ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Micosis pulmonares en pacientes de la Quinta Región. Período 2007-2010
Frequency of pulmonary mycoses determined by analyzing lung secretion samples
Rodrigo Cruz CH.1,3, Peggy Vieille O.1,2,a, Daniela Fuentes H.1,4, Elliete Ponce E.b, Eduardo Piontelli L.1
1Micología y Microbiología Universidad de Valparaíso, Chile.
2Anatomía Patológica Universidad de Valparaíso, Chile. ]]>
3Infectología Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile.
4Infectología y Pediatría Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile.
aTecnólogo Médico.
bAlumna Medicina. Universidad de Valparaíso, Chile.
Background: The frequency of pulmonary mycoses has increased in the past few years specially in immunocompromised patients. Aim: To determine the frequency of invasive fungal diseases by analyzing lung secretion samples. Material and Methods: Samples of bronchoalveolar lavage (BAL) tracheal aspiration (TA) and induced sputum (IS) were obtained from patients of five hospitals in the Valparaíso Region for the diagnosis of invasive or non-invasive fungal disease, and pneumocystis (PCP), in the period 2007-2010. Clinical data of patients was obtained reviewing medical records or interviewing attending physicians. The diagnosis considered the clinical condition of the patient (immunocompromised or prior lung damage), computed tomography imaging, direct microscopy and cultures. European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group (EORTC/MSG) criteria was used for the diagnosis of invasive fungal diseases. Results: Ninety respiratory samples were received and 39 fungal infections were diagnosed. Eleven were probably invasive, seven were non-invasive and 21 were PCP. All patients with probable invasive disease had neutropenia. Most patients with non-invasive infections had bronchiectasis. Aspergillus fumigatus was the main causing agent in both invasive and non-invasive fungal diseases. Patients with PCP were mostly adults with AIDS and children with leukemia. The total mortality rate of patients with invasive fungal disease was of 73%. No deaths were recorded among patients with non-invasive disease. Among patients with PCP, three of 11 HIV and six of 10 non HIV subjects died. Conclusions: Aspergillus fumigatus predominates both in invasive and non-invasive pulmonary mycoses. The former has a high mortality. PCP occurred mainly in adult patients with HIV-AIDS.
Key words: Aspergillus fumigates; Lung diseases, fungal; Pneumonia, neumo-cystics.
Las micosis pulmonares pueden ser tanto invasoras como no invasoras, en pacientes inmunocomprometidos o con factores de riesgos específicos1,2. Las especies involucradas en este tipo de infecciones comprenden un amplio grupo pertenecientes entre otros a los géneros Aspergillus, Fusarium, Scedosporium y taxas pertenecientes a los Mucormycotina, sin embargo, Aspergillus fumigatus corresponde a la especie de mayor frecuencia en los aislamientos3,4.
]]> En los últimos años hemos asistido a un incremento de las aspergilosis invasoras, debido al aumento de los trasplantes, tratamientos inmunodepresores, citotóxicos y pacientes con SIDA5,6, además de una mayor sospecha y mejores herramientas diagnósticas7,8.Las formas de presentación clínica no invasoras están constituidas por la colonización traqueobronquial, la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) y el aspergiloma o bola fúngica.
La colonización traqueal, de bronquios dilatados o de cavidades en pacientes con daño pulmonar crónico, sin invasión del parénquima pulmonar, suele ser subdiagnosticada9-11.
Pneumocystis jirovecii, agente causal de pneumocistosis pulmonar (PCP), es un importante patógeno pulmonar oportunista en pacientes VIH en etapa SIDA, principalmente en aquellos con recuento de CD4 < 200 células/mm3 12-14, sin embargo, ha aumentado su diagnóstico en pacientes no VIH, como aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores por tumores malignos, trasplantes de progenitores hematopoyéticos, de órganos sólidos y enfermedades autoinmunes14,15. Debido a que P. jirovecii no crece in vitro, el diagnóstico de PCP se basa en tinciones histológicas, métodos inmunofluorescentes, biología molecular (PCR) o citometría de flujo en muestras de lavado broncoalveolar (LBA), aspirado traqueal (AT), esputo inducido (EI) o biopsia pulmonar15-17.
