llamado "Coloree su vida", el manejo usual de la depresión llevado a cabo por un médico general y ambos juntos no encontrándose diferencias significativas a los seis meses entre estas tres posibilidades en relación a sintomatología depresiva y calidad de vida15;sin embargo, los análisis costo efectividad favorecían al tratamiento cognitivo conductual solo16.Cinco ECC prueban el uso del teléfono en el tratamiento de la depresión. Simon y cols comparan tres intervenciones: tratamiento usual en la atención primaria, éste más manejo telefónico de los casos con informe al médico tratante y ambos más psicoterapia cognitiva conductual administrada telefónicamente y concluyó que para pacientes que inician tratamiento farmacológico, esta última alternativa era la más efectiva y satisfactoria, seguida de la anterior y que el tratamiento usual era lo menos efectivo clínicamente17. El análisis económico indicó que el aumento de los costos del manejo telefónico más la psicoterapia era modesto a los 24 meses18. El mismo autor llevó a cabo un ECC que midió la efectividad de farmacoterapia iniciada por psiquiatras con y sin monitoreo telefónico y concluyó que el monitoreo telefónico no mejoraba los resultados clínicos19. En Chile, Fritsch y cols llevaron a cabo un ECC que probó la efectividad a los tres y seis meses del monitoreo telefónico(TM) del tratamiento farmacoterapeutico en mujeres consultantes en consultorios primarios logrando el TM mayor adherencia a la farmacoterapia en comparación con el grupo que no fue monitoreado telefónicamente20. Un ECC llevado a cabo por Dietrich y cols comparó un programa estructurado de tratamiento de la depresión basado en criterios de mejoramiento de la calidad con monitoreo telefónico de casos versus tratamiento usual y encontró que el programa era efectivo y lograba mejores respuesta al tratamiento y mayor remisión de los síntomas a los seis meses21.
Tres ECC miden la efectividad de tratamientos para un cuadro depresivo comorbido con otras patologías. Rollman y cols midieron la efectividad de una intervención telefónica llevada a cabo por enfermeras supervisadas por un psiquiatra en colaboración con médicos de atención primaria de 8 meses de duración dirigido a pacientes con depresión post bypass coronario encontrando que a los 8 meses, la intervención telefónica era más efectiva en relación a la calidad de vida relacionada con la salud mental, a la sintomatologia depresiva y a la funcionalidad física en comparación con el manejo usual de estos casos22. Kay-Lambkin y cols llevaron a cabo un ECC de tres ramas en pacientes mayores de 16 años depresivos con consumo problemático de alcohol o marihuana quienes fueron aleatorizados luego de recibir una intervención breve (BI) a un grupo control , a un tratamiento de nueve sesiones de orientación cognitiva conductual persona a persona o computarizada con apoyo breve pero semanal persona a persona encontrando que el grupo control tiene resultados desfavorables en comparación con las dos intervenciones y que, a los 12 meses de seguimiento, ambas intervenciones fueron equivalentes en disminuir la sintomatología depresiva y el uso de substancias ahorrando la intervención computarizada tiempo del terapeuta23. Mohr y cols compararon dos tratamientos psicoterapéuticos administrados telefónicamente a pacientes que sufren de esclerosis múltiple y depresión encontrando que ambos logran reducir la sintomatología depresiva y que la psicoterapia de orientación cognitiva conductual logra resultados específicos mejores que la psicoterapia focal24.
García-Lizama y col llevaron a cabo una revisión sistemática entre los años 1997-2008 de ECC sobre uso de TSP en el tratamiento de la depresión concluyendo que aún no hay suficientes evidencias sobre su efectividad pero plantean que el tratamiento a través de videoconferencia pudiese obtener los mismos resultados que persona a persona y que plataformas de autoayuda podrían ayudar a pacientes en listas de espera para tratamientos o a pacientes en control25.
Una revisión sistemática informó buena aceptabilidad por parte de los beneficiarios de formas computarizadas de terapia cognitiva conductual para el tratamiento de la depresión informando que tendría buena acogida26. Otra revisión sistemática buscó el impacto de grupos de autoayuda por Internet en la sintomatología depresiva y encontró que los grupos de cáncer de mama reportaban una mayor disminución de la sintomatología depresiva que otro tipo de grupos27. Ambas revisiones señalan que faltan ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados que entreguen mayor evidencia científica.