El objetivo de este trabajo fue conocer las especies involucradas en la enfermedad fúngica pulmonar invasora y no invasora, diagnosticadas con cultivo en pacientes adultos y niños, con y sin inmunocompromiso, de la región de Valparaíso, además de datos clínicos y factores de riesgos conocidos para estas infecciones. También se describen los casos de PCP diagnosticados durante este período.
Materiales y Métodos
El presente trabajo es de tipo descriptivo prospectivo. Durante el período 2007-2010 se recibieron muestras obtenidas por LBA, AT y EI para diagnóstico de enfermedad fúngica pulmonar invasora y no invasora y de PCP, en pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina o en unidades de pacientes críticos (UPC) de 5 hospitales de la región de Valparaíso (H. Carlos Van Buren y H. Eduardo Pereira de Valparaíso, H. San Camilo de San Felipe, H. Naval y Gustavo Fricke de Viña del Mar). Todos contaron con autorización vía consentimiento informado para toma de muestra en cada hospital. Los datos fueron obtenidos de las fichas clínicas de los pacientes e información aportada por los médicos tratantes. El diagnóstico de enfermedad invasora probable se realizó según criterios EORTC/MSG18, el de enfermedad no invasora cuando el paciente no cumplía con criterios de huésped (inmunodepresión), tomografía axial computada (TAC) pulmonar sin imágenes de invasión y cultivos respiratorios repetidamente (al menos 2) positivos para Aspergillus sp. En el caso de PCP, el diagnóstico se realizó en pacientes con inmunodepresión asociada, TAC pulmonar con imágenes sugerentes (vidrio esmerilado difuso bilateral) y tinción Gomori-Grocott con cluster de Pneumocystis jirovecii.
En los casos identificados se completó una ficha que incluyó antecedentes demográficos, enfermedad de base y resultados micológicos. La identificación de cada especie se realizó en la Cátedra de Micología de la Universidad de Valparaíso, para lo cual se utilizó la morfología en medios de cultivos especiales (agar PDA, Czapek, CYA y MEA), pruebas fisiológicas y tinción de Gomori-Grocott para el caso de PCP. En el análisis estadístico se usó el programa Microsoft Excel 2003, los resultados de las variables nominales se expresaron en porcentajes y de las numéricas en promedio.
Resultados
Durante el período estudiado se recibieron 90 muestras respiratorias, 30 por sospecha de enfermedad fúngica invasora, 10 por sospecha de enfermedad no invasora y 50 muestras para diagnóstico de PCP.
]]> En total se identificaron 39 infecciones fúngicas, 11 episodios de enfermedad pulmonar invasora probable (según criterios EORTC/MSG), 7 de enfermedad no invasora y 21 casos de PCP. Cuatro de estos casos ya fueron presentados en un trabajo previo de enfermedad invasora8.De los pacientes con enfermedad pulmonar invasora probable, todos tenían neutropenia secundaria a enfermedad de base como factor de riesgo conocido, en cambio en infección no invasora fue el daño pulmonar previo por bronquiectasias el principal factor de riesgo conocido (Tabla 1). Los casos de PCP se presentaron principalmente en adultos con VIH (todos con recuento de CD4 menor de 200 cels/mm3) y en niños con leucemia (Tabla 2).
El promedio de edad de los pacientes con enfermedad fúngica invasora y no invasora fue de 36,34 años (2 años-67 años). En los casos de PCP fue de 28 años (2 meses-45 años). En los tres tipos de infecciones hubo predominio de los hombres. (Tabla.1 y 2).
| Tabla 1. Características generales de los pacientes con enfermedad pulmonar invasora y no invasora (excluido casos de pneumocistosis) |
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| Tabla 2. Características generales de los pacientes con neumonía por Pneumocystis jirovecii |
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De los casos con enfermedad fúngica invasora probables, 7 fueron tratados con anfotericina B deoxicolato, 2 con voriconazol, un caso recibió secuencialmente anfotericina y voriconazol, y otro anfotericina, voriconazol e itraconazol. Los casos de enfermedad no invasora fueron tratados con itraconazol vo y los de PCP con cotrimoxazol ev asociado a corticoides ev.