Trastornos de ansiedad
Ruwaard y cols llevaron a cabo un ECC que midió la efectividad de un tratamiento por Internet de orientación cognitiva conductual de siete módulos de 11 semanas de duración con supervisión de especialistas entrenados en pacientes con sintomatología crónica de trastorno de pánico y encontró que éstos mejoraron la psicopatología y la sintomatología de pánico en forma moderada o alta al término del tratamiento, con alta aceptación de éste y que, a los tres años, los resultados eran aun mejores28.
Calbring y cols midieron la efectividad de una intervención de autoayuda de diez módulos que se practicaba en una plataforma electrónica interactiva con soporte telefónico para pacientes con trastorno de pánico con o sin agarofobia, encontrando que 77% de los pacientes así tratados se recuperaban y que todos mejoraban las cogniciones, interpretaciones corporales, conductas evitativas, calidad de vida y niveles de ansiedad y depresión29. Ambos ECC tenían como grupo control una lista de espera.
Rollman y cols llevaron a cabo un ECC para medir la efectividad de un programa colaborativo que incluía manejo telefónico de casos con trastorno de pánico o de ansiedad generalizado de clínicas de atención primaria,resultando la intervención-manejo telefónico de casos por profesionales que psicoeducan, monitorean tratamiento e informan regularmente al equipo tratante-, más efectiva que el tratamiento usual en relación a reducción de sintomatología ansiosa, depresiva, calidad de vida y funcionalidad laboral a los doce meses de seguimiento30.
Un Programa Autoaplicado de Telepsicología para el tratamiento de fobias simples de animales pequeños usando escenarios virtuales de exposición mostró mejoría sintomática a los tres meses de seguimiento31.
]]> Estrés post traumático (PTSD)Morland y cols midieron la efectividad de una terapia grupal para veteranos combatientes con PTSD por vídeo conferencia versus persona a persona y demostró resultados equivalentes en cuanto a manejo de la rabia a los seis meses de seguimiento32.
Un ECC comparó la efectividad de una terapia de orientación cognitiva conductual de 16 a 25 semanas de duración para el PTSD entregada por videoconferencia versus persona a persona y no encontró diferencias significativas entre las dos modalidades respecto a frecuencia y severidad de los síntomas33.
Frueh y cols compararon la eficacia de una terapia cognitiva conductual de 14 semanas de duración para veteranos de guerra con PTSD por teleconferencia o persona a persona y tampoco encontraron diferencias significativas a los tres meses en cuanto a sintomatología clínica y satisfacción usuaria, pero el grupo persona a persona tuvo mejor adherencia al tratamiento34.
Knaevelsrud y cols midieron la efectividad de 10 sesiones de terapia cognitivo conductual entregada por psicólogos entrenados a través de internet y llevada a cabo en cinco semanas en pacientes con PTSD encontrando que ésta lograba mejoría sintomática específica y comórbida en comparación con el grupo control —pacientes de una lista de espera— a los tres meses de seguimiento logrando buena alianza terapéutica y poco abandono de tratamiento. El seguimiento a los 18 meses de estos pacientes reveló que la mejoría sintomática se mantenía35.
Litz y cols llevaron a cabo un ECC piloto que comparó dos tratamientos psicoterapéuticos entregados por Internet a pacientes con PTSD secundario a los ataques del 11 de septiembre al Pentágono o combatientes de la guerra de Iraq; un tratamiento consistía en autoayuda de orientación cognitivo conductual con apoyo de un terapeuta y el otro era una consejería de apoyo, encontrando que la primera era más efectiva en la reducción de los síntomas del PTSD y de síntomas depresivos y ansioso a los 6 meses de seguimiento36.
Trastornos de la conducta alimentaria
Ljotsson y cols midieron la efectividad de una intervención para pacientes adultos con bulimia nerviosa y atracones consistente en la entrega de un libro con material psicoeducativo y un programa de autoayuda de seis etapas con apoyo por internet para su ejecución, encontrando mejoría clínica significativa al término del tratamiento —doce semanas— la que se mantuvo a los seis meses37. Fernández-Aranda y col midieron la efectividad de un tratamiento para bulimia nerviosa administrado por Internet que resultó ser apropiado para personas con sintomatología leve38. En ambos ECC el grupo control estaba constituido por pacientes de listas de espera. Mitchell y cols midieron la efectividad y aceptabilidad de un tratamiento psicoterapéutico manualizado de orientación cognitivo conductual de 20 sesiones para bulimia nerviosa administrado vía videoconferencia, encontrando que éste era aceptado por los pacientes y equivalente al mismo tratamiento administrado persona a persona39.