La mortalidad global en enfermedad pulmonar invasora fue de 72,72%, en cambio en enfermedad no invasora no hubo fallecidos. En pneumocistosis, la mortalidad en pacientes VIH fue de 3/11 (27,27%), en cambio en pacientes no VIH fue de 6/10 (60%).
De los 39 episodios identificados de enfermedad fúngica pulmonar, 17 (43,58 %) correspondieron a hongos filamentosos, 1 (2,56%) a levaduras y 21(53,84%) a Pneumocystis jirovecii (Figura.1). En los casos de enfermedad invasora, 7 muestras para el diagnóstico se obtuvieron por LBA y 4 AT, mientras que para las no invasoras 5 se obtuvieron por EI y 2 LBA. En el caso de pneumocistosis, 15 muestras fueron por LBA, 3 por AT y 3 por EI.
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| Figura 1. Tinción de Gomori-Grocott de LBA. Se visualiza cluster de quistes de Pneumocystis jirovecii. 100X. |
De los casos de enfermedad fúngica pulmonar invasora por hongos filamentosos, 7/10 (70%) especies correspondieron A. fumigatus (Tabla.3 y Figura.2). Hubo 1 caso por Cryptococcus neofor-mans que se aisló a partir de AT en una niña VIH (+) de 4 años de edad. En enfermedad no invasora, 4/7 (57,14%) de las especies correspondieron a A. fumigatus (Tabla.3).
| Tabla 3. Especies aisladas en enfermedad pulmonar invasora y no invasora |
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| Figura 2. Tinción de azul de algodón de cultivo de Aspergillus fumigatus en un paciente con aspergilosis invasora. 100X. |
Discusión
Los casos de enfermedad fúngica pulmonar invasora, no invasora y de PCP diagnosticados de nuestra serie, se caracterizaron por su heterogeneidad, tanto por los grupos etáreos, como por las múltiples patologías de base y factores de riesgo presentados.
Se incorporaron al estudio los casos de PCP, ya que estudios multicéntricos como el TRANSNET19 y otros trabajos y revisiones utilizan este criterio en sus analisis. Esto se debe a que tanto los pacientes trasplantados, neutropénicos o con otros factores de riesgos pueden cursar con PCP al igual que los pacientes con VIH-SIDA20-22.
]]> Los resultados de nuestro estudio coinciden con la experiencia nacional e internacional en enfermedad fúngica invasora, tanto en adultos como en niños, siendo los pacientes con leucemia mieloide aguda los que presentan el mayor número de episodios de estas infecciones, sin embargo, la descripción de series de pacientes con otros factores de riesgo, se encuentra bien documentada8,19-24. Se debe destacar que en Chile, varios de los trabajos de micosis invasoras por hongos filamentosos (entre ellas las pulmonares), son reportes de casos25,29, por lo que series con mayor número de pacientes son un aporte a la epidemiología nacional y latinoamericana.En el diagnóstico de aspergilosis pulmonar, morfológicamente las diferentes especies patógenas de Aspergillus producen hifas tabicadas hialinas de 2 a 5 μπι de diámetro que van ramificándose en ángulo dicotómico agudo, las cuales se pueden visualizar en la microscopía directa con KOH 20% de las distintas muestras respiratorias con una sensibilidad aproximada de 50% en pacientes inmunodeprimidos30 (Figura.3). La presencia de otras estructuras fúngicas como conidióforos, vesículas, fialides o conidios, se observan muy raramente en las muestras y pueden ser vistas tan sólo en algunas lesiones cavitadas que comunican directamente con el árbol traquebronquial, por ejemplo, secuelas de TBC31,32. En nuestro trabajo el 81,1%(9/11) de las micosis invasoras (excluidas pneumocistosis) presentaron elementos fúngicos en la microscopia directa, lo que es alto, probablemente por la sospecha tardía de la infección. En el caso de las infecciones no invasoras, el 57,14%(4/7) de las visualizaciones directas resultaron positivas.