Consumo de substancias
Un ECC de tres ramas fue llevado a cabo por Mc Kay y cols en pacientes con dependencia a alcohol y/o cocaína quienes fueron aleatorizados luego de cumplir cuatro semanas de tratamiento ambulatorio intensivo encontrando que, a los dos años de seguimiento, los pacientes lograban tasas más altas de abstinencia si recibían, además de consejería y terapia grupal persona a persona, monitoreo telefónico semanal en comparación con terapias persona a persona —grupo de prevención de recaídas dos veces a la semana o terapia grupal dos veces a la semana— ; sin embargo, los pacientes de alto riesgo se beneficiaron más de la terapia grupal dos veces a la semana40.
]]> Otro ECC evaluó una intervención —consejería telefónica breve— en pacientes con uso problemático de alcohol encontrando que ésta lograba disminuir el consumo riesgoso de alcohol a los seis meses de seguimiento en comparación con el grupo control41.Kavanagh y cols llevaron a cabo un ECC con un diseño cross over —intervención inmediata versus tardía— para medir la efectividad de una intervención dirigida a adultos con Trastorno por uso de alcohol en atención primaria: los médicos generales recibían por correo información mensual sobre el estado de sus pacientes y éstos recibían por correo ocho cartas con material psi-coeducativo de orientación cognitivo conductual sobre los riesgos del consumo problemático de alcohol así como autoevaluaciones encontrando que a los tres meses de seguimiento, la intervención temprana era más efectiva en disminuir la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, así como la sintomatología ansiosa y depresiva, pero a los 12 meses el consumo promedio de alcohol se mantenía alto42.
Esquizofrenia
En pacientes esquizofrénicos, un ECC comparó la efectividad de un programa de monitorización de adherencia a terapia antipsicótica a través de una plataforma informática versus el conteo de pastillas y autoreporte de adherencia y demostró que la primera es factible de implementar y tiene resultados equivalentes a la segunda en cuanto a adherencia al tratamiento43.
Otros
Se encontró una revisión sistemática sobre la efectividad de intervenciones telefónicas para enfermedades mentales que identificó 14 estudios que evaluaban intervenciones telefónicas para depresión, ansiedad, trastornos alimentarios, uso de sustancias y esquizofrenia y concluye que éstas pueden ser efectivas usando sesiones terapéuticas estructuradas y desarrollo de tareas44.
Se encontró también una revisión sistemática sobre telepsiquiatría infanto juvenil que concluye que la videoconferencia parece mejorar la accesibilidad a servicios de psiquiatría infanto juvenil y para fines educacionales45.
Ambas revisiones señalan la necesidad de mayor evidencia.
Una revisión sistemática sobre los costos de programas de TSQ señala que un factor importante a considerar es que ésta debe ser calculada sobre la demanda estimada para que sea financieramente viable en comparación con la atención usual por especialistas en salud mental46.
Discusión
]]> Esta búsqueda encontró numerosos artículos sobre telepsiquiatría con calidad metodológica diversa. Hay alguna evidencia que intervenciones en salud mental llevadas a cabo a distancia pueden tener resultados similares a las realizadas persona a persona; sin embargo, los estudios encontrados tienen limitaciones metodológicas como la falta de un grupo de comparación, el número reducidos de sujetos incluidos en los estudios, la alta variabilidad en la definición y determinación de las variables para evaluar los resultados.Conclusiones
El uso de TIC para entregar atención en salud mental a poblaciones es amplio y factible de implementar en lugares apartados geográficamente que no tienen acceso a la atención especializada en salud mental y como parte de intervenciones complejas que integran varios componentes.
La TSQ ha demostrado tener resultados equivalentes a la atención persona a persona, en diferentes niveles y ámbitos de atención en salud mental, con una buena aceptabilidad por parte de los usuarios, pero a un costo elevado. La incorporación de la tecnología en intervenciones complejas parece promisoria y es una posibilidad a evaluar en nuestro país que ha fomentado la implementación de programas de tratamiento que requieren trabajo colaborativo entre equipos de salud general y especialistas. En este sentido, parecen relevantes los resultados que pueda generar el proyecto de TSQ en curso en nuestro país que mide la efectividad de una colaboración entre psiquiatras y médicos generales para el tratamiento de la depresión, con el apoyo de una plataforma informática.
Sin embargo, se hace necesario evaluar los efectos de la TSQ sobre la transferencia y contratransferencia.
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Recibido el 1 de diciembre de 2010, aceptado el 17 de octubre de 2011.
Correspondencia: Graciela Rojas Castillo Clínica Psiquiátrica, Hospital Clínico, Universidad de Chile. Av. La Paz 1003, Recoleta Teléfono: 9788601 E-mail: grojas@redclinicauchile.cl
Conflictos de Interés:
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