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| Figura 3. Microscopia directa con KOH 20%. Se observan hifas septadas hialinas en ángulo agudo. 100X. |
El cultivo en agar Sabouraud y en medios especiales de las muestras respiratorias permite identificar la especie (exceptuando Pneumocystis) en la mayoría de los casos, con una sensibilidad entre 11 y 80%, dependiendo de la enfermedad de base y momento del diagnóstico de la infección30. En nuestra serie predominó A. fumigatus, al igual que la mayoría de los trabajos publicados2,7,8,18.
Para el caso de PCP, la presencia de los quistes de Pneumocystis jirovecii característicamente agrupados (clusters) es diagnóstica15,33 35. En publicaciones relacionadas a la detección de Pneumocystis jirovecii, la tinción de Gomori-Grocott ha demostrado una sensibilidad mayor al 70% y especificidad cercana a 100%15. Otras tinciones histológicas, como azul de toluidina y Giemsa (ambas colorean por una reacción metacromática), muestran una menor sensibilidad y especificidad comparándola a la impregnación argéntica15, 33.
En los casos de enfermedad fúngica invasora de nuestra serie, los cultivos a partir de LBA predominaron, por lo que los diagnósticos se debieron de catalogar de probables, según los criterios de EORTC/MSG18. No se utilizaron marcadores serológicos como galactomanano en el diagnóstico de estas infecciones, examen que en la actualidad es una herramienta útil y precoz para aspergilosis, con una sensibilidad de 93%, especificidad 95%, valor predictivo positivo de 93% y negativo de 95%, permitiendo realizar un tratamiento anticipado y con esto disminuir la mortalidad de estos pacientes36-38. La mortalidad global a 30 días en enfermedad invasora fue más elevada de lo que reportan los últimos trabajos, lo que puede deberse al retraso en el diagnóstico, comorbilidad que presentaron los pacientes y a que el principal tratamiento utilizado fue anfotericina B deoxicolato, la cual ha demostrado tener menor efectividad y mayores efectos adversos que medicamentos como el voriconazol39,40. Lass-Flörl41 describe en Europa una mortalidad de aspergilosis invasora de 38% en paciente con leucemia aguda. En Chile, Rabagliati et al23 reportaron 33% de mortalidad en los casos de aspergilosis en pacientes oncohematológicos y receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos.
En pneumocistosis los pacientes adultos con VIH-SIDA fueron los que predominaron, sin embargo, hubo casos en otros grupos de pacientes donde la mortalidad fue mayor, datos que coinciden con lo publicado en otros trabajos donde la mortalidad supera el 60% en pacientes no VIH42-44.
Sin duda, nuestra serie refleja una realidad parcial de lo que sucede con las micosis pulmonares en nuestra región, debido a que se incluyeron sólo los casos diagnosticados con cultivos y tinciones, sin embargo, es llamativo que de 90 muestras, 39 (43,33%) fueron positivas, lo que refleja probablemente una sospecha y un diagnóstico tardío. Esto podría estar contribuyendo a la alta mortalidad en enfermedad invasora y en PCP.
Agradecimientos: Agradecemos a los doctores Manuel Barros, Mirtha Reyes y Gonzalo Wilson del Hospital Carlos van Buren, Álvaro Carrizo, Jaime Leyton y Hugo Valenzuela del Hospital Dr. Eduardo Pereira R., Manuel de la Prida y Marcela González del Hospital Gustavo Fricke y Elizabeth Barthel e Isabel Briceño del Hospital Naval Almirante Nef, por el envío de muestras y por sus generosos aportes.
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Trabajo financiado con fondos propios del Laboratorio de Micología de la Universidad de Valparaíso.
Recibido el 4 de julio de 2011, aceptado el 26 de diciembre de 2011.
Correspondencia a:
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Dr. Rodrigo Cruz Choappa. Hontaneda 2653 oficina 321. Cátedra de Micología. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Fono (32)2507370. E-mail: rcruzchoappa@gmail.com
Conflictos de Intereses:
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